Трехмерная трансвагинальная эхография и гистероскопия при полипах эндометрия у женщин репродуктивного возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Полипы эндометрия занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста и являются одной из частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар Сметник В. П. 1995 г., Кулаков В. И. 2001 г., Липман А. Д. 2000 г.. Своевременная их диагностика и лечение является одной из актуальных проблем современной гинекологии и имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать или служить фоном для его развития. Высокая частота рецидивов полипов эндометрия, возможность их озлокачествления требуют совершенствования методов диагностики Вихляева Е. М. 2002 г., Бохман Я. В. 1989 г., Побединский Н. М. 2001 г.

Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования, использования современных диагностических методик и современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики. На современном этапе ультразвуковая диагностика полипов эндометрия является ведущим диагностическим методом Ашрафян Л. А. 2000 г., Медведев М. В., Kurjak А. 2001 г., Fleisher A.C. 1999 г. Развитие компьютерных технологий с анализом объёмной информации при построении трёхмерных изображений привели к внедрению в клиническую практику трехмерной эхографии, позволяющей получить ранее недоступное при обычном двухмерном исследовании изображения полости матки, более привлекательное для интерпретации клиницистами — гинекологами. Новый метод находит применение в диагностике опухолей малого таза Kurjak А. 2001 г. и различных заболеваний матки Ашрафян JI.A. 2000 г., Gruboek К. 1996 г., Nelson T.R. 2000 г. Несмотря на наличие публикаций, возможности трёхмерной эхографии в диагностике и мониторинге больных с полипами эндометрия изучены недостаточно.

Высокая частота рецидивов полипов эндометрия приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам. Развитие такого современного направления оперативной гинекологии как внутриматочная гинекология диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики и требует от применяемых методов исследования максимально точной оценки состояния эндометрия и полости матки. Выполнение внутриматочных вмешательств под контролем гистероскопии позволяет качественно улучшить результаты хирургического лечения полипов эндометрия Брусенко В. Г. 2001 г., Саркисов С. Э. 2000 г., Стрижаков А. Н. 2000 гЛ.

Изучение возможностей трехмерной эхографии у пациенток перед гистерорезекцией полипов эндометрия является важной диагностической задачей для включения данного метода в алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с полипами эндометрия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Усовершенствование алгоритмов диагностики полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста путем включения методик трехмерной эхографии и гистероскопии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить диагностические возможности трехмерной эхографии в визуализации полипов эндометрия.

2. Определить диагностическую и лечебную тактику при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии.

3. Усовершенствовать алгоритм проведения внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия. 4. Оценить ближайшие результаты лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия при применении данной комбинации методик. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе клинического материала: проведена сравнительная оценка эффективности двумерной (2Д) и трехмерной (ЗД) эхографии в сопоставлении с результатами гистероскопии в диагностике полипов эндометрия у женщин репродуктивного периода;

— описаны преимущества трехмерной эхографии в диагностике полипов эндометрия различной локализации и сопутствующей внутриматочной патологиейразработан алгоритм дифференцированного подхода к включению гистероскопии в план лечения больных с различными формами полипов эндометрия в зависимости от данных трехмерной эхографии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты будут иметь большое практическое значение в определении тактики и выборе метода лечения больных с полипами эндометрия в репродуктивном возрасте.

Предложенный современный подход в использовании новой ультразвуковой технологий для диагностики полипов эндометрия может обеспечить точную и быструю оценку патологических изменений эндометрия. Применение трехмерной эхографии позволяет точно оценить состояние эндометрия и полости матки.

Применение новой методики ведет к повышению информативности ультразвукового исследования в диагностике полипов эндометрия. Новая методика может быть использована в качестве информативного метода динамическом наблюдения за группой риска развития рецидивов полипов эндометрия. Трехмерная эхография может быть использована в качестве уточняющего метода для обследования пациенток с полипами эндометрия, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведения инвазивных и дорогостоящих исследований. Возможности трехмерной эхографии могут быть использованы при планировании внутриматочных вмешательств по поводу полипов эндометрия.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволяет провести более детальную оценку полости матки, повысить точность дооперационной топической диагностики полипов эндометрия, выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии.

2. Применение ультразвуковых методик с компьютерной обработкой объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульсной допплерометрии не позволяет однозначно судить об морфологической характеристике полипов эндометрия, но играет важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки.

3. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкции сосудов повышают точность топографической диагностики полипов, позволяет произвести визуализацию и резекцию полипов во время гистероскопии, а в случае сочетанной патологии полости матки — заранее планировать объем и методику оперативного лечения.

4. Применение биполярной гистерорезектоскопии и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяют избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Ангиодоп 2003, Россия, Сочи 2003.

— Научно — практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 30 — летию ОБП, Мичуринский пр-т, 6 — 18.10.2006 г.

— Апробация диссертации состоявшаялась 15 февраля 2007 года на совместной научной конференции отделений ОБП, ЦКБ, Кафедры лучевой диагностики УНМЦ УД Президента РФ, лаборатории комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний РНЦРРМЗ РФ.

По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах текста, иллюстрирована 12 таблицами, 38 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и схемами.

Выводы:

1. Использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации на этапе дооперационной диагностики полипов эндометрия позволят провести более детальную оценку полости матки, повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики полипов эндометрия с 92,83% до 96,81%, чувствительность с 84,2% до 97,8%, специфичность с 70,1% до 87,7%, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток, также позволяет выявить наличие сопутствующей внутриматочной патологии, что значительно облегчает работу хирурга При проведении гистероскопии.

2. На современном этапе комплексное применение ультразвуковых методик с возможностью компьютерной обработки объемной информации, трехмерной реконструкцией сосудов и использованием импульсной допплерометрии при диагностике полипов эндометрия не позволяет однозначно судить об их морфологической характеристике, но играет важную роль в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований полости матки.

3. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышают точность топографической диагностики сосудистой ножки полипа до 94,82%., что позволяет хирургу с наибольшей вероятностью адекватно произвести визуализацию и дальнейшую резекцию полипов эндометрия во время гистероскопии и в случае сочетанной патологии полости матки позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскопии.

4. Использование гистероскопической биполярной электрохирургической системы УЕИЗАРОШТ сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.

5. Применению гистерорезектоскопии и тщательного мониторинга послеоперационного лечения с использованием трехмерной эхографии позволяет избежать повторных оперативных вмешательств, вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста и снизить количество рецидивов полипов эндометрия до 2,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии является диагностика и лечение полипов эндометрия. Полипы эндометрия являются одной из самых частых причин госпитализации женщин в гинекологический стационар. Своевременное выявление и лечение полипов эндометрия имеет важное значение в профилактике рака эндометрия, которому они могут предшествовать. Несмотря на расширение арсенала применяемых для лечения гормональных препаратов, большой проблемой, остается высокая частота рецидивов полипов эндометрия, что приводит к повторным, иногда многократным хирургическим вмешательствам.

Развитие внутриматочной оперативной гинекологии диктует необходимость пересмотра традиционных канонов диагностики внутриматочной патологии и требует от применяемых методов исследования максимально точной дооперационной оценки состояния эндометрия и полости матки.

Ультразвуковая диагностика полипов эндометрия и сопутствующей патологии органов малого таза у женщин на современном этапе является ведущим методом. Использование всех современных диагностических методик и современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью, является все более необходимым в современной гинекологии. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает несомненный приоритет ультразвуковой диагностики среди других методов лучевой диагностики.

Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы стали возможными получение и анализ объемной (трехмерной) информации об исследуемых структурах на ультразвуковом диагностическом приборе. В настоящее время трехмерная эхография (30) может не только создавать отдельные сканы подобно двумерной методике, но и воссоздавать полный объем тканей. Современная ультразвуковая методика получает все большее распространение в гинекологической практике. Ранее исследователями отмечались преимущества трехмерной эхографии при изучении органов малого таза. Диагностика патологических состояний эндометрия является одним из наиболее развивающихся направлений, однако на данном этапе возможности трехмерной эхографии в диагностике этой области изучены недостаточно.

Целью нашего исследования было определить диагностические возможности трехмерной эхографии и гистероскопии при полипах эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования включали: 1 — определение особенностей визуализации полипов эндометрия при использовании трехмерной эхографии- 2- определение диагностической и лечебной тактики при различных полипах эндометрия с использованием трехмерной эхографии и гистероскопии- 3 -разработка алгоритма внутриматочных вмешательств в зависимости от выявленных особенностей эхоструктуры и морфологических изменений эндометрия- 4 — оценка ближайших результатов лечения женщин репродуктивного возраста с полипами эндометрия.

В работе проанализированы результаты комплексного ультразвукового исследования с применением трехмерной эхографии у 85 пациенток. Все пациентки с 1999 по 2004 г. поступили для планового лечения в стационарном гинекологическом отделении Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Все пациентки были разделены на две группы из 42 и 44 человек. По анамнестическим данным, симптомам заболевания и результатам предоперационного обследования достоверных различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было, группы были однородными и репрезентативными.

Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра.

Медицинского центра Управления Делами Президента РФ на ультразвуковых приборах Sonoline Elegra (Siemens), Applio (Toshiba). Пациенткам I группы проводилось Пациенткам II группы традиционное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в В-режиме (2D) дополнялось проведением трехмерного ультразвукового сканирования в режиме 3D.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на современных аппаратах, работающих в режиме реального времени с использованием полостных конвексных датчиков с частотой в диапазоне 6,5 -12 МГц и оснащенных режимами тканевой гармоники, ЦЦК, ЭК, импульсного допплера, трехмерной эхографии.

Трансвагинальное исследование органов малого таза проводилось согласно общепринятой методике. Особое внимание уделялось оценке состояния эндометрия и полости матки. В качестве дополнительных методик, улучшающих контрастную проработку деталей, использовались режимы тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга. Для исследования сосудов матки применялись методики ультразвуковой ангиографии. Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового допплеровского и энергетического картирования.

На этапе трехмерной эхографии для получения объемного изображения матки был использован механический принципы сбора трехмерной информации.

После окончания сбора и сохранения объемной информации проводилась мультипланарная реконструкция матки — изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При манипуляции с изображением путем его ротации послойно изучались эндометрий и полость матки, проводился анализ серий фронтальных срезов, невозможных при традиционном двумерном сканировании. На следующем этапе в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3Dангио) проводилось получение пространственной карты сосудистого дерева матки с помощью реконструкции множества последовательно полученных срезов в режиме энергетического картирования.

Диагностика патологии эндометрия основывалась на послойном изучении его структуры на сериях фронтальных срезов матки. Полипы эндометрия на фронтальных срезах визуализировались как округлые или овальные образования на фоне четко очерченной границы полости матки.

При анализе проведения эхографического исследования пациенток обеих групп можно сделать вывод, что использование методики трехмерной эхографии с сохранением волюметрической информации позволило провести более детальную оценку полости матки, более тщательно оценить области трубных углов, визуализировать мелкие полипы размерами менее 0,5 см. Также при наличии множественных полипов эндометрия изучение фронтальных сканов полости матки позволяет оценить количество полипов эндометрия и их локализацию относительно стенок матки. Методика трехмерной эхографии также позволяет выявить наличие внутриматочных перегородок, что значительно облегчает работу хирурга при проведении гистероскопии.

При проведении гистероскопии использовались современные гистерорезектоскопы фирмы Karl Storz, имеющие оптическую трубку с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°), а также гистерорезектоскопическая система Versapoint. Во время проведения гистерорезектоскопии производилась тщательная резекция полипов эндометрия дополненная раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Полученный материал проходил обязательную гистологическую верификацию.

Анализируя данные нашего исследования с применением гистерорезектоскопической системы Versapoint, был сделан вывод, что данная система сочетает в себе преимущества монополярной и биполярной технологий электрохирургии, что позволяет снизить число возможных осложнений, встречающихся при использовании монополярной технологии, а также сократить время проведения операции и сроки пребывания пациенток в стационаре.

В послеоперационном периоде в нашем исследовании пациенткам назначалась противорецидивная гормональная терапия, также, учитывая один из патогенетических вариантов развития полипов эндометрия на фоне хронических воспалительных изменений эндометрия, некоторым женщинам в нашей работе назначалась противовоспалительная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. В I группе послеоперационное противорецидивное лечение было назначено 29 пациенткам, во второй группе -31 пациентке. В нашем исследовании послеоперационное лечение проводилось в течение 6 лечебных менструальных циклов. Мониторинг лечения проводился через 3 и 6 месяцев.

В нашем исследовании точность выявления полипов эндометрия пациенток при 2 В ТВУЗИ составила 92,83%, для ЗЭ ТВУЗИ — 96,81%. Точность двухмерной эхографии в определении числа полипов эндометрия составила 75,21%, применение режима многоплановой реконструкции матки с изучением фронтальных сканов увеличило данный показатель до 93,16%. Возможности нового метода помогли преодолеть трудности дифференциальной диагностики полипов крупных размеров и гиперплазии эндометрия с крупными полипами. Зависимость чувствительности эхографии от размера полипов при Ю ТВУЗИ, для которой было характерно относительно низкие значения чувствительности при размерах полипа менее 5 мм. Точность определения локализации полипов эндометрия составила для 2 В ТВУЗИ -78,65%, для ЗЭ ТВУЗИ — 94,82%. Локализация полипов эндометрия в области трубных углов и нижней трети полости матки была наиболее трудной при определении сосудистой ножки полипа для двухмерного ТВУЗИ, и практически не представляла трудностей при изучении фронтальных сканов в режиме многоплановой реконструкции матки. Точность определения полипов этих локализаций для 2& ТВУЗИ составила- 72,79% и 68,13% соответственно. Применение ЗО ТВУЗИ увеличило данные показатели до 92,14% и 99,84%. В 32% случаев отмечена возможность визуализации ножки полипа еще до применения с этой целью цветового доплеровского картирования.

Опыт применения трехмерной эхографии показал ряд преимуществ нового метода перед традиционным двухмерным сканированием. Наряду с такими известными преимуществами эхографии, как высокая информативность и неинвазивность, метод ЗО обладает следующими специфическими преимуществами: 1. способность хранения и воспроизведения полной объемной информации об изучаемом объекте- 2. возможность детального послойного изучения во всех трех плоскостях сохраненного объема- 3. сохранение полного объема информации для ретроспективного анализа и возможного анализа другим исследователем- 4. Возможность получения косых и фронтальных сканов, получение которых невозможно при двухмерном сканировании, необходимых для визуализации внутриматочных структур- 5. получение представления о пространственной структуре органа и его пространственном положении.

Результаты нашего исследования показали, использование методики трехмерной эхографии позволяет повысить точность предоперационной диагностики полипов эндометрия. Значительную роль трехмерная эхография играет в выявлении мелких полипов эндометрия, также при использовании трехмерной эхографии повышается точность дифференциальной диагностики полипов и очаговой гиперплазии эндометрия, что определяющим способом влияет на тактику лечения пациенток. Изучение фронтальных сканов полости матки с использованием трехмерной реконструкцией сосудов повышают точность топографической диагностики сосудистой ножки полипа, что позволяет хирургу с наибольшей вероятностью адекватно произвести визуализацию и дальнейшую резекцию полипов эндометрия во время гистероскопии. Точность выявления сочетанной патологии полости матки при применении трехмерной эхографии, составившая по данным нашего исследования 93,49%, и описание топографического взаиморасположения узлов миомы и полипов эндометрия также позволяет хирургам заранее планировать объем и методику оперативного лечения, что повышает эффективность проведения гистерорезектоскопии. процессе мониторинга противорецидивнои терапии применение данной методики позволяет провести дифференциальную диагностику полипов эндометрия и очаговой гиперплазии эндометрия, что в свою очередь позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и вовремя корректировать тактику лечения пациенток репродуктивного возраста.