Направления базисной терапии

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для коррекции и профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования или угнетением сознания и обездвиженностью наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание голо-вы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или альтернативой этому приему может служить введение носоили ротоглоточного воздуховодов. При этом следует помнить о том, что введение воздуховода, равно как желудочного зонда, не предупреждает аспирации. В связи с этим, при снижении уровня сознания (< 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ 35−40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение Вспомогательной либо искусственной вентиляции легких. В проведении оксигенотерапии нуждаются большинство пациентов с инсультами.

Всем больным с ОНМК показан повторный мониторинг уровня оксигенации (сатурации) крови с использованием пульсоксиметрии. При отсутствии такой возможности необходимо руководствоваться клиническими проявлениями гипоксии — прежде всего окраской кожных покровов и слизистых, частотой дыхания. При снижении 8аО2 до 92% и/или повышении ЧД, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи 100% кислорода — 2−4 л/мин.

2. Коррекция АД. Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако, в остром периоде инсульта, артериальная гипертония из многолетнего врага становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов.

Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии — до цифр, превышающих обычное АД на 15−20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения артериального давления, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а вв болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ — капотен, эналаприл и пр. Также необходимо ограничивать применение эуфиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях.

При необходимости повышения АД следует учитывать, чтоАД является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/ кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

Постоянная медикаментозная терапия, назначенная пациенту в связи с сердечной патологией, должна быть продолжена.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (6%или10%р-ры), изотонические солевые (электролитно-сбалансированные) растворы — квинтасоль, мафусоль; с ноотропным эффектом — реамбирин.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Неоправданно и повторное применение глюкозосодержащих растворов — это может быстро привести к развитию нежеланной гипергликемии. Единственным показанием для введения растворов глюкозы является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены (минимизированы) риски развития приступов любых судорог, кашля, рвоты, двигательного возбуждения и боли.

Введение

любых гипоосмоляльных растворов противопоказано!

При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранения острых соматических заболеваний и синдромов: гипоксии, гипоили гипергликемии и т. п.). Вводят маннитол в дозе 0,5- 1,0 г/кг каждые 6 часов внутивенно.

Введение

лазикса, по окончании введения маннитола, не оправдано, так как усиливает диурез, в результате чего снижается ОЦК, что, в свою очередь, может привести к снижению АД и нарастанию ишемии мозга.

Введение

противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Назначение этих препаратов всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует постоянного наблюдения за состоянием пациента. Параллельно с назначением противоотечных препаратов необходимо отменить (или уменьшить дозы) гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых вв).

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерейсознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3−4 мин. Необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).