Методики, применяемые для тотального облучения тела человека

Techniques, applied for total body irradiation [3].

J.W.H. Leer, J.J. Broerse, H. De Vroome, A. Chin, E.M. Noordjik and A. Dutreix.

В радиационной онкологии объем облучаемой мишени обычно ограничен злокачественной опухолью с пограничной зоной. Однако при ТОТ все тело пациента является мишенью, что влияет на методику процедуры и коренным образом отличает ее от процедур облучений отдельных органов. В первую очередь необходимо принимать в расчет, что в действительности все тело человека должно подвергаться облучению, откуда следует вопрос: как совмещать человека и радиационное поле? Во-вторых, дозное распределение в теле неправильной формы должно быть настолько гомогенно, насколько возможно, и в этом случае должны быть разрешены следующие вопросы. Как компенсировать изменения поверхностного контура пациента, гетерогенность ткани и область накопления дозы? Так как нельзя разделить объем мишени и критические органы, последний вопрос заключается в том, как сохранить уровень дозы ниже толерантной для этих органов без потери эффективности лечения. Далее обсуждаются возможные ответы на эти вопросы, рассматриваются технические и дозиметрические аспекты ТОТ.

Как располагать человека в радиационном поле?

В принципе, существует два пути решения проблемы расположения человека в поле. Или пациент приспосабливается к размеру поля, или поле подбирается по размеру пациента. Однако существует набор ограничений. Положение больного должно предоставлять возможность точного и симметричного облучения и быть воспроизводимым в случае фракционированного облучения. Также нужно следить за тем, чтобы положение пациента было комфортабельным на время лечения.

Медицинские центры, в которых возможно получить только ограниченный размер поля в большинстве своем используют «сидячую» позицию на специально адаптированном стуле, чтобы поместить пациента в поле. В этой позиции латеральное облучение приводит к достаточно неоднородному дозному распределению. Положение «полусидя» на спине не всегда так удобно, как кажется, особенно в случае тошноты. Эта позиция также имеет ограничения относительно воспроизводимости и точности размещения защиты. Но если невозможно или нежелательно располагать человека в поле, нужно приспособить поле к размеру пациента. Это можно сделать за счет расширения апертуры, используя большие расстояния от источника излучения или многопольное облучение.

Аппараты с широкой апертурой не распространены и поэтому наилучший способ зафиксировать поле вокруг пациента — это увеличить дистанцию облучения и использовать диагональ квадратного поля поворотом коллиматора. Однако главный недостаток больших расстояний это увеличение времени лечения. Это особенно проявляется при использовании аппаратов с источником ⁶⁰Co.

Методика многопольного облучения очень сложная, неточная и приводит к неоднородному облучению.

При облучении одним полем на большом расстоянии, пациент обычно лежит на боку, с подогнутыми коленями, верхняя рука лежит вдоль туловища, а нижняя под головой. Позиция считается удобной, обеспечивающей достаточно однородное дозное распределение и точную защиту легких. Облучение производится горизонтальными пучками, спереди назад и наоборот. Однако точная укладка больного на боку сложна и требует времени. Пациент также может быть облучен лежа на спине. Такое положение более удобно, но вариации по толщине приводят к неоднородному дозному распределению и сложнее обеспечить защиту легких.

Когда используется многопольное облучение при меньших расстояниях, пациент лечится попеременно, лежа на спине и на животе, что обеспечивает более точное и устойчивое положение.

Заменой многопольного облучения является методика движущегося поля с поворотом головки аппарата или с поворотом стола при фиксированном пучке. В этих методиках пациент лежит попеременно, то в положении на спине, то на животе на уровне пола. Позиция лежа на животе всегда неудобна. С другой стороны, расхождение пучка на уровне легких делает сложной точную защиту легких.

Как достичь однородного дозного распределения?

Неоднородность дозного распределения из-за вариаций в толщине пациента и его неправильной формы, в определенной степени, неизбежна. Существует несколько путей улучшения однородности. Неоднородность, вызванная изменением толщины пациента, может быть уменьшена использованием пучков фотонов высоких энергий, однако увеличенная область накопления дозы требует повышенного внимания. Неоднородность дозы частично может быть устранена за счет правильного размещения пациента. Позиция на боку приводит к меньшей неоднородности при облучении горизонтальным пучком, чем при положении на спине. Неоднородность также может быть уменьшена, при расположении пациента более компактно. Например, при наклоне головы подбородок компенсирует толщину шеи.

Однако для некоторых других частей тела такая компенсация невозможна и в итоге эти части получат большие дозы, что может привести к острым побочным эффектам, таким, как кожная реакция на ногах. Возможны также отдаленные эффекты. Когда дозы близки к толерантным, возможно, например, повреждение мозга. Этих пагубных эффектов можно избежать, компенсируя неоднородность материалом болюса или частичной защитой. При облучении фотонами высоких энергий, область накопления на поверхности пациента создает еще одну причину для неоднородности из-за недооблученной области на коже. Из-за того, что кожа рассматривается как участок с повышенной опасностью проникновения зараженных клеток, область накопления дозы должна быть скомпенсирована.

Распределение дозы в теле пациента, которое получится в результате облучения дозой 10 сГр в середине туловища показано в табл. 1.

Таблица 1. Распределение дозы в различных частях тела от референсной дозы в 10 Гр в абдоминальной части тела.

Как в критических органах поддерживать дозу ниже толерантной?

Наиболее важным критическим органом при ТОТ являются легкие. Пульмониты являются причиной большего числа смертельных случаев. Причины возникновения интерстициальных пульмонитов до сих пор непонятны, но радиационное повреждение скорей всего играет роль. Таким образом, очень важно сохранять дозу в легких ниже толерантного уровня.

Этого можно достигнуть фракционированием или уменьшением мощности дозы. Возможные пределы этих параметров обсуждаются в другой статье.

Легкие также можно сохранить уменьшением общей дозы с помощью защиты. Можно защищать легкие, используя собственные руки пациента, располагая их вдоль тела. Этот способ используется в случае латерального облучения при положении человека лежа на спине или сидя. Иногда эта процедура используется только на протяжении части лечения. Это простой и довольно неточный способ защиты.

При использовании защитных блоков, необходима симуляция облучения, чтобы сделать снимки в той позиции, в которой планируется лечение, за несколько дней до самого облучения. На основе этих снимков изготавливаются формы для блоков. Размер блоков вычисляется с использованием компьютера, с учетом различий в расстояниях при симуляции и лечении. Положение блоков во время облучения должно быть проверено с использованием портальных снимков.

Необходимость защиты глаз не общепринята, так как при этом защищается еще и часть мозга.