Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза.

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений. Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0 соответственно, при исходном 3,4).

Уровень общего белка после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3) в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился по сравнению с исходным при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы по сравнению с исходной величиной при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (p < 0,02) от исходных соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой пробы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5; 65,5; 62 и 48,2% соответственно от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.

Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,60 ± 0,31 с до 9,60 ± 0,68 с (p < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение соответственно до 91 и 90% от исходного.

Уровень b-липопротеидов при выписке, через три месяца и через год снизился соответственно до 83,1; 82,2 и 86,7% от исходного. Однако позже года произошло увеличение среднего уровня b-липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, b-липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии.

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,60±0,25ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (p < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91% от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,90 ± 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня.

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5ммоль/л в 100% случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен.

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА.

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных с ХГ влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, a1-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (a2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде.

Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии при меньшей величине исходного уровня предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги — только улучшение функции печени, а при РПВА — комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии: ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,40 ± 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,70 ± ±0,31ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами по каждому биохимическому показателю был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено.

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени, что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до 22 лет наблюдения.

Размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,30 ± 0,05 см; ширина — 4,80 ±0,03 см и площадь — 34,40 ± 0,54 см². При этом ширина и площадь не отличались от таковых в контроле (p > 0,05), а длина превышала контроль на 0,9 см (p < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены — у устья в составе РПВА в сроки до 22 лет после операции не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу «конец в конец». Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены эже, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно. печень гипертония анастомоз гликемия Кроме постоянных притоков — надпочечниковой и гонадной вен, левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной — только в 6,6% (p 0,1) и в 35,5% (p < 0,01) случаев соответственно. Таким образом, выполнимость спленоренального венозного анастомоза по типу «конец в конец» (СРВА-2) выше, чем РПВА-1, за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или левосторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной спленокавальный венозный анастомоз (СКВА) можно было выполнить в 76,3% случаев (p < 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5−7,0 см, составляя в среднем 4,10 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом: левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу «конец в бок» (РПВА-2) (90,7%), дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу «конец в бок» (СРВА-1) (75,8%), дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу «конец в конец» (СРВА-2) (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА+ РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (p < 0,02−0,001), а выполнимость СРВА-1— ниже (p < 0,01). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД 1-го типа, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу «конец в конец» (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (p < 0,001). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА + РПВА) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

При СРВА-1 и реноспленальном по типу «конец в бок» соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.

При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3%) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3%), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4%) больного. Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрюшинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24% случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковую вены и поясничные коммуниканты почечной вены.

Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирургическое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу «конец в конец». Разработана СРВТ — вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутовенозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболизации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона. Перечень подобных операций в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.

С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. Первая группа: СРВТ, СКВА + РПВА, левосторонний РПВА, СГЭ — операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контринсулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. Вторая группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС— операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. Третья группа: портализация надпочечниковой крови или адреналэктомия — операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. Четвертая группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени — операции, улучшающие функциональное состояние печени.

Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям) приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 — вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий при формировании СРВА-1 целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адреналэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.