Паразитарные заболевания печени

При многих паразитарных заболеваниях возникают такие осложнения, устранить которые можно только хирургическим путем. Поражения печени и желчных путей могут развиться при ряде гельминтозов: эхинококкозе, альвеококкозе, описторхозе, аскаридозе, цистеркозе, а также при протозойных инвазиях — амебиазе.

Эхинококкоз печени. Среди паразитарных заболеваний печени по частоте и значимости эхинококкоз занимает первое место.

Эхинококк распространен во всех странах мира, но степень поражения населения колеблется в значительных пределах. В ряде стран эхинококкоз является широко распространенным заболеванием (Египет, Иран, Австралия, Аргентина, Монголия). В России частота эхинококкоза колеблется от 0,26 (Ленинградская область) до 111,11 (Якутия) на 100 ООО населения. Эти колебания зависят от интенсивности развития животноводства в неблагополучных по эхинококкозу регионах.

Эхинококкоз печени вызывается внедрением в организм и паразитированием личиночной стадии гельминта.

Этиология. Патогенез. Жизненный цикл этого гельминта совершается со сменой двух хозяев. Основным хозяином являются собаки, лисицы, волки и реже кошки. В их кишечнике эхинококк развивается в половозрелого ленточного червя и выбрасывается наружу с экскрементами. Для дальнейшего развития он должен попасть в промежуточного хозяина, которым могут быть овцы, свиньи, лошади, верблюды, крупный рогатый скот, а также человек. Заражение человека и животных происходит энтеральным путем.

В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина яйца глиста теряют свою оболочку и внедряются в кровеносные сосуды, по которым заносятся в паренхиматозные органы и чаще всего задерживаются в печени. Если зародышу удается пройти через печеночный фильтр, он попадает с током крови по нижней полой вене в правое сердце и через малый круг кровообращения в легкие, где онкосферы могут задерживаться. Часть зародышей, миновавшая этот барьер, проникает в большой круг кровообращения и может быть занесена в кости скелета, почки и некоторые другие органы.

Развитие эхинококка в печени, где он переходит во вторую форму своего развития — пузырчатую, или стадию гидатиды, идет очень медленно, в течение многих лет. Со временем эхинококковая киста достигает значительной величины — от размеров яйца до футбольного мяча. При внедрении большого количества зародышей или разрыве одной из кист, находящейся в печени или в брюшной полости, возникает множественный эхинококкоз (так называемый «малый» эхинококковый цикл).

Патологическая анатомия. Гидатидный эхинококк представляет собой кисту, наполненную прозрачной, слегка желтоватой жидкостью, в которой плавают отделившиеся зародышевые капсулы. Стенка кисты состоит из двух слоев: наружной хитиновой оболочки, внешний вид которой напоминает белок круто сваренного яйца, и внутренней зародышевой, на поверхности которой имеются тысячи зародышей — сколексов. Пузырь эхинококка отделен от ткани печени фиброзной капсулой. Эхинококковая жидкость является внутренней средой паразита и содержит токсические продукты его жизнедеятельности.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения.

В клиническом течении эхинококкоза выделяют четыре стадии:

стадия —от момента проникновения возбудителя в организм до появления первых признаков заболевания. Эта стадия может продолжаться несколько лет. Бессимптомное, или скрытое, ее течение отмечено в 10—25% случаев, обусловлено малыми размерами паразитарных узлов.

стадия занимает период развития начальных признаков заболевания. Она характеризуется появлением чувства тяжести в правом подреберье или эпигастрии, возникающем после еды и физических нагрузок, периодическим появлением субфебрильной температуры. Отмечается увеличение печени.

стадия охватывает период разгара болезни и проявляется нарастанием симптомов интоксикации: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, лихорадка. Появляются постоянные тупые боли в правом подреберье вследствие растяжения глиссоновой капсулы увеличенной печенью. Может быть желтушность склер, а иногда и синдром механической желтухи.

стадия — стадия осложнений — зависит от взаимоотношения кист и окружающих органов и прежде всего — вовлечения в патологический процесс желчевыводящей системы. Среди различных осложнений на первом месте по частоте стоят нагноения паразитарной кисты, на втором — разрыв кисты с опорожнением содержимого в брюшную полость и полые органы (желудок, кишечник). Разрывы чаще возникают в случаях больших, напряженных кист, расположенных поверхностно. Причиной этих осложнений могут быть физиологические акты, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, травмы. Возможен прорыв эхинококка в плевральную полость через диафрагму, в бронхи, внутрипеченочные желчные протоки.

При расположении кисты рядом с воротами печени возможно сдавление воротной вены и холедоха с развитием асцита, механической желтухи и синдрома внепеченочной портальной гипертензии.

Диагностика. Диагностика эхинококкоза печени находится в тесной связи с анамнезом, при изучении которого необходимо обратить особое внимание на эпидемиологические сведения (возможность заражения в процессе работы или в домашних условиях). Большое значение имеет анализ анамнеза заболевания (появление чувства тяжести и умеренные боли в правом подреберье, увеличение живота, похудание, адинамия, субфебрильная температура тела, эпизоды крапивницы и др.).

Диагностика осложнений эхинококкоза основывается главным образом на их клинической картине. Так, резкое ухудшение состояния, появление сильных болей в эпигастрии и правом подреберье, высокой лихорадки, проливного пота и других симптомов характерны для нагноения паразитарной кисты.

Перфорация кисты в брюшную или плевральную полость сопровождается резчайшими болями, вплоть до потери сознания, нередко анафилактическим шоком, перитонеальными симптомами или соответственно признаками гнойного плеврита.

Внешним симптомом разрыва кисты является крапивница. Внезапно появившийся кашель и множество дочерних эхинококковых пузырей свидетельствует о прорыве кисты в бронхи. Появление желтухи и холангита — признак прорыва кисты в желчные пути.

Объективные признаки эхинококкоза зависят от размеров кист и их локализации. При больших кистах может обнаруживаться выпячивание правой половины живота с деформацией реберной дуги. При кистах умеренных размеров определяются увеличение печени, наличие округлых, эластичных, безболезненных образований (гидатидные кисты). Иногда удается определить флюктуацию и симптом дрожания гидатид во время перкуссии или при коротком толчке Неинвазивным и высокоинформативным в диагностике эхинококкоза печени является УЗИ, с помощью которого определяется локализация паразитарной кисты, ее размеры, состояние капсул и наличие дочерних пузырей Рентгенологическое исследование желудка, определение его конфигурации, смещаемости, положения и подвижности диафрагмы позволяют уточнить представление о контурах печени или кисты при тесном их контакте с желудочно-кишечным трактом Рентгенография на фоне пневмоперитонеума позволяет оценить конфигурацию передней и диафрагмальной поверхности печени. В трудных случаях полезными могут быть лапароскопия и селективная ангиография сосудов печени Большое значение в диагностике имеют серологические реакции, основанные на появлении в организме больного специфических антител. Реакция Кацони с внутрикожным введением фильтрата эхинококковой жидкости сейчас не применяется из-за малой эффективности и высокой аллергенности. Используется реакция латексагглютинации, суть которой состоит в сорбции антигенов эхинококка на ионообменной смоле. Положительной реакция бывает при эхинококкозе в 98% случаев. Для эхинококкоза печени характерны эозинофилия, повышенная СОЭ, нередко гиперпротеинемия с выраженной глобулинемией. В последнее время в диагностике эхинококкоза печени основное значение придается как реакции латексагглютинации, так и данным УЗИ, КТ, МРТ, а также эхои ангиографии. При подозрении на эхинококкоз печени пункция кисты недопустима, так как возможно обсеменение здоровых тканей эхинококковой жидкостью. Если же происходит вскрытие кисты наружу, обязательным должно быть микроскопическое исследование излившейся жидкости.

Дифференциальная диагностика эхинококкоза печени проводится с рядом заболеваний.

Лечение. Оперативное вмешательство по поводу гидатидного эхинококкоза является единственным радикальным методом лечения. Большой вклад в разработку оперативного лечения эхинококкоза внесли отечественные хирурги (А. А. Бобров, В. И. Разумовский, С. И. Спасокукоцкий, Н. И. Напалков, Б. И. Альперович и др.).

Хирургические вмешательства при эхинококкозе печени зависят от локализации и размера кисты, а также от имеющихся осложнений. Используются пять основных видов операций. При благоприятных обстоятельствах нужно стремиться к полному удалению паразитарной кисты с неповрежденной хитиновой оболочкой вместе с фиброзной капсулой — перицистэкгомия. В некоторых случаях, при множественных кистах, проводится резекция печени. Выполняется также одномоментная эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточной полости путем ушивания ее наглухо — закрытая эхинококкэктомия. Перед ушиванием остаточная полость обрабатывается 5% раствором формалина с глицерином или спиртом, йодом и края ее погружаются внутрь.

Нужного эффекта можно достичь при обработке остаточной полости расфокусированными лучами лазерных или плазменных установок, а также путем ультразвуковой кавитации.

При невозможности ликвидировать остаточную полость после удаления паразитарной кисты, она ушивается наглухо или тампонируется сальником с оставлением двухпросветной трубки для промывания сохраняющейся полости — полузакрытая эхинококкэкгомия. Вынужденно иногда приходится прибегать к удалению эхинококковой кисты (большие размеры, нагноение) без уменьшения остаточной полоста с наружным дренированием ее или марсупиализацией (подшивание краев остаточной кисты к коже) — открытая эхинококкэкгомия.

При прорыве эхинококковой кисты в желчные пути с развитием холангита и механической желтухи вначале санируются и дренируются желчные протоки (иногда выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия), а затем (второй этап) проводится радикальная эхинококкэкгомия и ликвидируется наружный желчный свищ.

При множественных и сочетанных поражениях печени с эхинококкозом других органов и обсеменения брюшной полости проводятся курсы лечения антипаразитарными препаратами — мебендазолом, вермексом, альбендазолом, тинидазолом и др. Наиболее часто выполняется одномоментная закрытая или полузакрытая эхинококкэкгомия. Операция состоит из нескольких этапов. Доступ выбирается в соответствии с локализацией кисты. Обнаруженную кисту тщательно изолируют марлевыми тампонами от брюшной полости. После пункции кисты и аспирации ее содержимого в оставшуюся полость вводят 1—3% раствор формалина с целью полного подавления жизнедеятельности зародышевых элементов.

Введение

в полость кисты больших количеств раствора формалина может вызвать реакцию сердечно-сосудистой системы с выраженным падением артериального давления, поэтому многие авторы предлагают вводить в полость кисты 20—30 мл 1% раствора трипофлавина, что тоже вызывает гибель дочерних сколексов. Рассекают фиброзную капсулу и извлекают паразита вместе с неповрежденной хитиновой оболочкой. Выступающую фиброзную капсулу иссекают. Оставшуюся полость ушивают наглухо или тампонируют сальником на ножке. При больших размерах остаточной полости устанавливают активный дренаж или выполняют марсупиализацию кисты. Дальнейшее лечение проводится по принципу терапии открытой гнойной полости.

У неоперабельных больных или у перенесших паллиативные операции проводится общая и местная химиотерапия противопаразитарными средствами (трипафлавин, тэпаль, сарколизин).

Исходы. Согласно современным данным, послеоперационная летальность при операциях по поводу гидатидного эхинококкоза печени невысока.

Если лечение не проводится, смерть наступает через 6—12 лет вследствие осложнений, иногда в результате печеночной комы. Успешная радикальная операция по поводу эхинококкоза печени приводит к выздоровлению больного, если В некоторых ситуациях, например, при проникновении в полость кисты желчи, эхинококк может погибнуть. Тогда обычно происходит постепенное обызвествление кисты (при отсутствии инфекции) и наступает самоизлечение.

Профилактика. Снижение заболеваемости и смертности от эхинококкоза осуществляется рядом профилактических мероприятий, направленных на соблюдение правил личной гигиены, повышение санитарной культуры населения, раннее выявление заболевания и своевременное оперативное его лечение. Комплекс профилактических мероприятий представляет собой задачу государственной важности. Успешное решение ее возможно проведением мероприятий не только в узкомедицинском, но и в широком общественно-санитарном направлении, а именно: обнаружение очагов эхинококкоза специальными комплексными экспедициями, общественные мероприятия по воздействию на природный очаг, систематическое обследование собак на паразитоносительство, меры личной профилактики человека в условиях очага и в быту, массовые профилактические осмотры населения в эндемических очагах с обязательным рентгенологическим обследованием и серологическими пробами.