Обсуждение. 
Особенности цефалгии при объемных процессах в головном мозге у детей (дифференциально-диагностические отличия)

ГБ у детей при неопластических процессах головного мозга является одним из наиболее ранних, постоянных и частых общемозговых симптомов. В ряде случаев локальная цефалгия может указывать на местоположение объемного процесса [4, 6−8, 11, 15].

По нашим и литературным данным [4, 6, 7, 13], пики нейроонкологической заболеваемости в детском возрасте приходятся на 5−7 и 14−16 лет. Характерными особенностями являются преобладание субтенториальных опухолей, рост по средней линии, вблизи ликворных путей, наличие бессимптомного периода, связанного с такими особенностями детского возраста, как пластичность костей черепа, эластичность мозговой ткани, возможность ее механического смещения и деформации без нарушения функций. О длительности этого периода можно судить по выраженности внутренней гидроцефалии ко времени появления первых симптомов заболевания, по размерам опухоли (КТ, МРТ), по степени костных изменений на краниограммах.

В Международной классификации головной боли 2003 г. цефалгия, обусловленная внутричерепной опухолью, разделена на два подтипа: 1) опухольопосредованная ГБ; 2) ГБ, связанная с внутричерепной гипертензией и окклюзионной гидроцефалией. В первом случае цефалгия локальная, соответствующая местоположению новообразования, а во втором — диффузная [10].

Среди наших больных диффузная ГБ встречалась редко (10,6%), преобладала ГБ в затылочной (36,2%) или лобной области (42,6%), что соответствовало локализации опухоли только в половине случаев. В 29,8% случаев при опухолях в задней черепной ямке имела место атипичная локализация (в лобной, височной области). Эти данные согласуются с классическими исследованиями И. С. Бабчина [7], отметившего у 23−26% детей с субтенториальными опухолями локальную ГБ вдали от места расположения новообразования. Хорошо известен симптом Бурденко — Крамера, типичный для опухолей задней черепной ямки [6, 7]. Развитие его, как и ГБ, связывают с растяжением, смещением или раздражением чувствительных к боли внутричерепных структур (сосудов, черепно-мозговых нервов, твердой мозговой оболочки) [17, 20].

D.W. Levis и F. Qureshi [14] указывают на патогномоничное значение затылочной локализации боли при неопластических процессах головного мозга у детей. Однако не следует однозначно расценивать данный симптом: ГБ затылочной локализации у детей может отмечаться при ГБ напряжения, мигрени, цервикогенной ГБ.

Вторым важным признаком ГБ при опухолевом процессе является прогрессирующее течение: вначале цефалгия может отмечаться эпизодически, даже без определенного суточного ритма, в дальнейшем становится постоянной, наиболее выраженной в ранние утренние часы. E.P. Pepin [15], P.A. Forsyth и J.B. Posner [12] полагали, что прямой связи между прогрессированием ГБ и размерами опухоли нет, в развитии ГБ имеют значение темп роста опухоли, продолжительность болезни, компенсаторные механизмы мозга, уровень нервно-психического развития. По данным Z. Pfund и соавт. [16], при опухолях одинакового размера, локализации и гистологии ГБ может быть различной. В таких различиях играют важную роль опиоидные и не опиоидные медиаторные системы антиноцицептивных структур [18].

Прогредиентное течение в ряде случаев имеет место и при первичных ГБ, но отрицательная динамика всегда ситуационно обусловлена, связана с личностными, эмоциональными, социальными проблемами. Неврологический статус, данные дополнительного обследования в этих случаях остаются без изменений. При увеличении частоты и продолжительности боли интенсивность первичной ГБ и выраженность сопровождающих симптомов не меняется или даже уменьшается (например, при трансформированной мигрени). Период формирования из эпизодической ГБ напряжения и мигрени хронической ежедневной ГБ может быть довольно длительным.

Таким образом, на наличие опухоли головного мозга у ребенка указывает в первую очередь не сама по себе затылочная локализация боли, а нарастание частоты и продолжительности приступов, поэтому эти жалобы заслуживают особого внимания. Сигнальное значение имеют сочетание прогрессирующей интенсивности боли с общемозговыми симптомами (особенно утренней рвотой, застойными явлениями на глазном дне), вынужденным положением головы, изменением психики и поведения ребенка, нарушением неврологического статуса (атаксией, глазодвигательными расстройствами и т. п.). Изменение характера ГБ, усиление боли при физической нагрузке, натуживании, кашле, появление новых дополнительных симптомов служат признаками вероятной опухоли головного мозга. Клинические проявления находятся в прямой корреляции с выраженностью окклюзии ликворных путей, масс-эффекта и дислокационного синдрома.

Клинические проявления абсцесса головного мозга зависят от ряда обстоятельств — от остроты развития, величины и локализации очага, стадии заболевания, особенностей основного гнойно-септического процесса, общего состояния организма, возрастных анатомо-физиологических особенностей [4, 5]. Среди механизмов, вызывающих ГБ, выделяют непосредственную компрессию и раздражение менингеальных и сосудистых структур, а также повышение внутричерепного давления [10]. Формирование абсцесса головного мозга обычно является осложнением инфекционных поражений носовых пазух, ушей, зубов, легких, ЧМТ, пороков сердца синего типа [9, 10]. К дифференциально-диагностическим клиническим особенностям ГБ при абсцессе головного мозга следует отнести прогредиентное течение, выраженную интенсивность боли, нарастание общемозговых, очаговых симптомов в опережающем темпе по сравнению с оболочечными и общеинфекционными, отчетливые признаки системного воспаления в крови и ликворе при наличии в анамнезе или подтвержденного локального гнойно-воспалительного процесса. При обследовании больного можно выявить застойные изменения на глазном дне, смещение М-эха, особенно при полушарных процессах в височной и лобной долях. Верификации диагноза способствуют КТ и/или МРТ.

За последние годы благодаря широкому внедрению в неврологическую практику современных методов нейровизуализации стала возможна также точная диагностика кист головного мозга. КТ, МРТ, нейросонография позволяют дифференцировать внутрии внемозговые кисты, говорить о наличии или отсутствии сообщения с системой ликворопродукции, что имеет значение при выборе тактики лечения. Кисты головного мозга у детей редко служат причиной симптоматической ГБ, если не оказывают клинически значимого влияния на ликвородинамику. Риск развития гипертензионно-гидроцефального синдрома появляется в случаях расположения кисты вблизи от ликворопроводящих путей при кистах средней линии. Ведущим звеном в патогенезе декомпенсации кист головного мозга является нарушение ликвороциркуляции, дренажной функции подоболочечного пространства, резорбции цереброспинальной жидкости [1−3]. Вместе с тем размер кисты, ее локализация не всегда служат факторами, определяющими наличие неврологической симптоматики. В большинстве случаев киста головного мозга является компенсированным состоянием, клинически признаками внутричерепной гипертензии не проявляется и нейрохирургического вмешательства не требует. Показано лечение сопутствующих нарушений (синдрома вегетативной дистонии, эпилепсии, ГБ напряжения), в экстренных случаях проведение дегидратационной терапии (осмотическими диуретиками).