Принципы лечения ранений суставов

Самый сложный вопрос, который встает перед хирургом, когда речь идет об огнестрельном ранении сустава, заключается в том, какую тактику выбрать: первично-консервативную или первично-оперативную. Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным и зависеть только от конкретных условий. После максимально возможной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного и выходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустава (рис. 3.14), эвакуацией экссудата, крови с обязательным микроскопическим и бактериологическим исследованиями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава и парентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует забывать о хорошей иммобилизации.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целесообразно предпринять артроскопическое исследование для уточнения характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артротомии.

В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом. Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.

Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расширенной для производства инспекции полости сустава. В ходе артротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если масштабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кровоток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной силиконовой трубкой.

В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настойчивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направленной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гнойного процесса может привести к необходимости ампутации. При ранениях коленного сустава следует особенно тщательно установить истинные масштабы повреждения, поскольку даже небольшие участки девитализированных тканей или инородные тела неминуемо приведут к развитию гнойных осложнений. Необходимо произвести артроскопию. Доступ в полость сустава лучше всего осуществить парапателлярным разрезом. После удаления гематомы, фрагментов хряща, костных отломков промывают суставы антисептиками, капсулу зашивают, оставляя тонкую (3,0—3,5 мм) силиконовую трубку. Обеспечивают хорошую иммобилизацию, которая может быть достигнута с помощью гипсовой повязки.

При позднем поступлении раненых в суставы необходимо выполнить широкую артротомию и зашить капсулу сустава наглухо. Многочисленные клинические наблюдения и практика военно-полевой хирургии свидетельствуют, что синовиальная оболочка хорошо сопротивляется инфекции, если в полости сустава нет девитализированных участков тканей, инородных тел, своевременно выполнялась пункция полости сустава с эвакуацией его содержимого. При ранении тазобедренного сустава возможны повреждения вертлужной впадины, головки, шейки бедра. Потерпевшим с огнестрельным верифицированным ранением тазобедренного сустава необходимо произвести капсулотомию независимо от расположения раны проекционным разрезом, в частности дорсолатеральным доступом, причем хирург должен иметь двух помощников и набор соответствующего инструментария.

При повреждении головки бедренной кости допустима ее частичная резекция, что помогает более основательно осуществить инспекцию полости сустава и обеспечивает декомпрессию в послеоперационном периоде.

Полное разрушение головки, а также уже сформировавшаяся секвестрация служат показанием к первичной резекции ее. При разрушении суставной впадины тазобедренного сустава допустимо вывихивание головки в рану с исчерпывающей ревизией суставной впадины, удалением нежизнеспособных тканей, коррекцией отломков, если это возможно.

Одно из важнейших условий — тщательнейшее дренирование полости сустава и раны. В полости сустава оставляют тонкий силиконовый дренаж для введения антибиотиков и контроля за характером и микробной обсемененностью раневого отделяемого. Иммобилизация при ранениях тазобедренного сустава может быть достигнута с помощью гипсовой кокситнои повязки, а также методом чрескостного остеосинтеза с использованием конструкций, разработанных Г. А. Илизаровым.