Альтернативные диетологические подходы в психоневрологической педиатрической практике

Резюме

В статье представлен обзор литературы по использованию специализированных альтернативных диет в психоневрологической педиатрической практике. Рассмотрены возможности кетогенной диеты (КД) в лечении эпилепсии. Полученные отечественными исследователями данные по эффективности применения КД у детей с фармакорезистентной эпилепсией, совпадают с зарубежными и свидетельствуют о снижении частоты припадков в 35−45% случаев и полном контроле над приступами у 10−15% пациентов.

Существенный рост в последние годы числа случаев аутизма, недостаточная эффективность традиционных методов лечения заболевания, объясняют интерес к альтернативной терапии и, в частности, к диетотерапии. Представлены данные литературы по использованию у детей, страдающих аутизмом, различных витаминов, омега-3 жирных кислот, аминокислот, мелатонина, а также элиминационной безглютеновой безказеиновой диеты. Анализ проведенных исследований не позволяет сделать однозначных выводов по эффективности диетологических подходов в лечении аутизма, многие вопросы остаются предметом дискуссии и требуют дополнительного изучения с позиции доказательной медицины.

Ключевые слова: аутизм, эпилепсия, диетотерапия, дети

кетогенный диета эпилепсия Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в лечении заболеваний центральной нервной системы у детей, при некоторых патологических состояниях применение традиционных терапевтических подходов не дает должного результата или сопряжено с тяжелыми побочными эффектами. В таких ситуациях рассматривается вопрос о возможности применения различных альтернативных подходов, в том числе и диетологических. Тем более, что такие подходы активно обсуждаются не только в научной, но и популярной литературе, которой свойственно представлять эффективность метода без наличия четкой доказательной базы. Порой им приписывается «чудодейственный эффект», дающий надежду родителям пациентов.

В этом контексте наиболее изученной и клинически апробированной является кетогенная диета, которая рекомендуется при фармакорезистентном течении эпилепсии и уже прошла определенные этапы своего развития. Еще со времен Гиппократа был отмечен положительный эффект голодания в лечении «падучей» (эпилепсии). Однако применение метода голодания, безусловно, имеет ограничения, особенно в педиатрической практике. В 1920 году доктор Wilde разработал диету, имитирующую в организме процессы, аналогичные тем, которые протекают при голодании. Эта диета предусматривала переориентацию рациона в сторону жирового компонента, что приводит к возникновению кетоза в организме, отсюда возникло и название диеты — кетогенная (КД). В последующем КД неоднократно совершенствовалась. Огромная роль в этом направлении, безусловно, принадлежит американскому ученому — доктору Фриману [1]. В настоящее время КД активно применяется во всем мире, хотя механизм ее влияния остается предметом обсуждения [2, 3]. Наиболее часто его связывают с влиянием метаболитов кетоза на гиппокамп. Используются различные варианты диеты — классическая, МСТ диета и др. Следует отметить, что несмотря на основные принципы диеты — соотношение в рационе жира к сумме белков и углеводов 3−4: 1, она имеет специфику в каждой стране, которая обусловлена особенностями и национальными традициями питания, технологией проведения. Это явилось основанием для разработки нами методических подходов к проведению КД с учетом отечественных традиций питания и накопленного опыта. Исследования в этом направлении продолжаются более 10 лет, получен патент на изобретение и медицинская технология по проведению КД [4]. Результаты наших исследований, которые мы с соавторами уже представляли ранее в публикациях, согласуются с данными зарубежных коллег [4−9]. КД эффективна в 35−45% случаев, что проявляется в виде снижения частоты припадков более чем на 50% или их полным купированием (у 10−15% пациентов). К достоинствам применения КД следует отнести улучшение психоэмоциональной и коммуникативной сферы у 80−90% пациентов. Однако проведение КД очень трудоемкий процесс, который должен выполняться подготовленными специалистами — диетологами, неврологами, обученным средним медицинским персоналом и оптимально — в условиях специализированных кетогенных центров.

Но если КД уже имеет длительный опыт использования и научную оценку, то применение альтернативных диетологических подходов при аутизме нередко носит эмпирический и недостаточно обоснованный характер, что диктует необходимость проведения дополнительных исследования, накопления опыта и анализа. В зарубежной практике такой опыт представлен. В отечественной медицине альтернативные диеты еще не нашли обоснованного применения и нередко назначаются самостоятельно родителями пациентов, которые ориентируются на рекомендации зарубежных сайтов по аутизму.

Аутизм подразумевает «качественное нарушение способности к общению» (МКБ-10). Аутизм может быть как вторичным симптомом шизофрении, так и самостоятельной нозологической единицей — ранний детский аутизмом (РДА). РДА характеризуется нарушениями всех сфер психики — сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими.

По данным Всемирной организации по аутизму, в 2008 году 1 случай аутизма приходился на 150 детей, что в десять раз превышает аналогичный показатель 10-летней давности [10, 11]. Согласно последней статистики, в США 1 из 88 детей имеет аутизм или расстройство аутического спектра [12].

Проблема носит социальный характер. Более 60% пациентов с ASD имеют IQ < 70 и при отсутствии лечебно-коррекционных подходов более чем в 2/3 случаев становятся глубокими инвалидами.

Полиэтиологичность, разнообразие симптоматики затрудняют лечение данного заболевания и являются предрасполагающим фактором для применения различных альтернативных подходов. Согласно информации Американского центра дополнительной и альтернативной медицины от 2 до 50% детей с аутизмом получают комплексное лечение с использованием нетрадиционных подходов — йоги, хиропрактики, терапии музыкой, общение с животными и др. Хотя по данным, накопленным к настоящему времени, эффективность этих подходов индивидуальна и невелика [13, 14].

Наибольшую доказательную базу имеет использование мелатонина, оказывающего влияние на обменные процессы сна, нарушение которых достаточно часто отмечается при аутизме. Клинические исследования продемонстрировали нарушение продукции мелатонина у детей, страдающих аутизмом [15].

Источником синтеза мелатонина является триптофан, который через 5-окситриптофан превращается в серотонин. Лимитирующим фактором синтеза служит активность фермента N-ацетилтрансферазы, который контролирует образование предшественника — N-ацетилсеротонина, в дальнейшем в мелатонин при участии гидроксииндол-О-метилтрансферазы. Мелатонин способен синтезироваться исключительно в темное время суток, в светлое время образуется исключительно серотонин; не случайно он известен как «гормон ночи».

Биологические эффекты мелатонина достаточно изучены и многообразны: антистрессорный, регулятор эмоциональной активности и суточных ритмов, способен оптимизировать сон, обладает значительной антиоксидантной активностью и др.

Включение в комплекс лечения больных с аутизмом мелатонина в количестве 0,75−6 мг в сутки обеспечивало в ряде случаев положительный эффект различной степени выраженности [15−17]. При этом обращает на себя внимание небольшое число рандомизированных исследований по использованию мелатонина.

В качестве компонента, который может оказать влияние на состояние ЦНС у детей с аутизмом также рассматривалось применение аминокислот триптофана, лизина, таурина [18]. Установлено, что у детей с аутизмом и членов их семей различен уровень серотонина [19]. Прогнозировалось, что добавление триптофана — предшественника серотонина и мелатонина должно нормализовать серотониновый гомеостаз и облегчить симптомы аутизма, однако в клинических исследованиях это не подтверждено. При метанализе не установлена эффективность при аутизме и в отношении других аминокислот [14].

Применение L карнитина с целью возможного влияния на моторику и когнитивное развитие ребенка, оказало положительный эффект только у детей с аутизмом, имеющих митохондриальные нарушения. Рекомендуемая доза составляла 800 мг в сутки [20−22].

Накоплен также определенный опыт по использованию других нутриентов и диет, который чаще всего носит дискуссионный характер.

Одним из наиболее старых и достаточно хорошо изученным подходом в лечении аутизма является применение высоких доз витамина В6 и магния — эссенциальных компонентов для формирования и функционирования ЦНС. Проведен мета-анализ 25 исследований с использование различных доз витамина В6 (от 200−300 до 600−1250 мг/день) изолированно или в комбинациях — с Мg [14]. Результаты показали, что такой подход скорее положительный, чем отрицательный. Однако рекомендовано избегать излишне высоких доз витамина В6 для снижения риска возникновения побочных эффектов со стороны ЦНС и ЖКТ. Допустимое количество витамина не должно превышать 200 мг/сутки и более целесообразна комбинация В6 с Mg [23,24].

В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании выявлено положительное влияние витамина С на степень выраженности стереотипий у пациентов с аутизмом [25]. Однако в других наблюдениях дополнение рациона витамином С было эффективно только с позиции оптимизации антиоксидантного статуса [13].

В отношении применения витамина В12, железа, мультивитаминных комплексов, убедительных данных о влиянии на развитие детей при аутизме недостаточно. Считается, что их следует использовать как симптоматическую терапию по показаниям [26−30].

В настоящее время в педиатрической психоневрологической практике достаточно широко с профилактической и лечебной целью применяются ДПНЖК 3, что обусловлено их влиянием на формирование головного мозга, зрительных функций, когнитивное развитие, иммунитет и ряд других параметров здоровья.

В ряде исследований отмечено снижение содержания 3 жирных кислот и их метаболитов у детей с аутизмом. Показано, в том числе и двойных слепых контролируемых исследованиях, что применение диетических 3 жирных кислот оказывает позитивное влияние на развитие детей с аутизмом [31−32]. Однако эффект не выявлен при наличии сопутствующих гастроинтестинальных нарушений. При выраженных гастроинтестинальных расстройствах больший эффект получен от применения пробиотиков, оказывающих влияние на состояние микробиоты [35−36].

Одним из перспективных направлений лечения и профилактики аутизма является оптимизация фолат-метионинового обмена как одного из этиологических факторов развития заболевания. Фолиевая кислота рассматривается в связи с полиморфизомом гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677T) удваивающим риск развития аутизма [37]. В исследованиях продемонстрировано изменение концентрации метаболитов метионинового цикла у больных с аутизмом, которые влияют на транспорт фолатов и/или их метаболизм. При этом эти изменения не коррелировали с клиничской картиной заболевания.

С целью коррекции нарушений и оптимизации клеточных процессов метилирования при аутизме использовались как фолиевая кислота, так и бетаин, метилкобаламин. Однако большинство работ носит экспериментальный характер [38].

Безусловно, особого внимания заслуживает активно обсуждаемый в настоящее время подход — применение специализированных альтернативных (безглютеновых, безказеиновых диет — БГБКД) в комплексном лечении детей с аутизмом. Интерес к этим диетам обусловлен выявленными нарушениями метаболизма белка — казеина и глютена при аутизме, о чем свидетельствует повышенная экскреция их метаболитов с мочой.

Гипотеза о том, что изменения в поведении пациентов с аутизмом могут быть вызваны нарушенным белковым метаболизмом высказана в 60-е годы прошлого века C. Dohan. Взаимосвязь между аутизмом, глютеном и казеином была показана Reichelt K (1991). В своих исследованиях автор установил корреляцию между аутизмом и повышенной экскрецией метаболитов глютена и казеина — глютеоформина и казоморфина с мочой. Reichelt предположил опиоидоподобное действие этих нейропептидов. Большинство исследователей отмечает, что механизм повышенного уровня экскреции метаболитов казеина и глютена пока неясен .

Результаты применения БГБКД до настоящего времени неоднозначны. Первоначальный анализ, проведенный у небольшой группы пациентов, показал их эффективность более чем в 50% случаев [39].

При расширенном применении диеты и последующей оценке в двойном слепом контролируемом исследовании такая высокая эффективность подтверждена не была [40−46]. Не доказана высокая эффективность в процессе исследования и у пациентов при повторном назначении диеты, хотя первоначально родители заявляли о положительной динамике в состоянии ребенка. Также установлено, что БГБКД наиболее эффективна у детей младшего возраста [14, 44].

Некоторые исследователи связывают эффективность диеты с элиминацией лактозы, ведь при элиминации казеина, который содержится преимущественно в молоке, уменьшается и доза лактозы в рационе. Возможно, БГБКД наиболее эффективна у пациентов с нарушенной толерантностью к лактозе, однако это требует дальнейшего изучения.

Безусловно, применение БГБКД требует коррекции рациона по содержанию кальция и витамина Д, что может быть достигнуто за счет дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов [45]. Обсуждается также роль белка для развития ребенка и необходимость адекватной замены казеина за счет различных источников при элиминации молочных продуктов.

По мнению большинства авторов, накопленный к настоящему времени опыт применения диетологических подходов в лечении аутизма с использованием различных добавок и диет еще недостаточен, чтобы делать однозначные выводы [41−46]. Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных контролируемых наблюдений, с последующим обменом информацией, что позволит дать научное обоснование о целесообразности их применения и будет способствовать развенчиванию мифов.

Таким образом, подводя итог представленного обзора литературы и учитывая накопленные собственные данные можно сделать следующие выводы:

• — альтернативные диеты могут быть рекомендованы в комплексном лечении психоневрологических заболеваний в педиатрической практике, когда традиционные терапевтические подходы не дают должного эффекта.
• — необходимо проведение собственных исследований по оценке альтернативных диет для получения достоверных результатов, возможности адекватного дифференцированного их использования.

• 1. Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, Kelly MT. The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy. 4th ed. New York: Demos; 2007. ISBN 1−932 603−18−2.
• 2. Freeman J, Veggiotti P, Lanzi G, Tagliabue A, Perucca E. The ketogenic diet: from molecular mechanisms to clinical effects. Epilepsy Research, 2006; 68:145−180.
• 3. Maalouf M, Rho JM, Mattson MP. The neuroprotective properties of calorie restriction, the ketogenic diet, and ketone bodies. Brain Res Rev. 2009 Mar;59(2):293−315. doi:10.1016/j.brainresrev.2008.09.002. PMID 18 845 187
• 4. Сорвачева Т. Н., Пырьева Е. А., Усачева Е. Л., Айвазян С. А., Притыко А. Г. Способ лечения фармакорезистентной эпилепсии. Авторское свидетельство на изобретение. Рег. № 2 009 112 035 от 02.04.09
• 5. Levy RG, Cooper PN, Giri P. Ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD001903. doi:10.1002/14 651 858.CD001903.pub2. PMID 22 419 282.
• 6. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, Ballaban-Gil KR, Bergqvist AG, Blackford R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia. 2009 Feb;50(2):304−17.
• 7. Т. Н. Сорвачева, Е. А. Пырьева, Е. Л. Усачева, С. О. Айвазян. Опыт применения кетогенной диеты в лечении фармакорезистентной эпилепсии. Вопросы детской диетологии. 2008; 6 (4): 77- 81.
• 8. Е. Л. Усачева, Т. Н. Сорвачева, Е. А. Пырьева, С. О. Айвазян, К. В. Осипова, А. Г. Притыко. Кетогенная диета в лечении фармакорезистетных эпилепсий у детей. Неврологический журнал. 2009; 2: 11−17
• 9. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий: показания к применению, критерии эффективности, осложнения: Методические рекомендации № 7 Правительство Москвы, Департамент здравоохранения. — М.; 2005. — 20 с.
• 10. Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J Clin Psychiatr. 2005; 66 (Suppl 10): 3−8
• 11. Levy SE, Hyman SL. Complementary and alternative medicine treatments for children with autism spectrum disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2008;17(4):803−820.
• 12. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cnn.com/2012/03/29/health/autism/index.html?hpt=hp_bn12
• 13. Lofthouse N, Hendren R, Hurt E, Arnold LE, Butter E 1 A Review of Complementary and Alternative Treatments for Autism Spectrum Disorders. Autism Res Treat. 2012; 2012: 870 391. Published online 2012 November 28. doi: 10.1155/2012/870 391 PMCID: PMC3515887
• 14. Hanson E, Kalish LA, Bunce E, et al. Use of complementary and alternative medicine among children diagnosed with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2007;37(4):628−636.
• 15. Andersen IM, Kaczmarska J, McGrew SG, et al. Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorders. J Child Neurol. 2008
• 16. Garstang J, Wallis M. Randomized controlled trial of melatonin for children with autistic spectrum disorders and sleep problems. Child Care Health Dev. 2006;32:585.
• 17. Melke J, Goubran Botros H, Chaste P, et al. Abnormal melatonin synthesis in autism spectrum disorders. Mol Psychiatry. 2008;13:90.
• 18. Rossignol DA, Frye RE. Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Developmental Medicine and Child Neurology. 2011;53(9):783−792.
• 19. McDougle CJ, Erickson CA, Stigler KA, et al. Neurochemistry in the pathophysiology of autism. J Clin Psychiatry. 2005;66 (Suppl 10):9.
• 20. Chez MG, Buchanan CP, Aimonovitch MC, et al. Double-blind, placebo-controlled study of L-carnosine supplementation in children with autistic spectrum disorders. J Child Neurol. 2002;17:833.
• 21. Crill CM, Helms RA. The use of carnitine in pediatric nutrition. Nutr Clin Pract. 2007;22:204.
• 22. Filipek PA, Juranek J, Nguyen MT, et al. Relative carnitine deficiency in autism. J Autism Dev Disord. 2004;34:615.
• 23. Pfeiffer SI, Norton J, Nelson L, et al. Efficacy of vitamin B6 and Magnesium in the treatment of autism: A methodology review and summary of outcomes. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1995;25:481.
• 24. Nye C, Brice A. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2002: CD003497.
• 25. Dolske MC, Spollen J, McKay S, et al. A preliminary trial of ascorbic acid as supplemental therapy for autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1993;17:765.
• 26. Adams JB, Holloway C. Pilot study of a moderate dose multivitamin/mineral supplement for children with autistic spectrum disorder. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2004;10(6):1033−1039. [
• 27. Adams JB, Audhya T, McDonough-Means S, et al. Nutritional and metabolic status of children with autism vs. neurotypical children, and the association with autism severity. Nutrition and Metabolism. 2011;8, article 34
• 28. Mehl-Madrona L, Leung B, Kennedy C, Paul S, Kaplan BJ. Micronutrients versus standard medication management in autism: a naturalistic case-control study. Journal of Child and
• 29. Hergьner S, Keleюoрlu FM, Tanэdэr C, Cцpьr M, et al. Ferritin and iron levels in children with autistic disorder. European Journal of Pediatrics. 2011;171(1):143−146.
• 30. Dosman CF, Brian JA, Drmic IE, et al. Children with autism: effect of iron supplementation on sleep and ferritin. Pediatric Neurology. 2007;36(3):152−158.
• 31. Bell JG, MacKinlay EE, Dick JR, MacDonald DJ, Boyle RM, Glen ACA. Essential fatty acids and phospholipase A2 in autistic spectrum disorders. Prostaglandins Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 2004;71(4):201−204.
• 32. Meguid NA, Atta HM, Gouda AS, Khalil RO. Role of polyunsaturated fatty acids in the management of Egyptian children with autism. Clinical Biochemistry. 2008;41(13):1044−1048.
• 33. Meiri G, Bichovsky Y, Belmaker RH. Omega 3 fatty acid treatment in autism. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2009;19(4):449−451.
• 34. Politi P, Cena H, Comelli M, et al. Behavioral effects of omega-3 fatty acid supplementation in young adults with severe autism: an open label study. Archives of Medical Research. 2008;39(7):682−685.
• 35. Amminger GP, Berger GE, Schafer MR, et al. Omega-3 fatty acids supplementation in children with autism: a double-blind randomized, placebo-controlled pilot study. Biol Psychiatry. 2007;61:551.
• 36. Bent S, Bertoglio K, Ashwood P, Bostrom A, Hendren RL. A pilot randomized controlled trial of omega-3 fatty acids for autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2011;41(5):545−554.
• 37. Main P, Angly MT, Thomas P, O Doherty CE, Fenech M. Folate and methionin metabolism in autism: a systematic review. American Journal of Clinical Nutrition. 2010; 91(6):1598−1620. Doi: 10.3945/ajcn.2009.29 002
• 38. James SJ, Melnyk S, Fuchs G, et al. Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism. American Journal of Clinical Nutrition. 2009;89(1):425−430.
• 39. Knivsberg AM, Reichelt KL, Hoien T, et al. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutr Neurosci. 2002;5:251.
• 40. Elder JH, Shankar M, Shuster J, et al. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. J Autism Dev Disord. 2006;36:413.
• 41. Myers, S.M.; Johnson, C.P.; Council on Children with Disabilities (2007). «Management of children with autism spectrum disorders». Pediatrics 120 (5): 1162−82. doi:10.1542/peds.2007;2362. PMID 17 967 921.
• 42. Millward C, Ferriter M, Calver S, Connell-Jones G (2008). «Glutenand casein-free diets for autistic spectrum disorder». In Ferriter, Michael. Cochrane Database Syst Rev (2): CD003498. doi:10.1002/14 651 858.CD003498.pub3. PMID 18 425 890.
• 43. Christison GW, Ivany K (2006). «Elimination diets in autism spectrum disorders: any wheat amidst the chaff?» J Dev Behav Pediatr 27 (2 Suppl 2): S162−71. doi:10.1097/4 703−200 604 002−15. PMID 16 685 183.
• 44. Whiteley P, Shattock P, Knivsberg AM, et al. (2012). «Glutenand casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions». Front Hum Neurosci 6: 344. стр 1−8 doi:10.3389/fnhum.2012.344. PMC 3 540 005. PMID 23 316 152.
• 45. Akins RS, Angkustsiri K, Hansen RL. Complementary and alternative medicine in autism: an evidence-based approach to negotiating safe and efficacious interventions with families. Neurotherapeutics. 2010;7(3):307−319.
• 46. Warren Z, McPheeters M L, Sathe N, Foss-Feig JH, Glasser A, Veenstra-VanderWeele J. (2011). A Systematic Review of Early Intensive Interventionfor Autism Spectrum Disorders. Pediatrics 127 (5): 1303 — 11; DOI: 10.1542/peds.2011;0426