Повышение двигательных функций желудка

В противоположность гипотоническому состоянию желудка и атонии его, выражающихся понижением двигательной деятельности желудка, имеются и состояния повышения моторной функции его. Они не представляют собою особой клинической формы болезни желудка, как атония, но очень часто сопровождают ряд органических и функциональных заболеваний желудка, являясь одной из причин сильных болевых ощущений, на которые жалуются эти больные, а потому имеют особенно большое практическое значение. Если дело касается повышения тонуса всего желудка, то говорят о гипертонии желудка; если тонус мышечной стенки его повышается только в отдельной части желудка, говорят о спазмах желудка (gastrospasmus); если, наконец, дело идет о повышении тонуса пилорической части желудка, это состояние называют пилороспазмом (pylorospasmus).

1. Гипертония желудка появляется как правило в раздраженном желудке, безразлично, является ли это раздражение результатом местного органического заболевания желудка (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, пилорический гастрит) или функционального расстройства его — невроза желудка — или наконец в результате органического или функционального поражения центральной нервной системы. Часто гипертоническое состояние желудка бывает также рефлекторного происхождения, например при приступах желчной колики, почечной колики, аппендикопатии, при воспалительных процессах в половой сфере, особенно у женщин. Общий гастроспазм бывает также интоксикационного происхождения, например при хроническом отравлении свинцом, и особенно у курильщиков при никотинизме. На это обстоятельство обращают обычно слишком мало внимания и ищут у курильщиков табака причину их болей например в несуществующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Гипертония желудка выражается в неприятных ощущениях в подложечной области, вырастающих иногда до жестоких желудочных болей. Они не находятся в непосредственной зависимости от приема пищи и, наоборот, появляются часто после душевных волнений и после злоупотребления табаком. Нередко неопределенные боли эти и составляют единственную жалобу больных, если гипертония желудка не является выражением какого-нибудь органического заболевания желудка.

Распознавание этого состояния желудка стало возможным только с тех пор, как рентгеноскопия позволила наблюдать форму и сокращения желудка. При общем гастроспазме желудок плотно охватывает контрастную массу, почти нет воздушного пузыря, желудок имеет форму рога, в резко выраженных случаях замечается зубчатость большой кривизны желудка. Желудок иногда представляется очень маленьким, напоминая так называемую микрогастрию или особую редкую фибропластическую форму воспаления желудка — linitis plastica.

Методика графического изучения тонуса желудка по Даниелополу дает очень демонстративные гастрограммы гипертонических состояний желудка и влияния различных раздражений, например давления на глазное яблоко, sinus caroticus, табака, на появление гипертонии желудка (рис. 51).

Рис. 57. Гастрограмма гипертонического желудка (по Даниелополу) Разумеется в некоторых случаях имеются и конституциональные формы гипертонического желудка, т. е. наклонность желудка к повышению тонуса. Доказательством спастического происхождения этого состояния является изменчивость рентгеновской картины желудка, если повторным исследованием удастся установить сменяемость типичной гипертонической формы желудка обычной его формой.

Гипертония желудка, как мы видели, — не особая болезнь, а состояние желудочной стенки; значение ее зависит от основной причины, на почве которой оно возникло. Поэтому и лечение гипертонического желудка не всегда одинаково.

Профилактически надо всегда иметь в виду интоксикационные формы гипертонии желудка и в каждом отдельном случае выяснять, нет ли отравления свинцом и особенно злоупотребления табаком. В отношении курения мне в большинстве случаев удавалось совершенно избавлять больного от его болей, категорически запретив ему курить, причем это лучше сделать сразу, не обращая внимания на страдания, которые испытывает больной в первые дни воздержания от табака. В это время состояние больного облегчается назначением атропина (atropini suif. 0,01, aq. destill. 10,0. MDS no 5—10 капель 2—3 раза в день), папаверина (0,02—0,04 papaveri ni hydrochlorici) или больших доз бромистых препаратов, а также систематическим применением тепла (грелка, диатермия).

2. Гастроспазм. Еще более частым явлением, чем общая гипертония желудка, надо считать усиление тонуса отдельных участков или отделов желудка, спазмы его. Больные очень часто предъявляют жалобы на спазматически появляющиеся боли в подложечной области. До рентгеновской эры считали, что это не что иное, как боли, иррадиирующие в область желудка при схваткообразных припадках колики — почечной или кишечной. Изучение желудка рентгеновскими лучами показало, что боли эти сопровождаются спазматическими сокращениями самого желудка. По своей локализации эта местная гипертония может занимать ограниченный участок желудка, появляясь например вблизи язвы желудка или вдали от нее выражаясь как бы пальцевидным втягиванием внутрь небольшого; участка большой или малой кривизны, но может быть выражена и на большем протяжении, как круговая перетяжка и всего желудка. В этих случаях, если спазм более или менее распространен и стоек весь желудок делится им на две части, и форма желудка напоминает тогда песочные часы. Другими словами, желудок получает форму, встречающуюся при крупных рубцовых его изменениях после обширных язв. В отличие от изменений, вызываемых органическими поражениями, такой двуполостной желудок называют функциональным. Не всегда легко при первом исследовании больного точно выяснить, какого происхождения двуполостной желудок — органического или функционального. Для дифференциального распознавания надо иметь в виду, что спастический двуполостной желудок разумеется менее стабилен, т. е. появляется только временами, а потому при повторных рентгеновских исследованиях он исчезает. Контрастная пища при функциональном желудке в виде «песочных часов» попадает одновременно в обе части желудка — верхнюю и нижнюю, тогда как при органической форме двуполостного желудка она остается в верхнем отделе и только очень медленно продвигается в нижний через суженный рубцом канал. Наконец под влиянием атропина и папаверина функциональный двуполостной желудок иногда исчезает, чего не бывает разумеется при рубцовых сужениях желудка.

Спастические сокращения желудка могут быть кратковременными и более или менее продолжительными.

Причины их те же, что и общего гастроспазма. Чаще всего они бывают рефлекторного происхождения при раздражении какого-нибудь внутреннего органа — желчных путей, слепой кишки, почки и: мочеточника (например при прохождении через него камня), половых органов, являясь своего рода висцеро-висцеральным рефлексом. Не менее часто спазмы наблюдаются при никотинизме и при морфинизме. Ими между прочим и объясняются приступы тошноты и рвоты, бывающие у некоторых лиц при приемах морфия и других наркотических средств даже в самых малых дозах. Наконец весьма частой, причиной спазмов, желудочной стенки являются органические заболевания желудка, особенно язвы как самого желудка, так и двенадцатиперстной кишки, язвенные пилориты; дуодениты, а также и некоторые формы неврозов желудка.

Механизм местных спастических сокращений желудка сводится вероятнее всего к раздражению блуждающего нерва, почему нередко спазмы желудка сопровождаются и соответственными расстройствами секреции его.

Распознавание спазма желудка возможно только путем рентгеновского исследования. Профилактика повторения спазмов кроме запрещения курения и приема морфия и других наркотических средств зависит от причины спазма желудка в каждом отдельном случае.

Лечение должно быть направлено в сторону основного заболевания, так как спазмы желудка — не особая болезнь его, а только симптом раздражения желудка. Симптоматически показаны: теплое питье, применение внутрь прованского масла — по 1 столовой ложке 2—3 раза в день за полчаса до еды или миндального молока (Em. arftygdal. dulcium 200,0. DS по 1 столовой ложке 3—4 раза в день за ¼ часа до еды), а также атропин внутрь или подкожно по или 1 мг лучше всего в комбинации с папаверином (по 0,02—0,04 внутрь или по 0,005— 0,01 подкожно). Хорошо влияет на спазмы желудка и тепло в виде припарок, согревающих компрессов из водки или из спирта пополам с водой, а также диатермия области желудка по 5—10—15 минут (начать с 0,8 и дойти до 1,2—1,5 шА), или применение гальванизации шеи по Щербаку или диатермия нижних отделов шеи (Грот и Егоров).

3. Усиление тонуса желудочной стенки, его перистолы, нередко сопровождается усилением другой двигательной функции желудка — его перистальтики, почему одновременно и наряду с явлениями местного спазма можно наблюдать и патологические изменения перистальтических движений желудка. Усиление Перистальтики выражается весьма различно: либо ритм перистальтических волн ускорен: вместо пяти в минуту — шесть, семь и больше; либо начальная перистальтическая волна обозначается значительно выше обычного своего места, начинаясь иногда с фундальной части желудка; либо, что бывает особенно часто, усиление перистальтики выражается глубокими мощными втяжениями стенки желудка, и он напоминает в это время связку крупных нанизанных друг на друга бус. Нередко можно видеть комбинацию нескольких патологических типов усиленной желудочной перистальтики, т. е. одновременно и быстрые и глубокие перистальтические волны. Это чаще всего бывает, когда при выходе из желудка имеется значительное препятствие в виде сужения привратника. Это так называемая стеноперисталътика, симптом весьма характерный для стеноза пилорической части желудка (рис. 52).

Рис. 52. Усиленная перистальтика желудка при неврозе его В особенно резко выраженных случаях сужения привратника усиление перистальтики желудочной стенки достигает степени тетанического сокращения мышечной стенки желудка. При этом больной чувствует резкую боль, и одновременно через брюшные покровы легко увидеть появление большого вала в виде мощной волны, перемещающегося слева направо и иногда застывающего на несколько секунд. Это и есть так называемое оплотнение желудка (Magensteifung). Если в это время слегка пальпировать желудок, то рука ощущает плотно сокращенную стенку большей частью увеличенного в объеме желудка.

Значительно реже при далеко зашедших сужениях привратника Можно наблюдать обратную перистальтическую волну — антиперистальтику желудка, начинающуюся справа и восходящую высоко до самого купола желудка.

4. Пилороспазм. Особого внимания заслуживает усиление двигательной функции желудка, когда дело идет о спастических явлениях в области привратника и canalis egestorius. Это ведет к пилороспазму. Заболевание это, как известно, встречается и в раннем детском возрасте, являясь для грудных детей нередко смертельной болезнью. Но там имеется значительная гипертрофия самого привратника, сопровождающаяся сильным спастическим его сокращением; у взрослых же дело ограничивается за исключением отдельных случаев воспалительных процессов, ведущих к гипертрофии привратника, одними только функциональными изменениями его.

Поэтому пилороспазм у взрослых имеет совершенно другое клиническое значение, чем у грудных детей. Заболевание выражается в резко выраженных случаях болезни приступами сильных спазматических болей в подложечной области типа колик, почему это состояние нередко дает повод думать о приступах желчной колики. Боли эти появляются то независимо от еды, то тотчас после приема пищи, причем часто не находятся в зависимости даже от характера ее. К этим болям может присоединяться и рвота, облегчающая состояние больного настолько, что иногда после нее боли мгновенно исчезают. В отдельных случаях пилороспазм протекает с значительной гиперсекрецией желудочного сока, сопровождающейся обильной рвотой, появляющейся большей частью натощак (см. ниже «болезнь Рейхмана»).

Пилороспазм бывает чаще всего в результате воспалительных процессов в области привратника — пилородуоденитов, небольших трещин в canalis pyloricus и при нередко встречающейся язвенной форме гастрита, где дело не доходит еще до настоящей пептической язвы желудка. Но и при язвах, расположенных у самого привратника, по ту и другую сторону его, пилороспазм составляет основной симптомокомплекс клинической картины болезни. При интоксикациях (морфий, особенно никотин), а также при расстройствах, особенно вегетативной нервной системы, при дистониях ее, пилороспазм представляет очень частое страдание желудка.

Распознавание возможно только рентгеноскопически или гастроскопически. В гастроскопе можно видеть, что игра привратника, ритмические его расслабления и сокращения, заменились резким спазмом, и привратник имеет форму туго стянутого кисета с мощными складками слизистой оболочки. Между прочим у этих больных не удается пройти тонким зондом в двенадцатиперстную кишку, что тоже можно считать косвенным симптомом пилороспазма и что надо иметь в виду например при исследовании желчных путей зондированием. Но решающим для диагноза методом является конечно только рентгеновское исследование. Типичным является кроме отсутствия игры привратника в течение продолжительного времени характерный, как бы обрубленный вид привратника, а главное значительно увеличенный светлый промежуток между желудком и луковицей двенадцатиперстной кишки. Однако и рентгеноскопия часто не решает вопроса, имеется ли только функциональное заболевание — спазм привратника — или одновременно также и трещина или язва пилорического отдела желудка.

В результате пилороспазма, если он сколько-нибудь резко выражен, изменяется двигательная деятельность желудка, и контрастную пищу удается обнаружить в желудке еще через 12 часов после еды.

Профилактика пилороспазма совпадает с предупреждением других спастических состояний желудка. Я еще раз должен подчеркнуть огромное значение чрезмерного, а иногда даже и обычного курения в происхождении пилороспазма, почему у лиц, предрасположенных к спазмам, особенно у невропатических субъектов с дистонией нервной системы или у переутомленных, я считаю необходимым категорически запрещать курение. По моим наблюдениям, особенно у лиц, занятых напряженной умственной работой, чрезмерное курение именно вследствие пилороспазма является причиной часто встречающихся функциональных заболеваний желудка, смешиваемых с язвами двенадцатиперстной кишки, потому что спазм сопровождается также нарушением секреции желудка. Разумеется при наличии пилороспазма курение безусловно должно быть запрещено.

Лечение зависит от основного заболевания, выражением которого является пилороспазм. Однако диетически всегда показано избегать употребления очень грубой пищи (капуста, соленые огурцы, ветчина с большим содержанием волокон соединительной ткани, кислые сырые фрукты и овощи и т. д.), пряностей (хрен, горчица, лук, перец, редька), холодной пищи и питья (холодный квас, мороженое, окрошка). Наоборот, рекомендуются жиры: масло и особенно сливки, являющиеся терапевтическим средством при лечении пилороспазма. Большую пользу приносит лечение прованским маслом по Конгейму (50,0 прованского масла 3 раза в день за ½—1 час до еды). Валько (Walko), Петрен (Petren), Левенхаген (Levenhagen) и наши личные наблюдения подтверждают пользу этого лечения. Вместо прованского масла можно применять миндальное молоко или paraffinum liquid, в молоке по 1 столовой ложке на стакан.

Симптоматически так же, как и при других спастических состояниях желудка, хорошо действует атропин в дозе, соответствующей выносливости данного больного (¼—1 мг), внутрь или еще лучше подкожно в чистом виде или в комбинации с папаверином, бромидами, бромистой камфорой или препаратами валерианы.

Морфий, пантопон, дионин и другие наркотические средства противопоказаны и часто усиливают пилороспазм.