Отечественный витреосинеретик VITRENAL и микроинвазивная хирургия в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки

Отечественный витреосинеретик VITRENAL и микроинвазивная хирургия в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки Ботабекова Т. К., Канафьянова Э. Г., Жургумбаева Г. К., Аль-Асталь М.С., Одинцов К. В., Попова Р.К.

Актуальность. Витреоретинальная хирургия, выполняемая на поздних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), характеризуется высоким риском операционных и послеоперационных осложнений. Одними из главных условий успешного исхода витреоретинальных вмешательств при ПДР являются минимальная травматичность операции и радикальное удаление патологически измененной задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), являющейся остовом для глиальной ткани.

В настоящее время известен ряд способов механической и биохимической индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Наряду с травматичностью, небезопасностью и токсичностью известных способов их применение не всегда гарантирует полное удаление ЗГМ. В связи с этим актуальной является разработка способов хирургического лечения ПДР, позволяющих радикально удалить стекловидное тело (СТ) во время витрэктомии, уменьшить травматичность хирургического лечения и снизить риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений.

В Казахском НИИ глазных болезней был разработан, апробирован и успешно применяется отечественный витреосинеретик Vitrenal, предназначенный для хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Препарат, являющийся водным раствором хитозана, обладает как свойствами витреосинеретика, так и антипролиферативными свойствами, что патогенетически обосновывает возможность его применения в хирургическом лечении ПДР, осложненной отслойкой сетчатки [1−5].

Значительно снижает частоту интраи послеоперационных осложнений, позволяет достичь хороших анатомических и функциональных результатов применение трехпортовой 25-G витрэктомии, щадящая техника которой делает ее предпочтительной при выборе способа витреоретинального вмешательства при ПДР.

Цель работы: изучить результаты витреоретинального вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, с применением отечественного витреосинеретика Vitrenal и 25-G витрэктомии.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 14 пациентов (14 глаз) с ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки. Хирургическое лечение (закрытая субтотальная витрэктомия) проводилось по методике трех 25-G «портов». Витрэктомия начиналась с удаления передних слоев СТ, затем в центральные отделы СТ вводили витреосинеретик Vitrenal 0,5% 0,3 мл. Операцию продолжали через 5−7 мин. после введения в СТ. Удаляемые ЗГС СТ диагностировали по наличию протяженной мембраноподобной структуры, тянущейся от диска зрительного нерва к основанию СТ. В местах фиксации эпиретинальных мембран, трактирующих сетчатку, использовали витреальные ножницы, пинцеты и ретинальный шпатель. После удаления эпиретинальных мембран и мобилизации сетчатки вводили тампонирующие жидкости (ПФОС) и проводили ЭЛК с последующей заменой на силиконовое масло (СМ). При кровотечении из новообразованных и ретинальных сосудов выполняли эндотермокоагуляцию.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную медикаментозную антибактериальную, противовоспалительную терапию. Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, циклоскопию, эхобиометрию и электрофизиологические исследования. Срок наблюдения составлял до 3 мес.

Результаты. Интраоперационно после интравитреального введения препарата Vitrenal происходило уплотнение СТ с окрашиванием его в белый цвет, что проявлялось в виде усиления «эффекта Тиндаля» и формирования отслойки заднего гиалоида. Это значительно облегчало проведение витрэктомии и уменьшало необходимость механических манипуляций эндовитреальными инструментами в непосредственной близости от сетчатки, что позволяло свести к минимуму риск возникновения интраоперационных осложнений. Использование техники 25-G витрэктомии способствовало стабилизации офтальмотонуса во время операции и исключению ущемления сетчатки в склеротомах с ее ятрогенным повреждением.

У 7 пациентов наблюдались кровоизлияния из новообразованных сосудов при механическом удалении грубых эпиретинальных мембран. Остановку кровотечений осуществляли путем повышения давления в ирригационной системе, эндотермокоагуляции новообразованных сосудов и тампонады витреальной полости ПФОС.

В результате хирургического лечения у всех пациентов были удалены эпиретинальные мембраны, устранены тракции сетчатки, и достигнуто полное анатомическое прилегание отслоенной сетчатки. В раннем послеоперационном периоде (на 18 сут. при выписки пациентов из стационара) острота зрения достоверно повысилась в среднем с 0,005±0,001 до 0,052±0,02 (р<0,05), т. е. в 10,5 раза. Суммарное поле зрения увеличилось с 61,75°±1,7 до 337°±2,9 (р<0,05), т. е. в среднем в 5,4 раза.

У всех пациентов отмечалось повышение показателей электроретинограммы (ЭРГ). Так, волна «а» ЭРГ повысилась с 5,85±0,9 до 12,31±0,6 мкв (р<0,05), т. е в среднем в 2,1 раза, волна «в» — с 23,81±1,4 до 40,56±2,3 мкв (р<0,05) — в среднем в 1,7 раза.

Через 3−6 мес. у 10 пациентов СМ было удалено из витреальной полости. Острота зрения после выведения СМ достоверно повысилась в среднем с 0,07±0,01 до 0,091±0,03 (р<0,05), т. е. в 1,3 раза. Суммарное поле зрения в опытной группе увеличилось в среднем с 353,3°±2,6 до 420,1°±3,1 (р<0,05), т. е. на 66,8°. Волна «а» ЭРГ после операции повысилась в среднем с 14,23±0,2 до 16,21±0,4 мкв (р<0,05), т. е. в среднем на 1,91 мкв. Волна «в» повысилась с 41,21±0,2 до 45,36±0,4 мкв (р<0,05), т. е. в среднем на 4,15 мкв.

Таким образом, проведенный анализ эффективности витреосинеретика Vitrenal в хирургическом лечении отслойки сетчатки при ПДР показал, что интраоперационное введение его в полость СТ в ходе проведения ЗСВ во всех случаях вызывает формирование ЗОСТ без использования приемов механического пилинга и снижает риск возникновения интраоперационных осложнений. Предварительные результаты хирургического лечения ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, с использованием препарата Vitrenal и щадящей техники 25-G витрэктомии свидетельствовали о достижении полного анатомического прилегания сетчатки, снижении количества интраоперационных осложнений, благоприятном течении послеоперационного периода и повышении зрительных функций.

витреоретинальный хирургия ролиферативный диабетический Литература.

• 1. The Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes mellitus // Diabetes Care. — 2000. — Vol. 23. — P. 902−904.
• 2. Сдобникова С. В. Роль удаления задней гиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.
• 3. Левина Л. В. Комбинированное хирургическое лечение отслоек сетчатки при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 27 с.
• 4. Захаров В. Д. Новая хирургическая техника для лечения тяжелых, ранее неоперабельных отслоек сетчатки. // Новое в офтальмологии. — 1996. — № 1. — С. 28−29.
• 5. Жургумбаева Г. К. Витреосинеретик Vitrenal в хирургии пролиферативной витреоретинопатии при отслойке сетчатки: автореф. дисс. …канд. мед. наук. Алматы, 2009. — 28 с.