Принципы комплексного лечения при повреждениях лица. 
Уход за полостью рта и питание у раненых в лицо

Министерство образования Чувашской Республики Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова Стоматологический факультет Кафедра хирургической стоматологии Реферат на тему:

Принципы комплексного лечения при повреждениях лица. Уход за полостью рта и питание у раненых в лицо.

Выполнила: студентка группы М-31−06

Овчинникова Я.В.

Преподаватель: Тимофеев Е.В.

Чебоксары 2010 г.

Лечение раненых в лицо

Методы временной иммобилизации отломков челюстей Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти Общее консервативное лечение раненых Местное лечение раненых в лицо Уход за ранеными в лицо Уход за полостью рта у раненых в лицо Организация питания за челюстно-лицевыми ранеными Список используемой литературы ранение челюсть иммобилизация остеосинтез

Лечение раненых в лицо Лечение раненных в лицо состоит из местных мероприятий в ране и общего воздействия на организм. Местные мероприятия складываются из первичной, повторной и вторичной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с целью изоляции от вредных внешних воздействий, включая и микрофлору. К местным воздействиям также следует отнести применение антибактериальных препаратов, препаратов, способствующих очищению раны от некротизированных тканей, оптимизирующих прохождение репаративных процессов, улучшающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направлено на повышение регенераторных потенций тканей, их устойчивости микробной агрессии и активному сопротивлению этой агрессии, борьбу с интоксикацией. Среди всех перечисленных мероприятий на первое место, безусловно, должны быть поставлены обработка раны и иммобилизация сломанной кости. Если это не выполнено или сделано плохо, все последующие действия принесут очень мало пользы.

Существующие методы иммобилизации челюстей могут быть разделены на временные и постоянные, которые в свою очередь могут быть внутрии внеротовыми. Постоянные методы могут быть консервативными, не связанными с повреждением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операционной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко ортопедами-стоматологами. Последнее связано с тем, что в настоящее время достаточно хорошо разработаны оперативные способы закрепления отломков челюстей и сращения отломков в порочном состоянии или не происходит, или оно успешно устраняется хирургическим путем и ортопедического лечения не требуется.

Методы временной иммобилизации отломков челюстей Временную иммобилизацию челюстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной при большом поступлении раненых и наличии среди них нуждающихся в экстренной помощи по жизненным показаниям. Временная иммобилизация может быть осуществлена с помощью внеротовых или внутриротовых приспособлений.

Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть наложена уже на поле боя с использованием ППИ. Здесь она исполняет сразу две роли: удерживает сломанную челюсть и способствует остановке кровотечения. В то же время при переломе верхней челюсти можно рекомендовать наложение давящей повязки, которая будет лучше останавливать кровотечение и, приподнимая вверх опустившуюся верхнюю челюсть, устранять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при наличии зубов или зубных протезов.

Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и лицо, так как это способствует остановке кровотечения, защищает рану от загрязнения и удерживает отломки, уменьшая их подвижность, которая может явиться причиной асфиксии, кровотечения и возникновения шока.

З.Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праща, которая может быть использована для временной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей. Эта праща состоит из овальной площадки, сшитой из трех слоев хлопчатобумажной ткани и накладываемой на подбородок, от которой вверх поднимаются широкие галантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые ленты тоже из трех слоев с тремя отверстиями для тесьмы. После надевания пращи на голову раненого с переломом нижней челюсти во избежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добиваются лишь легкого приподнимания нижней челюсти. При переломе верхней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более значительным, что будет способствовать смещению верхней челюсти вверх и уменьшению ликвореи.

Специально для иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-праща в комплексе с шапочкой, размеры окружности которой могут меняться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, позволяющие менять ее размер, и два цилиндрических горизонтальных кармана в височных областях. Перед употреблением шапочки в эти карманы необходимо ввести ватные валики, которые служат для оттеснения резиновых тяг-жгутов от лица и тем самым препятствуют пролежням на коже щек. На каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для закрепления резиновых тяг-жгутов.

Шина-праща представляет собой дугообразно изогнутый желоб с несколькими отверстиями и выступами, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закрепления резиновых тяг-жгутов и западающего языка. При наложении шины-пращи ее заполняют перевязочным материалом, прикладывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае необходимости предварительно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на шине-праще. Шина-праща удовлетворительно удерживает отломки челюстей, но причиняет определенные неудобства раненому.

Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с шинойложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения оттисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем отделе металлических стержней. Эти стержни дугообразно изогнуты назад и при введении ложки в рот располагаются снаружи вдоль щек. В нашей стране эта шина получила название шина-ложка «с усами», за рубежом ее называют шина «оленьи рога». Для закрепления сломанной верхней челюсти или закрытия огнестрельного дефекта на месте разрушенной челюсти в шину-ложку помещают марлю, пропитанную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии раны), вводят в рот, накладывают на зубы верхней челюсти или рану и надевают на стержни резиновые тяги-жгуты, предварительно фиксированные на шапочке. Тяги-жгуты тянут «усы», ложку и верхнюю челюсть вверх. Шина-ложка неудобна в использовании, легко перекашивается и смещается, удерживает только передний отдел верхней челюсти. Кстати, то же самое было отмечено Я. М. Збаржем (1951).

Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенствованным описанным выше приспособлением, но сохранившим все отрицательные стороны.

Внутриротовые способы закрепления отломков челюстей. Надежным способом фиксации отломков челюстей является межчелюстное лигатурное скрепление. Среди множества разновидностей этого способа своей элегантностью, утонченностью, простотой изготовления, высокой надежностью и удобством в использовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Роберта Айви. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих антагонирующих зубов. Не следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие признаки периодонтита или пульпита.

Перед закреплением отломков раненому производят проводниковую или стволовую анестезию и удаляют зубные отложения. При переломе верхней челюсти после наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимо надеть на голову раненого мягкую или жесткую подбородочную пращу. Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные лигатуры, а затем и те, которые были фиксированы на зубах.

Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Консервативные методы скрепления отломков челюстей имеют многовековую историю. Речь пойдет о шинах, которые используют для закрепления отломков челюстей и зубов для иммобилизации сломанного альвеолярного отростка и вывихнутого зуба. Известны шины назубные, зубонадесневые, надесневые. Назубные шины обычно накладывает челюстно-лицевой хирург в операционной, перевязочной или у постели раненого. Зубонадесневые и надесневые шины изготавливает стоматолог-ортопед при непосредственном участии зубного техника.

«Военно-полевая система» С. С. Тигерштедта явилась крупным достижением русской науки и совершила революцию в отечественной и зарубежной челюстно-лицевой травматологии. Изготовление шин отличалось относительно малой травматичностью пародонта, простотой исполнения, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.

Среди множества предлагавшихся С. С. Тигерштедтом шин испытание временем выдержали и широко применяются сейчас лишь гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом и шины с зацепными петлями.

Принцип действия шин очень необычен. Они удерживают отломки челюсти посредством корней зубов, коронки которых они фиксируют, т. е. назубные и зубонадесневые шины объединяют коронки зубов в единую неподвижную конструкцию и корнями этих зубов удерживают отломки челюсти.

Гладкая шина-скоба. Может быть наложена при условии, когда на меньшем отломке нижней челюсти имеется не менее двух, а на большем отломке располагается не менее четырех устойчивых зубов. Зубы, находящиеся в линии перелома, на конце отломка, не считаются устойчивыми, так как имеют поврежденный периодонт. Следовательно, при переломах нижней челюсти эта шина практически может быть наложена лишь на отрезке от 4.4 до 3.4.

Показаниями для наложения гладкой шины-скобы являются: 1) линейные переломы тела нижней челюсти в указанных границах без смещения отломков или с легко вправимыми отломками; 2) переломы верхней челюсти (в методах Адамса и Дингмана); 3) перелом альвеолярного отростка; 4) перелом зубов; 5) вывих зубов; 6) профилактика патологического перелома нижней челюсти после секвестрэктомии, удаления опухоли или опухолеподобного образования; 7) необходимость закрепления подвижных зубов при остром одонтогенном остеомиелите. После изгибания гладкой шины-скобы она должна быть прикреплена к зубам тонкой лигатурной проволокой.

Для сращения сломанной челюсти, альвеолярного отростка и зуба, а также укрепления вывихнутого зуба требуется 3—5 нед. По истечении этого срока проволочные лигатуры необходимо ослабить и руками проверить подвижность поврежденного органа. Если консолидация произошла, то ослабленные лигатуры коротко рассекают с одного конца и, потянув за другой, удаляют. После снятия шины десну обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 1% спиртовым раствором йода. В случае обнаружения подвижности срок иммобилизации продляют на 2 нед.

Шина-скоба с распорочным изгибом. Была предложена С. С. Тигерштедтом для иммобилизации нижней челюсти при наличии огнестрельного дефекта ее тела. Распорочный изгиб был ему необходим для предотвращения смещения отломков челюсти в сторону огнестрельного дефекта и возникновения деформации челюсти, зубной дуги и лица в целом. Условия для наложения шины с распорочным изгибом такие же, как и гладкой шины-скобы, т. е. на малом и большом отломках должно быть достаточное число устойчивых зубов. Наложение шины-скобы с распорочным изгибом показано при: 1) наличии дефекта тела нижней челюсти (огнестрельного, послеоперационного, гнойно-некротического) и 2) линейном переломе без смещения или легко вправимом переломе тела нижней челюсти в области дефекта зубного ряда.

При огнестрельном дефекте нижней челюсти возможны как минимум два пути дальнейшего развития событий. Первый — раненого начинают готовить к остеопластике, выполняемой традиционным методом. Второй — раненому укрепляют на нижней челюсти КДА и с его помощью бескровно ликвидируют костный дефект.

Шины с зацепными петлями. Могут работать только в паре. Показаниями для наложения двучелюстных шин с зацепными петлями являются: 1) свежие переломы тела нижней челюсти со смещением, не поддающимся устранению руками; 2) свежие легко вправимые переломы тела нижней челюсти, когда отсутствует достаточное количество зубов на малом или большом отломке; 3) застарелые переломы, когда отломки консолидируются в порочном положении и требуют насильственной репозиции; 4) двусторонние, двойные, тройные и множественные переломы нижней челюсти; 5) переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда (угол, ветвь челюсти); 6) переломы верхней челюсти (непременно в сочетании с подбородочной пращей); 7) переломы обеих челюстей (также обязательно применение подбородочной пращи); 8) переломы нижней челюсти с дефектом кости при невозможности наложить шину с распорочным изгибом.

Условия для наложения шин с зацепными петлями: наличие не менее трех устойчивых зубов на каждом отломке челюсти.

При огнестрельных переломах с дефектом кости двучелюстные шины с зацепными петлями используют до заживления ран и срастания отломков линейного отраженного перелома, а затем изготавливают пластмассовую надесневую или зубонадесневую шину и начинают готовить раненого к остеопластике.

Ленточная шина. Была предложена В. С. Васильевым в 1967 г. Она представляет собой, как явствует из названия, достаточно мягкую штампованную металлическую ленту из нержавеющей стали толщиной 0,5 мм, шириной 2,3 мм и длиной 134 мм с зацепными выступами для надевания резиновых колечек.

Прообразом стандартных ленточных шин послужили шины Винтера, которые представляют собой стальную проволоку длиной 4 м, диаметром около 1 мм с зацепными выступами через 1 см. Проволока скручена в моток и аккуратно упакована в плоский металлический контейнер.

Зубонадесневые и надесневые шины лабораторного изготовления используют для удержания отломков в правильном положении в период рубцевания раны. Эти шины призваны препятствовать стягиванию отломков рубцами в сторону костного дефекта, что приводит к нарушению прикуса, деформации лица и осложняет проведение костно-пластических операций.

Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом подразумевается место перелома и травмированные окружающие ткани.

1. Открытый остеосинтез. Заключается в сопоставлении и скреплении отломков кости после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода: 1) возможность одновременного проведения ПХО раны с удалением мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями, и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; 2) точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; 3) выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли.

К недостаткам также относится образование рубцов на коже лица, возможное повреждение ветвей лицевого нерва и парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т. е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны. Открытый остеосинтез всегда производят в стационаре.

2. Закрытый остеосинтез. Состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство касается поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, окружающий шов) или находится внутри нее (спица Киршнера). Преимущества этого метода состоят в том, что: 1) после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т. е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща; 2) на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и малозаметны; 3) опасность повреждения ветвей лицевого нерва и пареза мимических мышц минимальная. К недостаткам следует отнести: 1) трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую»; 2) необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления фиксирующего отломки приспособления.

3. Очаговый остеосинтез. Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (например, костный шов, накостные пластинки, спица Киршнера и др.).

Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.

4. Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отломки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты).

Преимущества и недостатки внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К преимуществам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти.

Остеосинтез верхней челюсти

Остеосинтез верхней челюсти является более прогрессивным и физиологичным, чем двучелюстное шинирование, потому что сохраняется функция нижней челюсти, незначительно страдает пищеварительная система, так как в пищу идет измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обычный режим туалета рта и бронхов и др.

Для иммобилизации верхней челюсти используют открытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластинки с шурупами (при всех типах переломов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Лефор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая шапочка со спицей (при всех типах) и спица Киршнера (Лефор II).

В зависимости от конкретной ситуации может быть применено местное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого отверстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят, интубируя больного через нижний носовой ход.

1) Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)

Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M. Adams в 1942 году.

Показанием для этого вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа.

2) Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса)

Этот вид иммобилизации используют достаточно редко, так как нечасто происходит перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Сущность метода состоит в закреплении отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям, в которых наложены фрезевые отверстия. Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гематому, т. е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состояния больного.

3) Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)

Этот вид остеосинтеза показан прежде всего в случаях застарелых переломов и переломов верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавное (в течение нескольких часов или дней) перемещение отломленного фрагмента в правильное положение. Кроме того, показаниями являются преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания, не позволяющие производить более травматичные и продолжительные операции.

Противопоказан метод Дингмана при переломах свода черепа, предположительно необходимой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана состоит в закреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипсовой шапочке с помощью проволочной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и назубной гладкой шины-скобы.

4) Иммобилизация с помощью спиц Киршнера

Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возможно только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бормашина. При застарелых переломах верхней челюсти и переломах с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использована в сочетании с гипсовой шапочкой. Огнестрельные переломы верхней челюсти могут сопровождаться ушибом головного мозга и длительной комой, когда проведение операций возможно только по жизненным показаниям. Поэтому у таких раненых показано использование этого способа репозиции отломков.

5) Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов

Для иммобилизации сломанной верхней челюсти широко используют различной формы и размеров мини-пластинки с шурупами разной длины и диаметра. Одним из крупнейших Российских производителей титановых пластинок, шурупов и инструментария является ЗАО «КОНМЕТ».

Показанием для этого остеосинтеза являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Остеосинтез с помощью минипластинок и шурупов обеспечивает прочную фиксацию отломков, но требует много времени и оставляет после себя много рубцов. При использовании спиц Киршнера удается достичь таких же результатов, но без рубцов и при временных затратах в десятки раз меньших.

6) Скрепление отломков с помощью костного шва

Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению накостных мини-пластинок и создало для них базу. Накостные мини-пластинки оказались более совершенным и более прочным приспособлением, чем костный шов, и поэтому он стал применяться значительно реже.

Показанием для наложения костного шва являются свежие переломы и переломы с легковправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, проволоку из титана, тантала и капроновую нить диаметром 0,6— 0,8 мм. Для проведения проволоки через каналы, проделанные в отломках, требуется обнажить их концы с наружной и внутренней сторон, что значительно нарушает трофику кости и осложняет остеогенез.

Остеосинтез нижней челюсти.

С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластинки с шурупами, скобы с заранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, окружающий шов без надесневой шины, внутрикостные стержни и иногда спицы Киршнера), закрытый очаговый остеосинтез (спицы Киршнера, окружающий шов), закрытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты).

Обычно остеосинтез используют в тех случаях, когда консервативные методы не дали желаемого результата или когда после обследования больного стало ясно, что консервативные методы не обеспечат адекватной репозиции и эффективной фиксации отломков.

Показанием для остеосинтеза являются свежие, застарелые, неправильно срастающиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализации с дефектом или без дефекта костной ткани, а именно: 1) переломы в пределах зубного ряда при недостаточном числе устойчивых зубов на обеих челюстях; 2) переломы в пределах зубного ряда с образованием большого беззубого отломка; 3) переломы в пределах зубного ряда со значительным смещением отломков и невозможностью их репозиции иным путем; 4) переломы за зубным рядом со смещением отломков; 5) патологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хронического остеомиелита; 6) крупнои мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти; 7) дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка; 8) остеопластика нижней челюсти; 9) реконструктивные операции при врожденной или приобретенной деформации нижней челюсти.

Остеосинтез нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и инфильтрационной анестезиями или под наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

1) Закрепление отломков с помощью костного шва

Из показаний к остеосинтезу для костного шва следует исключить мелкооскольчатые и косые переломы нижней челюсти и переломы с дефектом кости. В случае мелкооскольчатого перелома при скелетировании челюсти эти осколки лишаются связи с мягкими тканями и подлежат удалению, так как обязательно превратятся в секвестры; их удаление может привести к образованию дефекта челюсти. Наложение костного шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению прикуса, деформации челюсти и, следовательно, лица больного.

2) Комбинированное использование костного шва и назубных шин. Возможно в случае расположения одного перелома за зубным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устойчивых зубов.

3) Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов

Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Преимущества состоят в том, что обеспечивается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома.

Показаниями для наложения мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней челюсти за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и при реконструктивных операциях.

Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

4) Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами

Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8%) и титана (49,2%).

Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных мини-пластинок (обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессионных аппаратов с той положительной разницей, что отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции.

При огнестрельных переломах нижней челюсти даже с небольшой убылью костной ткани применение этих скоб невозможно.

5) Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера

Спица Киршнера — очень многоплановое приспособление и может использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний для применения спиц Киршнера нет. Относительными противопоказаниями для закрытого очагового остеосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остеопластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время открытый очаговый остеосинтез показан при трудновправимых отломках, остеопластике, реконструктивных операциях, дефектах челюсти и противопоказан при мелкооскольчатых переломах. Самым распространенным является закрытый очаговый остеосинтез

6) Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва впервые окружающий шов применил Black в 1885 г.

Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупнои мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаговый и закрытый внеочаговый остеосинтез. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отломков. Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах.

Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом.

7) Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)

Эти методы предложены указанными авторами в 1971, 1975 гг. Показания для наложения S-образных крючков при переломах челюстей: 1) отсутствие значительного количества зубов на нижней челюсти; 2) пародонтит II— III степени; 3) низкие коронки зубов; 4) глубокий прикус; 5) гипертрофический гингивит.

Показаниями при использовании унифицированных крючков при переломах челюстей являются: 1) отсутствие значительного количества зубов на обеих челюстях; 2) пародонтит II—III степени; 3) низкие коронки зубов; 4) глубокий прикус; 5) гипертрофический гингивит; 6) широкие межзубные промежутки; 7) конические зубы; 8) полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов. Унифицированные крючки изгибают в виде буквы «Г» из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70% растворе этилового спирта.

8) Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов

Известны компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С. И., 1981], ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С. И. Каганович, Э.М. Осипян) и аппараты, сконструированные М. Б. Швырковым, А. Х. Шамсудиновым (1984), О. П. Чудаковым (1985). Показаниями являются: 1) свежие переломы нижней челюсти; 2) замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного); 3) травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии); 4) дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный; 5) ложный сустав.

Показания к использованию К Д А, сконструированного М. Б. Швырковым и А. Х. Шамсудиновым, включают перечисленные выше с добавлением еще двух пунктов: 1) неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 12 мес после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга); 2) врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.

Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти При поступлении раненого медицинская сестра или хорошо обученный санитар производят подготовку его лица к ПХО, так как оно, кроме излившейся из раны крови, бывает покрыто щетиной (у мужчин), грязью, копотью, пылью, смешавшимися с потом и кожным салом. Такая смесь не поддается смыванию часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или спиртом. Сначала 3% раствором перекиси водорода смывают свежую или засохшую кровь, спирт эту кровь только зафиксирует и сала не смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых использование большого количества эфира вызывает сильную головную боль у медперсонала и делает его неработоспособным. Очень хорошим средством для смывания грязного сала и стерилизации кожи вокруг раны является 0,1% раствор йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом растворе, необходимо перемещать по коже от раны к периферии. После этого лицо раненого бреют, передвигая бритву от раны к периферии и стараясь не уронить пену с волосами в рану. После этого полость рта и рану промывают раствором антисептика, удаляя струей жидкости поверхностно лежащие инородные тела и сгустки крови. При выполнении этой процедуры раствор вливают в рот, а голову раненого наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу удалять пальцами или пинцетом выступающие из раны предметы, так как это может вызвать кровотечение. Заканчивают туалет обработкой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную.

Однако возникают ситуации, когда невозможно провести эту подготовку, так как у раненого нарастает асфиксия или имеется сильное кровотечение. Такому раненому в операционной или в перевязочной оказывают неотложную помощь по жизненным показаниям (перевязывают сосуд в ране или тампонируют рану, прошивают и вытягивают язык или накладывают трахеостому) и лишь затем приступают к описанной выше процедуре туалета.

Раненого оперируют под наркозом или местным проводниковым и инфильтрационным обезболеванием. После введения раненого в наркоз или до местной анестезии лицо раненого обрабатывают 2% спиртовым раствором йода и покрывают стерильными простынями. У хирурга уже после первого обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план операции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда дает дополнительные сведения о характере и обширности ранения, уточняется доступ к обработке раны (внеили внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протяженность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину скальпированного участка костного отломка челюсти, устойчивость сохранившихся зубов и многое другое.

Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны состоит из нескольких этапов, выполняемых в строгой последовательности.

* Вначале производят обработку костной раны, которая включает:

1) удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов;

2) удаление корней зубов, особенно находящихся на конце костного отломка; 3) рассечение слепых тоннелей, в конце которых обычно находят и удаляют осколки зубов, кости или ранящего снаряда; 4) опиливание концов отломков (бором, циркулярной пилой и др.) до возникновения активного капиллярного кровотечения, которое является показателем жизненности (жизнеспособности) тканей. После нарушения микроциркуляторной системы (тромбоз капилляров) ткань погибает. Активное кровотечение из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсутствии капиллярного кровотечения не является показателем жизнеспособности ткани, а скорее наоборот, так как микроциркуляторная сеть не функционирует: кровь, протекая по крупным сосудам, не попадает в капилляры, не снабжает ткани всем необходимым и не уносит метаболиты. Это явление носит название синдрома «водопроводной трубы».

Иссечение мягких тканей по краям раны производят до возникновения активного капиллярного кровотечения. Известна критическая концентрация содержания микробов в ране, которая равна 10⁵—10⁶ микробных тел на 1 г ткани, при превышении которой развивается острое гнойное воспаление. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их числа — до 100—1000 микробных тел на 1 г ткани. Чаще всего кожу и слизистую оболочку достаточно бывает иссечь на расстоянии 2—4 мм от края раны, жировая клетчатка, как более ранимая, должна быть иссечена немного больше, жизнеспособность мышц может быть установлена на основании капиллярного кровотечения и мышечных подергиваний при работе скальпелем. Мягкие ткани должны быть иссечены на стенках и дне раны. Только после такого иссечения любая рана на лице может быть послойно зашита и обязательно дренирована.

При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление инородных тел (осколков кости, зубов, ранящих снарядов), для чего приходится рассекать слепые каналы, которые они сделали и в которых они находятся. Слепые и сквозные ранения мягких тканей, не сообщающиеся с первично инфицированными полостями (рот, нос и околоносовые пазухи), могут лечиться без рассечения каналов. Микробы из таких раневых каналов не высеваются почти в течение 3 сут с момента ранения. Если кожу вокруг этих ран ежедневно смазывать 2% спиртовым раствором йода, то роста микробов не будет получено до конца заживления раны.

Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете происходит при более высокой температуре, чем в патроне. В такие раневые каналы достаточно в течение 4— 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2% спиртовым раствором йода и прикрывать стерильной повязкой. Инородные тела инкапсулируются и раны заживают.

Есть такие участки на лице, где работа скальпелем довольно рискованна, возникают такие раневые каналы, рассечь которые, не причинив огромный вред раненому, невозможно и иссечь все стенки раны не удается. После окончания операции в рану и такие каналы для переваривания мертвых тканей следует ввести на турундах протеолитические ферменты (растворенные в буферном растворе) и антибиотики или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В течение последующих 4—5 сут необходимо чередовать введение протеолитических ферментов на 3—5 ч и в остальное время мази Вишневского (предпочтительнее) или мази антибиотиков. Обычно на 6-е сутки в ране появляются первые грануляции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают вливать мазь Вишневского, не используя тампоны, которые своим давлением могут угнетать рост грануляций. Через 2—3 сут канал закроется, а рана будет готова к зашиванию.

* Третьим этапом является иммобилизация отломков челюсти, которую производят либо назубными шинами, либо используют остеосинтез. Традиционное использование шин и остеосинтеза требует разведения отломков и закрепления их в правильном положении, что при наличии огнестрельного дефекта нижней челюсти способствует его сохранению и тем самым обрекает раненого на последующие костно-пластические операции. Применение КДА позволяет сблизить отломки, легко зашить уменьшившуюся рану во рту и начать остеопластику практически сразу же после окончания ПХО. При отсутствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных шин, уменьшить рану и легко зашить ее, а спустя 2 нед приступить к плавной дистракции с помощью резиновых колечек или с использованием межчелюстных проволочных лигатур. При возникновении линейного перелома иммобилизация ничем не отличается от наложения шин или остеосинтеза, производимых при неогнестрельных переломах.

* Зашивание раны начинают с наложения редких швов на рану языка и глухих швов на рану в полости рта (в подъязычной области), что после наложения бимаксиллярных шин приходится делать через кожную (наружную) рану. Затем накладывают глухие швы в преддверии рта, на красной кайме, тщательно контролируя совпадение ее границ, на мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Рану обязательно дренируют. При необходимости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью закрытия раны. В случае обширных дефектов мягких тканей возможно наложение пластиночных швов, и заполнение раны марлей с мазью Вишневского.

Выделяют первичную хирургическую обработку раны, которую производит челюстно-лицевой хирург в первый раз после ранения, и вторичную (повторную), выполняемую в случае необходимости через некоторое время после первичной обработки. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения до начала хирургической обработки раны, различают раннюю первичную хирургическую обработку, производимую в течение 24 ч с момента ранения, отсроченную первичную — выполняемую на протяжении 24— 48 ч, позднюю первичную хирургическую обработку — через 48 ч и более после ранения.

Хирургическая обработка раны должна производиться всегда независимо от состояния раны и давности ранения. Необходимо помнить, что хирургическая обработка раны выполняет две функции: 1) профилактику развития раневой инфекции и 2) борьбу с уже развившейся инфекцией. После иссечения тканей до активного капиллярного кровотечения вместе с воспаленными тканями из раны удаляется огромное количество микробов и токсинов и обнажаются здоровые способные к регенерации ткани. Параллельно необходимо проводить медикаментозную терапию, но не подменять ею хирургическую обработку. После массивного иссечения тканей далеко не всегда удается зашить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько дней, после сближения ее краев, зашивают. В зависимости от сроков наложения швов после ПХО выделяют ранний первичный шов, накладываемый послойно немедленно после окончания ПХО огнестрельной раны. Причем первичная обработка раны может быть даже поздней, но сейчас же наложенный шов будет считаться ранним первичным.

Отсроченный первичный шов накладывают через 3—4 сут после операции в тех случаях: 1) когда производили обработку очень загрязненной раны; 2) когда были признаки гнойного воспаления краев раны; 3) когда нет абсолютной уверенности, что некротизированные ткани иссечены полностью. Такую рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический раствор, проводят физиопроцедуры и др. Если через эти 3—4 сут: 1) воспалительные явления стихли; 2) из раны имеется скудное серозное отделяемое; 3) цвет тканей по краям раны нормальный; 4) нет некротизированных тканей; 5) в отдельных местах только лишь начинают появляться первые островки грануляций — ярко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дренировать и послойно наглухо зашить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработки раны.

Если после истечения этих 3— 4 сут: 1) воспалительные явления в ране уменьшились, но еще сохраняются; 2) имеется серозно-гнойное отделяемое, хотя и в меньшем количестве; 3) кое-где имеются участки некроза тканей; 4) рост грануляций не заметен, следует воздержаться от наложения швов и продолжить консервативное лечение, заменив часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различными препаратами в нее следует рыхло вводить тампоны с мазью Вишневского, узкие каналы не тампонировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При правильном лечении и благоприятном течении процесса на 6—7-е сутки воспалительные явления полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малиново-красные мелкозернистые образования — грануляции, которые источают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. На такую рану может быть наложен поздний первичный шов. Итак, поздний первичный шов может быть использован даже после ранней ПХО раны.

Иногда по истечении 7 сут. в силу многих обстоятельств, которые подчас невозможно предвидеть и учесть, 1) воспалительные явления в ране, несмотря на проводимое лечение (рекомендованное выше), то стихают, то усиливаются; 2) имеется гнойное отделяемое; 3) появление грануляций запаздывает, а появившись, они растут очень медленно и 4) очищение раны от некротизированных тканей тормозится. К середине 2-й недели, наконец, появляются признаки стихания острых воспалительных явлений, количество гноя значительно уменьшается, рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых тканей. И если до 14—16 сут 1) рана будет покрыта сочными грануляциями, а 2) гнойного отделяемого и 3) некротизированных тканей не будет, на рану может быть наложен ранний вторичный шов. За прошедшие дни эпителий начинает немного вворачиваться в рану, поэтому до наложения швов необходимо иссечь узкую полоску кожи (1—2 мм) по краям раны.

В тех случаях, когда (1) рост грануляций и (2) процесс отторжения мертвых тканей происходил крайне медленно, но все же завершается, в (3) стенках раны начинается рубцевание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть наложен поздний вторичный шов. Обычные сроки его наложения 17— 31-е сутки. Перед наложением швов с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани.

При (1) возникновении обширных дефектов мягких тканей, (2) образовании больших лоскутов, (3) развившейся воспалительной инфильтрации стенок раны для уменьшения размеров раны может быть применен пластиночный шов. Различают пластиночные швы: сближающие, разгружающие и направляющие. Пластиночные швы накладывают только снаружи.

Для наложения пластиночного шва шовной иглой большого диаметра, отступя от края раны на 2— 3 см, прошивают ткани во всю толщу до дна раны и выводят иглу на таком же расстоянии от края через ткани противоположной стенки раны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проделывают такую же процедуру. Накладывают, таким образом, горизонтальный матрацный шов. Под образованную лавсановую петлю подкладывают 3—4 слоя марли размером 2×2 см и резиновую пробку (от флакона антибиотиков), сделав на ней две неглубокие насечки ножницами на концах воображаемого диаметра для погружения нитей. С другой стороны раны между концами лавсановой лигатуры помещают такие же кусочки марли и пробку с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязывает концы нити бантиком. При небольшом расхождении краев раны их сближение может проделать один врач, подтягивая лигатуру вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошествии нескольких дней, когда натяжение тканей ослабнет, лигатуры развязывают, потянув за один из концов, нити снова подтягивают вверх, сближая края раны, и вновь завязывают бантиком. Подобные манипуляции проделывают несколько раз, сближая края раны до соприкосновения. Такие пластиночные швы называют сближающими. При неопределенности состояния раны или ее нагноения, когда рану ведут под тампоном, пластиночные швы позволяют одновременно с борьбой за чистоту раны производить сближение ее краев, оставляя, однако, рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же день, как только будет обнаружено очищение раны, ее края могут быть приведены в соприкосновение, т. е. рана может быть закрыта без дополнительной травмы, связанной с наложением швов.

В тех случаях, когда рану удается зашить со значительным натяжением тканей, во избежание прорезывания швов от большого на них давления необходимо наложить разгружающие пластиночные швы. Это может быть сделано и до зашивания раны. В обоих случаях полоса мягких тканей, находящихся между рядами пластиночных швов по сторонам зашитой раны, должна быть мягкой, значительно мягче тканей, находящихся снаружи от пластиночных швов.

При наличии обширных ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, особенно если их перемещают (направляют) на новое место, показано наложение направляющих пластиночных швов, а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают.

Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти

* Первой производят обработку костной раны, которая заключается в: 1) удалении из раны всех осколков кости и зубов; 2) удалении корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной раны; 3) удалении инородных тел, находящихся в околоносовой пазухе; 4) рассечении слепых тоннелей, в конце которых обычно находят и удаляют осколки зубов, кости или ранящий снаряд; 5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны до возникновения активного капиллярного кровотечения, которое является показателем функционирования микроциркуляторного русла и, следовательно, жизненности (жизнеспособности) тканей; 6) удалении разорванной, синюшной, разлохмаченной слизистой оболочки из околоносовой пазухи и наложении риностомы.

* Иссечение мягких тканей по краям раны производят до возникновения активного капиллярного кровотечения. Известно, что иссечение тканей по краям раны вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному снижению их числа — до 100—1000 микробных тел в 1 г ткани, что как минимум в 1000 раз меньше критической концентрации (10⁵— 10⁶ микробных тел на 1 г ткани). Кожу и слизистую оболочку рта иссекают на расстоянии 2—4 мм от края раны, жировую клетчатку — немного больше. Жизнеспособность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней челюсти, можно проверить на основании капиллярного кровотечения и мышечных подергиваний при работе скальпелем. Раны мягких тканей на верхней челюсти неглубоки, и поэтому несложно иссечь стенки и дно раны. Только после такого иссечения любая рана на лице может быть послойно зашита и обязательно дренирована.

Иммобилизация отломков челюсти, которую производят либо назубными шинами, либо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов неприемлемо в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и огнестрельных ранений верхней челюсти.