Основные синдромы и лабораторная диагностика заболеваний печени

Патология печени в последние два десятилетия значительно возросла. Это не только собственно гепатиты и циррозы печени, рост которых обусловлен увеличением вирусных поражений печени, но и патология печени при разнообразных болезненных состояниях (операции, ожоги, отравления и другие острые повреждения). Диагностика болезней печени осуществляется на основе комплексного подхода, который включает общеклинические, функциональные (в основном лабораторные) и инструментальные методы исследования.

Основу печени представляют около полумиллиона печеночных долек, имеющих размеры 6−8 мм и форму шестигранника (рисунок). В центре нее находится печеночная вена (центральная вена), это конечное разветвление печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену. Радиально от нее расходятся гепатоциты в виде балок, представленных двумя пластами печеночных клеток, обращенных друг к другу билиарными полюсами, между которыми формируется желчный капилляр (желчный ход), перед выходом в портальный тракт он превращается в каналец Геринга, а в портальном тракте — в желчный проток.

Второй полюс (базолатеральный) гепатоцита ориентирован в кровеносный сосуд, синусоид, он начинается от портального тракта и заканчивается центральной веной. Между гепатоцитом и эндотелиоцитом синусоида находится лимфатическое пространство Диссе. В стенке синусоида кроме эндотелиоцитов есть соединительнотканные купферовские клетки (макрофаги), они содержатся также в интерстициальной ткани печени. Синусоид — это конечное разветвление портальной вены и печеночной вены, при этом 1/3 составляет артериальная кровь, 2/3 -венозная.

Долька окружена пограничной пластинкой, это группа гепатоцитов, которая охватывает дольку со всех сторон, далее идет портальный тракт, представленный соединительной тканью с единичными нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. В портальном тракте находится триада — артерия, вена и желчный проток.

Зная строение печени, легко понять, что при резком нарушении ее архитектоники, перестройке сосудистого русла может развиться синдром портальной гипертензии. Это повышение давления в бассейне портальной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). Различают надпеченочную (препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен и нижней полой вены проксимальнее места впадения печеночных вен), внутрипеченочную (блок в сосудистой системе печени) и подпеченочную (препятствие в стволе v. portae и ее крупных ветвей) портальную гипертензию.

Для терапевической клиники наиболее важна внутрипеченочная портальная гипертензия (ПГ). Это один из основных («больших») признаков цирроза печени (ЦП). Зарастание соединительной тканью синусоидов формирует синусоидальную ПГ. Вокруг характерных для ЦП «ложных» долек развиваются анастомозы между артерией, портальной и печеночной венами. При сдавлении портальных вен фиброзными тяжами, окружающими «ложные» дольки, венозная кровь шунтируется, минуя синусоиды в печеночную вену по внутрипеченочным и внепеченочным анастомозам (пресинусоидальная ПГ). Могут сдавливаться также и печеночные вены, что формирует постсинусоидальный компонент ПГ и также приводит к образованию анастомозов между v. porta и нижней полой веной.

Синдром ПГ представлен четырьмя основными симптомами: спленомегалия, развитие портокавальных анастомозов, появление асцита и лабораторные показатели гиперспленизма (рисунок). Различают три стадии ПГ. Первая (начальная) характеризуется портальными кризами: эпизодически наблюдается метеоризм, боли в эпигастральной области, нарастание диспептических явлений. Во второй стадии симптомы становятся постоянными, появляется асцит, который легко уступает терапии. В третьей стадии наблюдается картина отечно-асцитического синдрома, который с трудом поддается лечению, появляются кровотечения из варикозных вен пищевода, гиперспленизм, синдром печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Наиболее ранний признак ПГ — увеличение селезенки. При значительной спленомегалии больной может жаловаться на тяжесть и тупые боли в левом подреберье. Возможно возникновение инфарктов селезенки и периспленита.

Расширенные портокавальные анастомозы могут определяться на передней брюшной стенке — «голова Медузы», а также обнаруживаются в пищеводе и кардиальном отделе желудка при ЭГДС, в прямой кишке — при ректороманоскопии и пальцевом исследовании, расширенные вены брюшины — при лапароскопии. Портокавальные анастомозы с нижней полой веной определяются на передней брюшной стенке от паховых областей к краям реберных дуг, исчезают при контроле асцита; анастомозы с верхней полой веной располагаются вокруг пупка радиально, не исчезают даже при хорошем контроле асцита.

Асцит выявляется при осмотре живота, методом перкуссии и пальпации (симптом баллонирования), а также при УЗИ и КТ. Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота — ранний признак, появляется уже при наличии 2 л жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот значительно увеличен, напряжен, пупок выпячен. Верхушечный толчок смещается вверх. При асците жидкость может пропотевать в правую плевральную полость. Наряду с асцитом могут быть отеки. Асцитическая жидкость содержит не более 1−2 г/100 мл белка, количество белка повышается при инфекции (асцит-перитонит), так же как и число лейкоцитов (более 250 /мл).

Наиболее грозное осложнение ПГ — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. У больного внезапно появляется рвота алой кровью без предшествующей тошноты. На фоне острой постгеморрагической анемии нарастает печеночная недостаточность (ПЭ) вплоть до развития печеночной комы.

Диагностика ПГ в развернутой стадии основывается на клинических симптомах. На ранних стадиях она выявляется при измерении давления в системе v. portae (спленопортометрия и спленопортография с использованием контрастного вещества). При измерении давления выделяют 2 степени ПГ: Iст. — 150−300 мм водяного столба, IIст. -более 300 мм. Новые методы диагностики ПГ — цветное допплер УЗ-сканирование (оптимальный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать порто-системные шунты и направление тока крови в них, двойное допплер УЗ-сканирование дает возможность измерить скорость тока крови). Высокоинформативным, но не безопасным методом является транспеченочная портография. Прямое измерение давления проводится с помощью катетера с раздувающимся баллончиком, он проводится через бедренную или яремную вену. Если из портального давления (свободное давление) вычесть давление «заклинивания» в одной из мелких печеночных вен, получим градиент печеночного венозного давления, он равен синусоидальному. Норма — 5−6- мм рт.ст., если больше 12 мм рт. ст, то предполагается наличие коллатералей и возможность кровотечения.

Патогенез асцита связан прежде всего с повышением гидростатического давления в системе v.portae. Существенным фактором является гипоальбуминемия (гипоонкия), вызванная снижением белковосинтетической функции гепатоцитов, а также вторичный гиперальдостеронизм, возникающий в ответ на гиповолемию, снижение кровотока через почки и снижение инактивации альдостерона в печени. Придается также значение повышению сосудистой проницаемости и лимфопродукции в печени. Последняя связана с блокадой оттока венозной крови, лимфа богата белком, она просачивается через лимфатические сосуды капсулы печени прямо в перитонеальную полость, увлекая за собой жидкость.

Следующим «большим» синдромом патологии печени является синдром печеночной недостаточности. В настоящее время его принято называть печеночной энцефалопатией (ПЭ), поскольку он характеризуется прежде всего нервно-психическими нарушениями, которые иногда могут быть обратимыми. Различают портосистемную (шунтовую) ПЭ или истинную печеночно-клеточную, связанную с уменьшением массы функционирующей паренхимы печени. Портосистемная ПЭ обычно развивается при ЦП, но возможна и при гепатитах с преходящим синдромом ПГ. В клинике наиболее часто наблюдаются сочетанные формы ПЭ.

Патогенез ПЭ: кровь от брюшной полости, содержащая токсические продукты энтерогенного происхождения (фенолы, аммиак, аминокислоты — фенилаланин, триптофан, тирозин, метионин; жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны), минуя печень или недостаточно обезвреживаясь в ней, попадает в общий кровоток. Эти вещества оказывают токсическое воздействие на головной мозг, присоединяются также расстройства КЩС, водно-электролитного обмена, гемодинамические расстройства, гипоксемия, гипоксия, почечная недостаточность, нередко гипогликемия (угнетение глюконеогенеза в печени). Большое значение придается также нарушению выделения средних молекул, а также катаболизма катехоламинов и других биологически активных веществ (половые гормоны, серотонин, гистамин, гастрин и др.).

В последнее время признается, что в основе ПЭ лежит первичное нарушение функции астроглии (астроцитов) с вторичным поражением нейронов. Нейротоксическое действие вызывает, прежде всего, аммиак, который в норме почти полностью обезвреживается в печени. Дисбаланс аминокислот приводит к синтезу из ароматических аминокислот ложных нейротрасмедиаторов. Усиливается ГАМК-ергическая передача нервных импульсов в головном мозгу.

У 70−80% больных ЦП имеется латентная ПЭ, которая выявляется только психометрическими тестами, при проведении электроэнцефалографии, изучении вызванных потенциалов. На начальных стадиях у больных меняется почерк. В дальнейшем появляется тремор, желтуха становится ярче, приобретает красноватый оттенок, появляются малиновые пятна вокруг рта и носа, яркие «печеночные ладони, губы и язык, увеличивается число сосудистых «звездочек». Геморрагические явления сначала заметны лишь в местах инъекций и давления на кожу, а затем становятся и спонтанными (петехии, синяки, кровотечения, носовые, десневые и др.). Постепенно нарастают психические нарушения, заторможенность, изо рта больного ощущается сладковатый «печеночный» запах, в конце концов, наступает кома.

Различают пять степеней ПЭ. За латентной стадией идет I стадия — спутанность сознания (изменения настроения и поведения, эйфория, ребячливость или агрессивность, раздражительность или безразличие к окружающим, нарушения ритма сна). Характерен своеобразный «хлопающий» тремор. II стадия — сохраняется неадекватность поведения, сонливость (сопор). III стадия — ступор, не выполняются простые команды, невнятная речь, IV, а стадиякома, но еще сохранены реакции на болевые раздражители, IV б — глубокая кома. Стадии III и IV можно оценить по шкале Глазго.

Очень большое значение для распознавания заболеваний печени имеет лабораторная диагностика. Этот раздел можно назвать клинической физиологией (патофизиологией) печени. На основании знаний об изменениях функций печени можно представить патоморфологию процесса. При любом заболевании печени имеет место цитолиз гепатоцитов (гепатолиз), воспаление, дистрофия печеночных клеток, фиброз и регенерация. Лабораторное обследование позволяет выявить эти изменения и оценить степень их выраженности.

Как известно, печень участвует в обмене разнообразных веществ: в настоящее время описано более 500 метаболических функций печени. Она участвует в обмене белков, синтезируя альбумины, альфа-1,2 и бета-глобулины, а в патологических условиях и гамма-глобулины, которые обычно синтезируются в клетках РЭС, большей частью вне печени (купферовские). Гепатоциты продуцируют белки прокоагулянты (11,У, У11 факторы свертывания), фибриноген. Одна из важнейших детоксицирующих функций печени — образование мочевины, конечного продукта обмена белков, таким образом ядовитые осколки белковых молекул превращаются в практически нетоксическое вещество. Печень синтезирует холестерин, липопротеины. В ней образуется и распадается гликоген, который важен не только для поддержания постоянства гликемии, но и как важнейший резервуар энергии. Печень тесно связана с обменом гормонов, в частности, кожные печеночные знаки («звездочки», печеночные ладони, гинекомастия у мужчин) отражают это. В печени метаболизируется серотонин, гистамин, половые гормоны, катехоламины, гастрин и др. Печень принимает участие в обмене микроэлементов. Это прежде всего депонирование и транспорт железа, меди (нарушение синтеза белка-переносчика, церуллоплазмина). Она регулирует витаминный, водно-солевой обмены. Чрезвычайно важна детоксицирующая функция печени — биотрансформация ксенобиотиков и эндогенных соединений.

Синдром желтухи.

80% неконъюгированного (непрямого) билирубина образуется из разрушенных эритроцитов, остальные 20% из гема другого происхождения (эритробласты, миоглобин, цитохромы и др). В норме в крови содержится в основном непрямой билирубин, составляющий ѕ общего билирубина. Синонимом названия неконъюгированный (непрямой) билирубин является «билирубин-глобин», поскольку он не растворим в воде и в крови транспортируется с помощью альбумина. Гепатоцит выполняет 3 функции по отношению к этому билирубину. При входе в клетку непрямой билирубин освобождается от белка и переносится через мембрану гепатоцита в клетку. Затем он подвергается глюкоронидизации с образованием монои диглюкоронидов. Конечный этапвыход билирубина из клетки в желчный капилляр в виде прямого билирубина, конъюгированного или билирубина-глюкоронида. В желчи в основном содержится билирубин диглюкоронид. Все эти 3 процесса являются ферментативно активными и сопровождаются энергетическими затратами гепатоцита. Прямой билирубин в составе желчи поступает в кишечник. Под действием микрофлоры кишечника он превращается в уробилиноген, который абсорбируется в тонкой кишке и через портальный кровоток вновь попадает в печень (энтерогепатическая циркуляция), где полностью метаболизируется. Незначительное количество уробилиногена (1/5 общего количества) всасывается в кровь в прямой кишке и затем выделяется с мочой в виде уробилина. Его количество настолько не велико, что в норме качественная реакция на уробилин в моче отрицательна, но за сутки выделяется около 30 мг. В норме в моче нет билирубина, поскольку билирубин-глобин не может пройти через почечный фильтр. Некоторое количество уробилиногена (стеркобилиногена) выделяется через кишечник с калом, давая его окраску. На воздухе стеркобилиноген првращается в стеркобилин, за сутки с калом выделяется около 300 мг стеркобилина.

При гемолитической (надпеченочной) желтухе (схема) в крови повышается содержание неконъюгированного билирубииа, в кале увеличивается количество стеркобилина, а в моче уробилина (качественная реакция на уробилин становится положительной). При механической (подпеченочной) желтухе (схема) в крови повышается фракция конъюгированного билирубина, в кале уменьшается, вплоть до полного отсутствия (ахоличный кал), содержание стеркобилина, а в моче появляется билирубин, качественная реакция на уробилин остается отрицательной.

Патогенез паренхиматозной (печеночной) желтухи (схема) объясняется некрозом гепатоцитов, что приводит к появлению «дыр» в печеночных балках и сообщению между желчными капиллярами и синусоидами. Нарушение функции глюкоронидизации в гепатоците при его дистрофии приводит к повышению в крови фракции неконъюгированного билирубина. Но в большей степени при паренхиматозой желтухе в крови увеличивается фракция конъюгированного билирубина, поскольку в большинстве случаев ведущим патоморфологичским процессом при паренхиматозной желтухе является гепатолиз. Паренхиматозная желтуха становится особенно выраженной при наличии внутрипеченочного холестаза (отличать от внепеченочного холестаза, когда нарушение выделения желчи в кишечник зависит от внепеченочных факторов — камень в общем желчном протоке, опухоль головки поджелудочной железы и др.). Внутрипеченочный холестаз может вызываться нарушениями состава желчи, более густая желчь приводит к образованию желчных тромбов и развитию канальцевого (интраканаликулярного) холестаза. Подобный же вид внутрипеченочного холестаза имеет место при патологии внутрипеченочных желчных путей. При нарушении секреции желчи гепатоцитом развивается гепатоцеллюлярный холестаз (внутриклеточный). Понятно, что присоединение внутрипеченочного холестаза еще в большей степени повышает фракцию конъюгированного билирубина в крови и уменьшает выделение стеркобилина с калом.

Критерии тяжести желтухи: легкая — содержание билирубина крови до 85 мкмоль/л, средняя — 87−169 мкмоль/л, тяжелая — более 170 мкмоль/л.

При лабораторной диагностике заболеваний печени широко применяется определение ферментов. Выделяют следующие группы ферментов (схема):

• 1) секреторные, секретируются органеллами гепатоцитов в кровь (псевдохолинэстераза, большая часть прокоагулянтов, церуллоплазмин).
• 2) индикаторные (клеточные) ферменты (трансаминазы — АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа — ЛДГ, малатдегидрогеназа — МДГ, орнитинкарбамоилтранпептидиза — ОКТ и др)
• 3) экскреторные ферменты, образуются в печени или в другом месте и выделяются в желчь (щелочная фосфатаза — ЩФ, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП, лейцинаминопептидаза — ЛАП, 5'- нуклеотидаза).

Можно выделить универсально распространенные (трансаминазы — АЛТ и АСТ, ЛДГ) и органоспецифичные, печеночноспецифичные ферменты (глутаматдегидрогеназаГлДГ, сорбитдегидрогеназа — СДГ, МДГ, ОКТ, изофермент ЛДГ 5 фракция). Дальнейшая классификация ферментов основана на преимущественной локализации в структурах печени — цитоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидаза) и митохондриальные (АСТ, СДГ, ГлДГ, ОКТ), лизосомальные, рибосомальные.

Повышение в крови активности индикаторных ферментов является следствием синдрома цитолиза, это один из основных показателей активности процесса в печени, прямое доказательства некроза гепатоцитов. Раньше всего повышается активность цитоплазматических ферментов, например, АЛТ, затем АСТ и МДГ (цитоплазма и митохондрии). К чисто митохондриальным ферментам относится ГлДГ, но его активность в крови повышается редко. В практической медицине чаще всего исследуют активность трансаминаз и изоферменты ЛДГ. Коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) в норме равен 1,33, уменьшается при патологии печени. Активность трансаминаз — один из наиболее надежных рутинных показателей. Гиперферментемия появляется уже при минимальном поражении печени, исследование индикаторных ферментов удобно для оценки динамики процесса. При острой печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) активность трансаминаз после первоначального повышения падает до нормального уровня, одновременно ухудшаются функции печени, в частности, резко повышается билирубин (билирубин/ферментная диссоциация). Повышение АСТ и АЛТ наиболее характерно для заболеваний печени, но активность АСТ повышается также при инфаркте миокарда, панкреатите, болезнях скелетных мышц, а АЛТ — при некоторых нервно-мышечных расстройствах. Активность этих ферментов может быть умеренно повышена при инфарктах почек, легких, мозга, слабо — при гемолитических анемиях, в послеоперационном периоде, при мышечных травмах. Косвенными показателями цитолиза являются лабораторные признаки ПКН, однако корреляция между этими синдромами наблюдается не всегда.

Иммунно-воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный синдром) — это проявление активации РЭС и иммунокомпетентных клеток в ответ на антигенную стимуляцию. Она направлена на устранение патологического агента. В крови повышается содержание воспалительных белков (глобулины, фибриноген, С-реактивный протеин (белок) — СРБ). Это можно определить при исследовании белковых фракций, ориентировочное значение имеют осадочные пробы — тимоловая, сулемовая, Вельтмана, из последних сохранила некоторую значимость лишь тимоловая. Клинический анализ крови имеет ограниченное значение, поскольку при вирусных заболеваниях печени лейкоцитоз и сдвиг влево не характерны, а СОЭ при желтухе может быть сниженным, так как желчные кислоты меняют поверхностные свойства мембраны эритроцитов. Высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево по типу лейкемоидной реакции и ускорение СОЭ наблюдается при острых алкогольных гепатитах. Вирусные заболевания печени приводят к повышению уровня иммуноглобулинов, в остром периоде IgМ, при хронизации процесса IgG. Для алкогольных поражений печени характерно повышение иммуноглобулинов класса А, для первичного билиарного цирроза печени IgМ. При аутоиммунных патологических процессах в печени определяют антитела к тканевым и клеточным антигенам — антинуклеарные, антимитохондриальные, к гладкой мускулатуре кишечника, к печеночнопочечному липопротеиду и др.

Лабораторный синдром печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) — соответствует клиническому синдрому ПЭ, подтверждается снижением всех биохимических компонентов, синтезируемых гепатоцитом. Это фибриноген, протромбин (снижение протромбинового индекса или увеличение МНО), V, VII факторов свертываемости, альбуминов, церуллоплазмина, холестерина. При выраженной ПКН уменьшается и содержание общего белка, несмотря на увеличение продукции глобулинов, значительно повышается билирубин. При декомпенсированной ПКН наблюдается гипераммониемия, повышение содержания аминокислот (фенилаланин, тирозин, метионин), увеличивается уровень пировиноградной кислоты, фенолов. Повышается остаточный азот, но фракция мочевины в нем снижается. Наблюдается метаболический ацидоз, при острых состояниях — билирубин/ферментная диссоциация. Активность секреторного фермента псевдохолинэстеразы (ПХЭ) снижается в большей степени при острых гепатитах, кроме того, она может быть пониженной при приеме цитостатиков, различных инфекционных заболеваниях, голодании, повышается при значительном ожирении, тиреотоксикозе, нефрозе.

Синдром холестаза характеризуется значительным повышением в крови фракции конъюгированного билирубина, холестерина и общих липидов, а также активности экскреторных ферментов. В кале может быть отрицательная реакция на стеркобилин (механическая желтуха и первичный билиарный цирроз (ПБЦ)). Степень повышения ЩФ зависит от выраженности и длительности холестаза. Она особенно высока при подпеченочной желтухе опухолевого генеза и ПБЦ, слабо или умеренно повышена при других формах внутрипеченочного холестаза. Важно подчеркнуть, что активность ЩФ нередко повышается еще до желтухи (при опухолях, особенно исходящих из эпителия желчных ходов). Иногда в этих случаях повышение ЩФ — единственный признак. ЩФ содержится не только в клетках печени, поэтому возможно ее повышение при остеомаляции, переломах костей, в период роста, метастазах в кости и др. Плацентарная ЩФ обусловливает ее повышение у беременных. Еще более чувствительным ферментом холестаза является ГГТП. Однако иногда и без холестаза она повышается при алкогольных, лекарственных (барбитураты, НПВП, глюкокортикостериоды и др.) поражениях печени. При холестазе в моче исчезает уробилин.

Иммунологическая диагностика при вирусных заболеваниях печени будет рассмотрена в соответствующих разделах.

В ряде случаев при заболеваниях печени необходимо определение содержания железа. Уровень его повышается при цитолизе, больше при остром, часто сопровождает холестаз. Сывороточное железо значительно повышено при гемохроматозе наряду с повышением уровня ферритина, снижением общей железосвязывающей способности сыворотки крови и высоким насыщением сывороточного транферрина. Содержание меди увеличивается при болезни Вильсона-Коновалова наряду с дефицитом церуллоплазмина.