Симптомы. 
Симптомы инсульта

Клинические проявления кровоизлияний в мозг определяются объемом излившейся крови, локализацией интрацеребральной гематомы и темпом ее формирования. Неврологическая симптоматика обусловлена тремя основными факторами:

• 1) локализация повреждения структур мозга;
• 2) нарушения функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, обусловленные их сдавлением образовавшейся гематомой;
• 3) повышение внутричерепного давления, приводящее к дислокации мозговых структур и последующему их вклинению — верхнему или/и нижнему;
• 4) прорыв крови в желудочки или субарахноидальное пространство;
• 5) развитие острой внутренней гидроцефалии.

Продромальные симптомы практически отсутствуют. Только изредка имеют место неспецифичные проявления — головная боль, чувство тревоги или немотивированного беспокойства, головокружение, шум в ушах. Судорожные припадки в анамнезе в определенной степени характерны только при разрывах внутримозговых ангиом.

Патогномоничным для кровоизлияний является острейшее внезапное начало с резчайшей головной боли. Вслед за ней обычно одновременно возникают угнетение сознания, рвота, грубые симптомы выпадения. Вскоре присоединяются оболочечные симптомы. Однако при глубокой коме они, как правило, отсутствуют. Нередко при полушарных геморрагиях наблюдаются судорожные припадки.

Выделяют три варианта течения кровоизлияний — острый, подострый, хронический.

Острый вариант — клиническая картина геморрагии в форме глубокой комы и симптомов вклинения развивается в течение секунд или нескольких минут. Смерть наступает через несколько часов или суток. Этот тип развития имеет место у 70—80% стационируемых больных. В действительности он имеет место чаще, так как при остром развитии геморрагий многие больные погибают до госпитализации.

Подострый тип также характеризуется острейшим началом, однако затем клинические проявления на некоторое время стабилизируются, и не возникает симптомов, свидетельствующих о развитии вклинения. Может наблюдаться некоторый регресс угнетения сознания и очаговых симптомов. Однако вследствие формирования отека мозга через 2—3 сут, а иногда несколько позже, вновь появляются симптомы повышения внутричерепного давления — нарастание выраженности очаговых и оболочечных симптомов, появление признаков вклинения. Нередко причиной ухудшения состояния являются повторные геморрагии.

Хронический тип развития кровоизлияний наблюдается редко — преимущественно в случаях, когда они развиваются по типу диапедеза. Его трудно дифференцировать от псевдотуморозных синдромов, вызывающих резкое повышение внутричерепного давления. Как правило, истинный характер заболевания удается уточнить путем тщательного анализа анамнестических сведений. Заболевания, проявляющиеся псевдотуморозным синдромом, манифестируют приступообразными головными болями и головокружениями, медленным прогрессированием очаговой симптоматики. Решающее диагностическое значение имеют результаты КТ-исследования и МРТ.

В зависимости от этиологии и локализации гематомы отличаются клиническими различиями, которые в определенной мере влияют на терапевтическую тактику.

Кровоизлияния в области полосатого тела (ограды) почти всегда развиваются у больных с выраженной артериальной гипертензией и преимущественно днем. Часто они возникают при резком физическом напряжении или стрессе. Изредка им могут предшествовать продромальные явления в форме нерезких, преходящих парезов, кратковременных эпизодов угнетения сознания, приступов головной боли или головокружения.

Симптомы развиваются, как правило, внезапно и достигают максимальной выраженности за несколько секунд. Больные сразу падают, и наступает кома. Поскольку гематома локализуется в непосредственной близости от внутренней капсулы, сразу же выявляется паралич или выраженный вялый парез на стороне, противоположной развившейся гематоме; обнаруживаются патологические стопные симптомы. Характерны уклонение взора в сторону пораженного полушария, а также различные формы нарушения дыхания, гипертермия, рвота, брадикардия. Артериальное давление чаще повышено. По мере увеличения объема гематомы и вследствие быстрого развития перифокального отека нарастает внутричерепное давление, рано выявляются симптомы верхнего, а затем нижнего вклинения.

При прорыве массивных гематом этой локализации в боковой желудочек внезапно наступает еще более резкое ухудшение состояния. Развивается глубокая кома, угасают сухожильные рефлексы, не вызываются стопные патологические симптомы. Нарушение стволовых функций проявляется резкими изменениями дыхания, брадикардией, сменяющейся вскоре тахикардией и грубыми изменениями сердечного ритма, а также гипертермией и гипергликемией. При явлениях нарастающего угнетения дыхания и гемодинамики быстро наступает смерть.

При рано предпринимаемом дренировании желудочковой системы летального исхода не наступает, но у больных остается грубый неврологический дефицит.

Кровоизлияния в зрительный бугор часто сопровождаются прорывом крови в III желудочек. Клиническая картина аналогична охарактеризованной выше при прорывах крови в боковой желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются таламическим синдромом. Он характеризуется контралатеральной гомонимной гемианопсией, контралатеральным гемипарезом, гемианестезией и «таламической рукой» — сгибанием в лучезапястном и пястно-фаланговыхсуставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах. Иногда на стороне поражения возникает хореоатетотический гиперкинез. Таламические боли, как правило, появляются спустя некоторое время после кровоизлияния.

Кровоизлияния в Варолиев мост возникают обычно у больных с резкой артериальной гипертензией. Симптоматика и исходы зависят от локализации гематом. Обширные кровоизлияния с прорывом в IV желудочек или распространяющиеся рострально до зрительного бугра или каудально до продолговатого мозга очень быстро заканчиваются смертью. Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания и появление симптомов поражения Варолиева моста. Кровоизлияния в Варолиев мост обычно не ограничиваются односторонним поражением, и поэтому в большинстве случаев возникают двухсторонние поражения черепных нервов и тетрапарез.

Кровоизлияния в области Варолиева моста и среднего мозга могут быть проявлением вторичного стволового синдрома, возникающего при верхнем вклинении — дислокации и каудальном перемещении супратенториальных структур вследствие массивных полушарных инфарктов и геморрагий, сопровождающихся отеком.

Геморрагии в серое вещество и пограничную зону отличаются от кровоизлияний в область полосатого тела и зрительный бугор двумя обстоятельствами. Первое — в отличие от последних они возникают преимущественно не на почве артериальной гипертензии, а вследствие артериальных дисплазий (микроангиопатии, микроангиомы), коагулопатий и неуточненных причин. Во-вторых, они протекают легче и в ряде случаев доступны хирургическому лечению.

Клиническая картина обусловлена локализацией гематом и их объемом. Лобарные гематомы распространяются на ограниченную зону одной из долей полушария. Паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния обычно возникают при поверхностно расположенных микроаневризмах или ангиомах.

Обе эти формы манифестируют менее выраженными формами угнетения сознания и не столь резким неврологическим дефицитом по сравнению с геморрагиями в область полосатого тела и зрительного бугра. Однако при кровоизлияниях в белое и особенно в серое вещество значительно чаще возникают фокальные и генерализованные судорожные припадки.

При гематомах в височной и теменной долях преобладает контралатеральный гемипарез (гемиплегия) с низким мышечным тонусом и угнетением или повышением сухожильных рефлексов, патологическими стопными симптомами. При поражении доминантного полушария выявляются афатические нарушения различной формы и степени выраженности. Гематомы в затылочной доле характеризуются гомонимной контралатеральной гемианопсией. Поражения пирамидной системы выражены, как правило, преимущественно только повышением сухожильных рефлексов. Гематомы в лобной доле доминантного полушария проявляются моторной афазией и также не резко выраженной пирамидной симптоматикой. По мере прояснения сознания обнаруживаются нарушения психических функций.

Массивные кровоизлияния, сопровождающиеся обширным отеком, приводят к дислокации полушарий и последующему верхнему вклинению. При геморрагиях в височную долю оно носит асимметричный характер и прежде всего проявляется компрессией корешка глазодвигательного нерва на стороне поражения.

Кровоизлияния в мозжечок развиваются, как правило, у больных с резкой артериальной гипертензией. Течение и исход зависят от величины гематомы. Массивные гематомы прорываются в субарахноидальное пространство или желудочковую систему. Быстро развиваются кома, резкое угнетение дыхания и гемодинамики; летальный исход наступает в течение ближайших суток. Такой тип течения наблюдается в 20% кровоизлияний в мозжечок. В большинстве случаев заболевание носит менее катастрофический характер. Вначале появляются резкая головная боль, преимущественно в затылочной области, головокружение, повторная рвота. Затем выявляются ригидность затылочных мышц и атаксия. Нередко наблюдается вынужденная поза головы — наклон кзади или в сторону. В дальнейшем быстро наступает угнетение сознания и обнаруживается характерная триада симптомов: миоз, периодическое дыхание и уклонение взора в сторону, противоположную очагу поражения. Нарастающее внутричерепное давление в субтенгориальном пространстве и при таком подостром течении приводит к развитию нижнего вклинения с летальным исходом. В некоторых случаях кровоизлияния в мозжечок имеют хроническое течение. Начальная стадия характеризуется меньшей выраженностью общемозговых симптомов; более четко выявляются симптомы поражения мозжечка.

Прорыв крови в желудочковую систему происходит при обширных гематомах (объемом более 30 см³), локализующихся в глубинных структурах мозга вблизи от средней линии. По данным Н. В. Лебедевой (1978), полушарные гематомы осложняются прорывом в желудочки мозга в 48−85% случаев. Прорыв крови поверхностно расположенных гематом в субарахноидальное пространство происходит значительно реже, а сочетание прорыва крови в желудочную систему и субарахноидальное пространство — в единичных случаях. Клиническая картина во всех подобных ситуациях характеризуется крайней тяжестью состояния больных. В большинстве случаев прогноз неблагоприятен. Точная диагностика возможна только путем КТ и МРТ-исследования.

Массивные геморрагии, особенно локализующиеся в непосредственной близости от ликворопроводящей системы, часто уже в ранние сроки с момента заболевания осложняются острой окклюзионной гидроцефалией. Кровоизлияния в области зрительного бугра и базальных ядер блокируют ликворные коммуникации на уровне III желудочка и бокового желудочка на одноименной стороне. Резкое нарушение циркуляции ликвора способствует дислокации полушарных структур и развитию верхнего вклинения. Кровоизлияния субтенториальной локализации приводят к компрессии Сильвиева водопровода или к заполнению кровью III и IV желудочков с последующим увеличением их объема и быстрым формированием острой окклюзионной гидроцефалии, приводящей к нижнему вклинению.