Клинико-физиологическая оценка эффективности проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти

Актуальность проблемы При амбулаторном лечении стоматологических заболеваний наиболее эффективным и безопасным обезболиванием является местная анестезия, которая в настоящее время применяется в 96% случаев (С.А.Рабинович и со-авт., 2001). Современная технология местной анестезии основывается на правильном выборе способов местного обезболивания, местноанестезирующих препаратов и соответствующего инструментального обеспечения (С.А.Рабинович, 2000). Внедрение в клиническую практику местноанестезирующих препаратов на основе артикаина позволило значительно расширить показания к применению инфильтрационного способа местного обезболивания. Благодаря высокой диффузионной способности и фармакологическим свойствам артикаина инфильтрационный способ местного обезболивания рекомендуется при проведении вмешательств как на верхней челюсти, так и в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Однако для обезболивания моляров и премоляров на нижней челюсти этот способ оказывается недостаточно эффективным, что обусловлено анатомическими особенностями костной ткани. В этом случае применяются технически более сложные проводниковые способы местного обезболивания.

В настоящее время известно около 50 способов обезболивания нижнечелюстного нерва. По данным многолетних систематических исследований (С.А.Рабинович, 2000) наиболее эффективными и безопасными признаны только два способа: по П. М. Егорову (1985) и по Дж. Гоу-Гейтсу (G.A.E. Gow-Gates, 1973). Они оба относятся к внутриротовым способам проведения инъекции. Их отличительной особенностью является также то, что местноа-нестезирующий раствор вводится не в непосредственной близости к участку нижнечелюстного нерва в области нижнечелюстного отверстия, как в большинстве способов, а в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором проходит нерв. Оба способа имеют хорошо определяемые индивидуальные ориентиры как для вкола иглы и направления ее продвижения, так — ¦ и для целевого пункта, где должен вводиться раствор. Благодаря этому количество осложнений значительно ниже, а эффективность выше, чем при других способах проводникового обезболивания. К достоинствам этих способов, особенно способа по Дж. Гоу-Гейтсу, можно отнести и их высокую эффективность обезболивания в условиях воспаления.

Недостатком способа обезболивания по Дж. Гоу-Гейтсу являются достаточно сложные индивидуальные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении этой анестезии. Для преодоления этого С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом (1999) были предложены модифицированные топографические ориентиры и мануальный прием, которые упрощают как освоение, так и практическое применение этого способа. В связи с этим представляло интерес детальное сравнительное клинико-физиологическое изучение способов обезболивания по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием предложенных модификаций.

К основным показателям эффективности местной анестезии относятся глубина и продолжительность обезболивающего эффекта. Для оценки безопасности проведения местной анестезии особенно важное значение имеет динамика показателей сердечно-сосудистой системы (IO.B. Мишунин, И. Ф. Острейков, 2002), вероятность положительных аспирационных проб, возникновения послеинъекционных болей, мышечных контрактур. Поэтому сравнительное клинико-физиологическое изучение этих показателей позволило бы составить обоснованные рекомендации применения в амбулаторной стоматологической практике проводниковых способов местной анестезии: способа по П. М. Егорову и модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу.

Цель исследования:

Повышение эффективности и безопасности применения проводниковых ' способов местного обезболивания на нижней челюсти при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Сопоставить клиническую эффективность и безопасность применения блокады нижнечелюстного нерва по способу П. М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса при амбулаторном лечении различных стоматологических заболеваний.

2. Изучить динамику болевой чувствительности тканей челюстно-лицевой области при проводниковых способах местной анестезии на нижней челюсти по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями с помощью методик порогов болевой чувствительности зубов и соматосенсорных вызванных потенциалов.

3. Изучить влияние проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями на периферический кровоток в тканях пародонта и пульпе зубов.

4. Разработать показания и противопоказания применения проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведено сравнительное клинико-физиологическое изучение проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием модифицированных топографических ориентиров и мануального приема, предложенных С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом. Показано, что эти способы имеют одинаковую эффективность при вмешательствах на твердых тканях зубов, а при операции удаления зуба и при вмешательствах в условиях воспаления модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу более * ¦ эффективен.

С использованием методов количественной оценки определена динамика болевой чувствительности при использовании артикаинсодержащих препаратов с различной концентрацией адреналина.

Впервые проведена количественная оценка динамики тонуса периферических кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта при блокаде нижнечелюстного нерва по способу П. М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Практическая значимость Полученные данные позволили уточнить показания и противопоказания применения проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П. М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием усовершенствований, предложенных С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом, при разных видах амбулаторных стоматологических вмешательств. Разработаны рекомендации по выбору времени проведения наиболее травматичных этапов вмешательств при этих способах с учетом состава местноанестезирующих препаратов. Предложены дополнительное усовершенствование модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу и упражнение для более быстрого его практического освоения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа местной анестезии, состава используемого местноанесте-зирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

2. Модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу является более эффективным и безопасным при операции удаления зуба и лечении воспалительных заболеваний полости рта, а при вмешательствах на твердых тканях зубов модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу и способ по П. М. Егорову имеют одинаковую эффективность при блокаде нижнечелюстного нерва. *.

Апробация работы Результаты исследования внедрены в практику учебной, научной и лечебной работы кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при МГМСУ, МЛПУЗ стоматологическая поликлиника и ГУЛ «Областная хозрасчетная стоматологическая поликлиника» г. Ростова-на-Дону.

Основные положения работы доложены на IX Международную конференцию челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Ставрополь, 2004), XXXV научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2004), межкафедральном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания в стоматологии НИМСИ при МГМСУ, Клинического центра высоких технологий МГМСУ.

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

выводы.

1. Блокады нижнечелюстного нерва по способу П. М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса обладают высокой эффективностью и позволяют проводить вмешательства без дополнительного обезболивания соответственно в 81−87% и в 93−95% случаев при лечении воспалительных заболеваний, а при лечении стоматологических заболеваний без воспаления — в 95−98% и в 97−98% случаев.

2. Усовершенствования способа блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, предложенные С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом, позволяют снизить количество местных осложнений до 3,7−4,3% случаев. При способе блокады нижнечелюстного нерва по П. М. Егорову местные осложнения возникают в 5,9−7,1% случаев.

3. После проведения местной анестезии нижнечелюстного нерва возникает двухфазное изменение тонуса кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта: повышение тонуса продолжается с 5-ой по 20−40 минуты, а снижение — с 30−40 минуты до 100−120 минуты. Наиболее выраженные колебания тонуса происходят в пульпе зубов после блокады нижнечелюстного нерва по способу П. М. Егорова при использовании артикаинсодержащих препаратов с адреналином в концентрации 1:100 000.

4. Наибольшее снижение показателей болевой чувствительности после блокады нижнечелюстного нерва по способу П. М. Егорова продолжается с 10-ой по 35-ю минуты, а после блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса — с 15-ой по 35-ю минуты.

5. При хирургических вмешательствах и лечении воспалительных заболеваний более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, а при вмешательствах на твердых тканях зубов способы блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса и по способу П. М. Егорова имеют одинаковую эффективность.

Практические рекомендации.

1. Для обезболивания стоматологических вмешательств в области моляров и премоляров на ншкней челюсти более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием артикаинсодержащих препаратов, который позволяет добиваться эффективного обезболивания при лечении воспалительных заболеваний в 93−95% случаев, а при лечении заболеваний без воспаления — в 97−98% случаев. При проведении этого способа целесообразно использовать усовершенствования, предложенные С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом (1999), которые упрощают технику анестезии и позволяют снизить количество местных осложнений. Дополнительно к этим усовершенствованиям мы считаем целесообразным располагать большой палец левой руки на коже лица, чтобы совместно с указательным пальцем более точно определять шейку мыщелкового отростка при ее перемещении на суставной бугорок, охватывая ее этими пальцами. Инъекционную иглу следует направлять между пальцами, погружая ее до упора и отводя назад на 2−3 мм перед инъекцией.

2. Для более быстрого практического освоения способа анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу с усовершенствованиями, предложенными С. А. Рабиновичем и О. Н. Московцом (1999), целесообразно использовать специальное упражнение для улучшения координации движения рук, которое состоит в следующем. Удерживая шприц в правой руке, как во время выполнения анестезии, с колпачком, одетым на иглу, необходимо попасть кончиком колпачка между большим и указательным пальцами левой руки с закрытыми глазами. Выполнение этого упражнения способствует снижению количества ошибок при проведении анестезии по этому способу.

3. После проведения инъекции по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наиболее травматичные этапы вмешательств на твердых тканях зубов можно начинать через 10 минут, а хирургических вмешательств — через 10−15 минут. После блокады нижнечелюстного нерва по П. М. Егорову вмешательства можно начинать раньше: минимальный период времени между проведением инъекции и началом наиболее травматичных этапов вмешательств на твердых тканях зубов может составлять 5 минут, а для хирургических вмешательств — 10 минут.

4. В тех случаях, когда продолжительность вмешательства может превышать 30−40 минут после инъекции, следует учитывать развитие повышенной кровоточивости тканей. Для предупреждения этого целесообразно использовать модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу и препараты с более низкой концентрацией адреналина 1:200 000.

5. При выборе способа местного обезболивания в зависимости от вида стоматологического вмешательства необходимо учитывать, что эффективность способов по Дж. Гоу-Гейтсу и по П. М. Егорову одинакова для вмешательств на твердых тканях зубов. Во всех остальных случаях модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу более эффективен.