Трубно-перитонеальное бесплодие. 
Основные причины и методы уменьшения бесплодных браков

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.

Трубно-перитонеальная форма бесплодия выявляется в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия. Считается, что преобладает трубный фактор (35—40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2—34% случаев.

Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости; эндометриоз.

По данным ВОЗ, одноили двусторонняя окклюзия маточных труб может сформироваться у 15% пациенток после аппендэктомии, у 60—80% пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, консервативной миомэктомии, по поводу трубной беременности, особенно выполненных по экстренным показаниям.

Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа, выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазу выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Образование спаек приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции. В связи с этим методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.

Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов XX в. метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.

Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу.

С течением времени происходило совершенствование эндоскопической техники, накопление опыта, что способствовало появлению различных модификаций оперативных вмешательств. Применение С02-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования оказались перспективными способами профилактики спаечного процесса и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внимание уделялось ведению послеоперационного периода, разработке реабилитационных мероприятий, препятствующих повторному образованию спаек. Это физиотерапевтические воздействия, плазмаферез, лазерои озонотерапия крови.

Результаты восстановления репродуктивной функции зависят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.

При незначительных изменениях в малом тазу (I—II степени спаечный процесс по классификации Hulka) эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока — 25—45%. У больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40−45% пациентов; при II степени выраженности спаечного процесса — у 30−35% больных, при IIIу 15% пациенток, при IV —лишь у 8%.

Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года составляют при спаечном процессе I—II степени 45%, при непроходимости единственной трубы 10%, при гидросальпингсе 5%, при спаечном процессе III—IV степени 2,5%.

Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на маточных трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают, что успех ЭКО снижается при наличии гидрои сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и скорее всего обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазу. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза. Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление анатомических соотношений органов малого таза и подготовку к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и гидросальпинксах больших размеров — тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т. д.

Логично предположить, и подобные сообщения имеются в литературе, что предлагаемая тактика будет способствовать повышению эффективности программы ЭКО и более успешному лечению бесплодия у больных с выраженными анатомическими изменениями в малом тазу.