Психическая травма, её последствия и воздействие на развитие личности

Федеральное агентство по образованию Томский государственный университет (ТГУ) Факультет психологии Кафедра генетической и клинической психологии КУРСОВАЯ РАБОТА Психическая травма, её последствия и воздействие на развитие личности Руководитель ст. преподаватель А. Е. Логунцева Томск 2009

Оглавление Введение

1. Определение психической травмы

2. Виды психических травм

3. Механизмы формирования психических травм

4. Связь психических травм с психическими расстройствами

5. Посттравматическое стрессовое расстройство

6. Профилактические, диагностические и реабилитационные процедуры Заключение Список использованной литературы Введение В современном мире человек постоянно подвергается различным воздействиям из окружающей среды. В нашей жизни имеется много источников психической травматизации индивида, и симптомы посттравматического расстройства не редкость среди окружающих людей.

Травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение стрессов, ухудшение психического здоровья, а затем и возникновение различных психических расстройств и болезней. Поэтому, мы считаем важным рассмотрение темы психической травмы.

Целью нашей работы является исследование психических травм и их влияние на развитие личности.

Задачи:

1. проанализировать литературу — дать определение психической травме, описать её разновидности.

2. проследить связь психической травмы с психическим здоровьем человека.

3. исследовать диагностические, профилактические и реабилитационные процедуры.

Объект нашего исследования — психическая травма.

Предмет — влияние психической травмы на личность человека.

1. Определение психической травмы В литературе существуют различные определения психической травмы.

Менделевич В.Д. дает следующее определение: психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:

1. Стимулы — отдельные объекты или действия.

2. Эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и следствие.

3. Ситуации — физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.

4. Окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.

5. Среда — совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.

При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

* интенсивность

* смысл

* значимость и актуальность

* патогенность

* острота появления (внезапность)

* продолжительность

* повторяемость

* связь с преморбидными личностными особенностями.

Ушаков Г. К. говорит о психической травме как о внутреннем психическом конфликте, который, как правило, появляется на соматически ослабленной (измененной) почве в первую очередь у преморбидно расположенных к психогениям лиц. Клинической его структуре присущи острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образность последних, болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности; охваченность беспокойством за свое будущее; сохранность критики, т. е. понимание этого расстройства как болезненного.

Другие авторы приводят такое определение: психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о «психологической защите», выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

В другой литературе авторы указывают на то, что понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом. По DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно — через релевантных лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Итак, травматический стресс можно определить как специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда — еще и материальное имущество, а при случае — социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие). В этом отношении можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко — еще и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой». Кроме военных травм у солдат и гражданского населения все больше исследуются и «гражданские» травматические стрессы — природные катастрофы (например, землетрясение), технические катастрофы (железнодорожные аварии), насилия (изнасилование, захват заложников), угрожающие жизни события (тяжелые (дорожные) происшествия).

Итак, под психической травмой мы будем понимать жизненно важное событие для индивида, затрагивающее значимые стороны его существования, которое приводит к глубоким психологическим переживаниям, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом.

2. Виды психических травм В литературе можно встретить различные классификации психических травм. Представим здесь некоторые из них, предложенные разными авторами.

Классификация Г. К. Ушакова, Б. А. Воскресенского [6]

По мнению этих авторов, психические травмы по интенсивности делятся на:

1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые:

а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);

2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия — кумир семьи):

а) осознаваемые и преодолимые,

б) неосознаваемые и непреодолимые;

4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие):

а) вызываемые самим содержанием ситуации,

б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

Классификация В. Н. Мясищева [8]

Мясищев делит психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей — смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).

Классификация В. В. Ковалева [3]

Ковалёв выделил среди психотравмирующих факторов:

1) шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого, удар грома);

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т. п.);

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. п.);

4) факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и т. п.).

Классификация Н. Д. Лакосиной, Г. К. Ушакова [4]

Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:

1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». При этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от Родины),

2) всевозможные конфликты и

3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

Мы будем придерживаться классификации, приведённой Г. К. Ушаковым и Б. А. Воскресенским.

3. Механизмы формирования психических травм Тема психической травмы исследовалась многими авторами, в том числе и вопрос о механизмах формирования психических травм. В литературе не существует единого мнения по этому вопросу. Авторы, принадлежащие к различным психологическим направлениям, рассматривают этот вопрос по-разному. Мы рассмотрим некоторые из этих подходов.

Взгляд психоаналитической школы Травматичные события (их информационные компоненты интериоризируются нервной системой), производят неизгладимые впечатления, через длительные и интенсивные переживания, т. е. через эмоции. Иногда внутренняя переработка травматичной ситуации может быть не выраженной и ее «внешние» проявления могут возникнуть спустя какое-то время. Нередко тяжелое переживание вытесняет, разрушает известные свойства, необходимые для жизни.

Обычно, затрагивающие психику сильные потоки аффекта перерабатываются при помощи процесса символизации и интегрируются в повествовательные структуры языка. Чаще всего психика не в состоянии сразу подвергнуть символизации возникающие невыносимые события. Она прибегает к созданию иллюзии [5], что невыносимые события никогда больше не повторятся, но в тяжелом случае переживание теряет все свои составляющие. Травма вызывает вулканический аффект и разрушает связь между ним и его образной основой. При воздействии травмы происходит фрагментация сознания, при этом разные «кусочки» организуют себя в соответствии с определенными паттернами. Возникают частичные объекты. Переживаемый травматичный опыт не погружается в поток психического процесса, где он мог бы быть переработан в образы. Вместо этого происходит аффективное и ассоциативное блокирование. После этого человек уже не в состоянии придать какой-либо смысл элементам своего восприятия. В итоге внутренний мир человека населяется отрывочными иррациональными объектами, безымянными и оторванными, отчужденными от личностного смысла или значения. К расщеплению психики приводит не сама травматичная ситуация, а устрашающий смысл, который этому событию придает индивид. Травматичное событие переживается в виде «зафиксированный страх».

Травма вызывается не только внешними событиями. Психика переводит внешнюю травму в самотравмирующую внутреннюю силу, которая вначале является защитной, но затем превращается в само разрушающую. Травматические защиты отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям.

Взгляд отечественных психологов В отечественной психологии и психиатрии понятие психологической защиты рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму. При этом имеется в виду перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию эмоционального патогенного напряжения.

Наиболее распространенными и важными механизмами психологической защиты от травматизации являются: Вытеснение — недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных и противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близким к описанному способу защиты является механизм перцептивной защиты (автоматические реакции не восприятия при наличии расхождения между поступающей и имеющейся информацией). Следующий механизм — это подавление (сознательное избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов). Блокирование — задержка, торможение, (обычно временное), эмоций, мыслей или действий, вызывающих тревогу. Отрицание непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов. Представленную совокупность защитных механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вторая группа защитных механизмов связана с преобразованием (искажением) значения содержания мыслей, чувств, поведения. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении индивидом собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных своих личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.). При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток решения, конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.

Следующий в этой группе защитный механизм реактивного образования характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Механизм смещения проявляется тем, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание не признаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от предыдущего механизма, при идентификации индивид отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов защитного реагирования составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting-out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в конверсионном и психовегетативном синдромах, посредством трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизм сублимации (преобразующий энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность).

К четвертой группе отнесены защитные механизмы личности манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости» поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) индивид, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, в случае формирования которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опоки и признания с помощью роли больного.

Теория информационного удара. [5]

Психическая травма — это энергоинформационный «удар». Так как на психику обрушивается большое количество информации, с которым она не может быстро справиться, в результате интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Энергоинформационный «удар», — создает высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую и необходимую активность нейронов, изменяет силу связей между ними. Травма искажает, понижает параметры и формирует целый ряд нарушений функциональных процессов и их режимов. (Функциональная сопряженность, иерархическая соподчиненность структур способствует (предполагает), множественное поражение. Отклонения являются образующими функциональные сбои). Травма приводит: — к цепной реакции в иерархических структурах; - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов; - к нарушениям параметров информационной проводимости; - к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряженности; - к нарушениям на уровне кода. Травма поражает целостность энергетических связей в энергетических структурах информационного пространства. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции энергетических процессов. Процессы приходят в состояние аструктурности. Психическая реальность, подвергшаяся воздействию информационного удара, становится неоднородной, лакунарной, прерывистой (имеет дыры, разломы). Возникают патологические психические реальности разного свойства и качества. Психическая травма — деструкция способности символизации, разрушения связей (невозможность пользоваться словами, чтобы символизировать). Дыра в символическом, которая влечет отсутствие репрезентаций (сбой символической функции). Регрессии с возникновением структурных изменений в топическом и временном аспекте.

Опознавание травматичного сигнала происходит на предсознательном уровне. Здесь формируется индивидуальное, свойственное только этому человеку реагирование (в том числе и эмоциональное), на сам факт несоответствия ещё до окончательной категоризации содержания сигнала. Сокращается экстрацептивный объем взаимодействия с внешним миром. Сигнал о рассогласовании воспринимаемой информации с чувственным опытом испытуемого, кристаллизованного в сложившейся у него картине мира, имеет эмоциональную форму (В.Е. Клочко, О.М. Краснорядцева). Эта эмоциональная форма в последующем определяет эмоциональное состояние, являясь его причиной.

4. Связь с психическими расстройствами Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются. Однако, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т. д.

В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, < 6 месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции.

Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress-disorder PTSD; Saigh, 1995; Foa & Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV, это расстройство характеризуется, в частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей, людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились довольно отчетливые связи между травматическими событиями — особенно военными, но не только — и возникновением PTSD. Что касается течения PTSD, то этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие длительность, течение и исход этого расстройства. [2]

5. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане). Характерным для этого расстройства является его экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим воздействием, без которого расстройство не появилось бы.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

* военными действиями

* природными и искусственными катастрофами

* террористическими актами (в том числе, взятием в заложнии)

* службой в армии

* отбыванием заключения в местах лишения свободы

* насилием и пытками [7]

Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности психотравмирующего воздействия. Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни, и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и ужаса. Этиопатогенез определяется сочетанием нескольких аспектов: интенсивность стресса, характер ситуации (война, природная катастрофа, изнасилование), личностные особенности жертвы и ее биологическая уязвимость (тип нервной системы).

ПТСР является психосоматическим переживанием. Крайне интенсивные, зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые, обонятельные стимулы, действующие одномоментно, первоначально могут вызвать нарушения способности мозга интегрировать их в содержательное переживание. Обычно задействованы все структуры мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Выделяется три подтипа развития ПТСР:

1) острое ПТСР — протекает 1−3 месяца;

2) хронические симптомы ПТСР присутствуют более 3-х месяцев;

3) с задержанным началом; симптомы появляются спустя более 6 месяцев после травмы.

Восприимчивость к ПТСР обусловлена предшествующими психическими травмами, характерологическими особенностями в виде эмоциональной неустойчивости, незрелость личности.

Типичными проявлениями посттравматического стрессового расстройства являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, отчуждение от окружающего, утрата интереса к жизни, эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности. Появление симптомов ПТСР иногда бывает отставленным на разный период времени. Переживание перенесенной травмы становится центральным в жизни, меняя ее стиль и осложняя социальное функционирование. Более интенсивным является реакция на человеческий фактор (изнасилование), чем на природную катастрофу.

Критериями диагностики являются:

1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофической ситуации;

2) стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящее свое отражение в снах, усиливаются при попадании в ситуации напоминающие стрессовую или связанную с ней;

3) избегание ситуаций могущих напомнить травматичное событие, при отсутствии такого поведения до стресса;

4) один из нижеследующих двух признаков:

· частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

· наличие не менее двух из признаков повышенной сензитивности и возбудимости, отсутствовавших до стресса:

а) нарушение засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гнева, в) снижение сосредоточения;

г) высокий уровень бодрствования, д) повышенная боязливость.

Признаки сопутствующие ПТСР:

— чувство вины выжившего;

— нарушения межличностных отношений;

— нарушена способность, управлять своими чувствами;

— самодеструктивное поведение;

— импульсивное поведение;

— диссоциативные симптомы;

— соматические жалобы;

— интенсивное чувство стыда;

— социальная самоизоляция.

У детей имеются некоторые отличия в проявлениях ПТСР. Они восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами. Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией. Дети младшего возраста склонны к развитию мутизма. Дети старшего возраста используют обсессивную защиту. Испытывают неспецифические ночные кошмары, например, видят монстров. При рассказах восстанавливают травму в лицах, а в играх выражают некоторые темы или аспекты травмы. У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего Когда существует более одной не разрешившейся травмы, активация одного воспоминания может активировать другое. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; они не могут использовать эмоции как сигналы к руководству во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринимать. [5]

6. Профилактические, диагностические и реабилитационные процедуры ПТСР

Профилактические процедуры ПТСР

Существуют различные профилактические процедуры ПТСР. Это различные методики и подходы, которые позволяют человеку предотвратить ПТСР, помогающие справляться ему со стрессовыми травмирующими событиями. Мы приведем некоторые из них.

· Кризисная интервенция Кризисная интервенция — это профессиональная психосоциальная помощь, предоставляемая лицам, которые испытали продолжительное нарушение психического и социального равновесия по вине какого-то критического жизненного события, не приобретя, однако, в результате никакого психического расстройства. Критическое изменяющее жизнь событие приводит к нарушению соответствия между имеющимися психическими и естественными социальными ресурсами и требуемым психическим напряжением. Кризисная интервенция призвана помочь таким людям восстановить душевное и социальное равновесие, до того как данная проблема «затвердела» и превратилась в расстройство. В этом отношении функцию кризисной интервенции можно назвать профилактической, а часто она способствует и дальнейшему развитию, если человек способен интерпретировать кризис как задачу или шанс для развития, дающие стимул для новой самоорганизации в личной и социальной жизни. Если критические жизненные события предсказуемы, то с помощью целенаправленных мер можно подготовить соответствующий круг людей (например, находящихся в преддверии ухода на пенсию) еще до наступления перегрузки, чтобы реакция на предстоящее событие была более компетентной. 2]

· Подходы самоконтроля Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции; Канфер выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.

Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.

К самоконтролю в более узком смысле этого слова можно отнести следующие методы:

а) Методы самонаблюдения, служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.

б) Методы контроля стимула. Здесь индивид во многом сам управляет собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.

в) Методы контроля последствий. Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов. 2]

· Когнитивная терапия А. Т. Бека По мнению Бека, причину депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем. Различные ошибки мышления Бек относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.

Интервенция применяется в нескольких плоскостях, что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем, чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир.

Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без чего вряд ли удалось бы когнитивное переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир). 2]

· Тренинг решения проблем Тренингами решения проблем для психических расстройств больше всего занимались Д’Зурилла и Голдфрид и Д’Зурилла и Незу. В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии, где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.

Между тем модели решения проблем — и как частные компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии. Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах. В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность. 2]

· Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса Оба метода были разработаны Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. В тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач. Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения.

Тренинг прививки против стресса — это одна из терапевтических стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера, согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций, эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.

Мейхенбаум обучает пациентов релевантным для решения задач когнициям в трех фазах:

1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.

2) Фаза упражнения — пациент учится обращаться со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.

3) Фаза применения, в которой пациент отыскивает в повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации). 2]

Диагностические процедуры ПТСР

В литературе отражены разнообразные диагностические процедуры ПТСР. Это различные методики, опросники, шкалы и тесты, которые позволяют продиагностировать симптомы ПТСР, их выраженность. Далее представлены некоторые из них.

§ Структурированные диагностические интервью [10]

В клинических исследованиях существует стандартная практика применения структурированного диагностического интервью, чтобы убедиться, что детально учтены все симптомы ПТСР. Диагностические интервью сочетают преимущества точных рекомендаций по выяснению того или иного диагноза и метода интервью, обладающего конкретными психометрическими свойствами. Далее представлены некоторые диагностические интервью и их психометрические характеристики.

1. Структурированное клиническое интервью для DSM

Структурированное клиническое интервью для DSM (Structured Clinical Interview for DSM, SCID) — наиболее часто используемое интервью для определения 1 и 2 осей психических расстройств. Оно состоит из отдельных модулей для наиболее распространенных диагностических категорий. SCID может обеспечить получение информации по широкому кругу клинических состояний. При клинической работе с травмами рекомендуется применение моделей тревожного расстройства, аффективного расстройства, модуль злоупотребления химическими веществами, а также систематическую проверку наличия признаков шизофрении.

2. Перечень вопросов для интервью по диагностике тревожных расстройств (пересмотренный) Перечень вопросов для интервью по диагностике тревожных расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule — Revised, ADIS-R) разработан ДиНардо и Барлоу и представляет собой структурированное диагностическое интервью, направленное в первую очередь на выявление тревожных и аффективных расстройств. В ADIS-R используется процедура шкалирования Ликерта, и поэтому результаты можно анализировать множеством способов, поскольку определяется степень наличия или отсутствия симптома.

3. ПТСР-интервью ПТСР-интервью Ватсона предоставляет возможность получить дихотомические, и континуальные оценки. ПТСР-интервью имеет высокие психометрические характеристики. При его проведении пациенты читают шкалу вместе с интервьюером и пациентов просят дать клиницисту ответы по шкале Ликерта по каждому из симптомов.

Этот формат имеет много общего с опросниками для самозаполнения, но отличается от других диагностических шкал тем, что не позволяет клиницисту самому производить оценку, опираясь на свои знания и опыт.

4. Структурированное интервью для ПТСР Структурированное интервью для ПТСР (Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) было разработано Девидсоном, Смитом и Кудлером. SI-PTSD позволяет получить и дихотомичные, и континуальные измерения симптомов ПТСР. Это интервью является полезным инструментом для диагностирования ПТСР и определения тяжести симптомов.

Симптомы ранжируются врачом по шкале Ликерта из пяти пунктов, и клиницист отмечает тяжесть каждого симптома. Интервью включает начальные пробные вопросы и дополнительные последующие вопросы для обеспечения более глубокого понимания симптомов пациента.

5. Клиническая шкала для диагностики ПТСР Клиническая шкала для диагностики ПТСР (Clinical-Administrated PTSD Scale, CAPS) разработанная Национальным Центром ПТСР в Бостоне. CAPS состоит из 30 пунктов и оценивает все 17 симптомов ПТСР, а также набор дополнительных характеристик, часто наблюдаемых при этом расстройстве. В CAPS также содержится оценка социальной и профессиональной жизнедеятельности и оценка валидности ответов пациента. CAPS предоставляет возможность получить и дихотомичные, и континуальные результаты. Уникальной особенностью CAPS является то, что она содержит отдельные оценки частоты и интенсивности каждого симптома и обладает уже сформулированными вариантами вопросов о поведении человека и шкалами оценки. Интервьюером рекомендуют задавать собственные вопросы и использовать собственные клинические заключения для установления более точной оценки.

6. Интервью по диагностике ПТСР Разработанное Фоа PSS-I (PTSD Symptom Scale Interview) обладает многими достоинствами. PSS-I состоит из 17 вопросов, направленных на диагностику симптомов ПТСР по DSM, и использует шкалу Ликерта для оценки каждого из симптомов. Преимуществами PSS-I являются его относительная краткость, многообещающие психометрические свойства и использование шкалы Ликерта, которое обеспечивает и непрерывную, и дихотомическую процедуру подсчета. Кроме того, оно разработано и валидизировано на людях, переживших сексуальное насилие, что представляет большую значимость.

§ Самоотчеты или тестовые методики [10]

Несколько методик самоотчета были разработаны в качестве экономичного по времени и эффективного метода для получения информации по симптоматике ПТСР. Эти методики получили широкое применение и признание благодаря простоте использования и подсчета, они хорошо дополняют структурированные диагностические инструменты.

1. Шкала оценки влияния травматического события (переработанная, IE5-R)

IES (Impact of Event Scale) была первоначально разработана Горовицем, а затем переработана Вейссом и Мариаром, которые добавили субшкалу гипервозбуждения. Первоначальный вариант опросника, содержавший только субшкалы вторжения и избегания/оцепенения, нуждался в обновлении для более полного соответствия диагностической картине.

2. Миссисипская шкала ПТСР для участников боевых действий Миссисипская шкала ПТСР для участников боевых действий (Missisippi Scale for Combat-Related PTSD) состоит из 35 пунктов и разработана для измерения ПТСР. Эти пункты были выбраны из 200 пунктов первоначального набора, разработанного экспертами в соответствии с критериями расстройства по DSM-3. Миссисипская шкала имеет отличные психометрические характеристики, обладает высокой сензитивностью и специфичностью.

3. Шкала ПТСР Кина MMPI-2

Первоначально выведенная из Минесотского многофакторного личностного опросника (MMPI), шкала Кина для ПТСР сейчас содержит 46 пунктов, эмпирически выведенных из MMPI-2. Имеет высокую тестовую согласованность и тест-ретестовую надежность.

4. Пенсильванский опросник посттравматического стресса Пенсильванский опросник (Penn Inventory for Posttraumatic Stress) был разработан Хэммербергом и содержит 26 пунктов. Психометрические характеристики проверялись на людях, переживших множественные травмы, и его специфичность сравнима со специфичностью Миссисипской шкалы, а сензитивность немного ниже.

5. Шкала посттравматической диагностики Опросник (Posttraumatic Diagnostic Scale, PTSD), разработанный Фоа, основан на определении симптомов ПТСР по DSM-4 и содержит 17 вопросов. PTSD предваряют 12 вопросов, направленных на прояснение типа травматических событий, пережитых индивидом. Затем пациентов спрашивают, какое из пережитых событий за последний месяц их больше беспокоило. Далее пациенты дают оценки своим реакциям на событие в то время, когда оно произошло. Затем пациенты отмечают по 4-значной шкале частоту проявления каждого из 17 симптомов ПТСР за последние 30 дней. В последнем разделе шкалы пациента просят самому оценить ухудшения в девяти областях жизнедеятельности.

6. Опросник симптомов ПТСР

PCL (PTSD Checklist) был также разработан исследователями Национального Центра ПТСР в Бостоне; он существует в двух версиях: одна из гражданских лиц, другая для военных. Шкала содержит 17 пунктов, содержащих диагностические критерии по DSM, оцениваемые по 5-бальной шкале Ликерта.

Реабилитационные процедуры ПТСР

Психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь лицам переживающих и переживших психическую травму осуществляется в двух основных направлениях:

§ экстренная психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь при острой травме;

§ длительное сопровождение в процессе индивидуального и группового консультирования, лечения.

Экстренная помощь жертве травмы организационно осуществляется в форме: индивидуальной консультации, психотерапевтического сеанса, стационирования, предоставление убежища. Основными задачами экстренной помощи является принятие мер по обеспечению нормализации психического состояния жертвы, принятие мер по обеспечению психофизической безопасности, предотвращение опасных действий жертвы, если она находится в психотическом состоянии. При существующей необходимости направление пострадавшего в медицинские и правоохранительные органы.

Оказание экстренной помощи при психической травме строится на основе недирективной психотерапии, в которой большее внимание уделяется эмоциональному состоянию, чувствам пострадавшего, чем когнитивным и поведенческим.

Психологическое, психотерапевтическое сопровождение пострадавшего с глубокими личностными переживаниями требует от оказывающего помощь и поддержку серьезной профессиональной подготовки в области психологического консультирования, психотерапии и психиатрии. Компетентность рассматривается как важнейшее условие эффективности оказания помощи жертвам психической травматизации.

Специализированное вмешательство предполагает изменение дезадаптивного и разрешение патологического состояния через создание условий для выражения пострадавшим сильных аффектов и эмоций и приобретение им контроля над собой.

Относительно длительного сопровождения (2), посттравматическая интервенция направлена на то, чтобы сделать возможной проработкой проблем, а не обязательно решить их (не всякая проблема может быть трансформирована в соответствии с ожиданиями, желаниями и потребностями индивида). Оптимальным будет такое вмешательство, которое приведет к возможным максимальным результатам в короткие строки, предотвращая необратимые личностные изменения, запуск тяжелых психических нарушений.

Большое значение для психотерапевтической работы с лицами, пережившими внутрисемейное насилие, является работа с семьей как целостной системой. При этом используется весь арсенал семейной психотерапии для дисфункциональной семьи.

Следует отметить следующее обстоятельство — эпидемиологических исследований психотравматизации психиатры не проводят. Оказание помощи происходит «по обращаемости», т. е. тем детям, которых привели на прием к психиатру или в ходе ретроспективного анализа анамнеза взрослого пациента. Отсюда следует, что первоочередная задача перед психотравматологией есть выявление «проблемного контингента», проведение профилактики и лечения. [5]

Варианты терапии травмы:

· Психоаналитическая терапия. [5]

Терапия травм случившихся в детстве. Цель — переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Подход к достижению целей предусматривает проведение когнитивных и поведенческих методик с учетом стадий терапии. На начальной стадии раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических переживаний, абреакций сопровождается ухудшением состояния, углублением регрессии и дисфункций. Об этом надо знать и принять необходимые меры по смягчению состояний. В зависимости от силы Эго пациента на проведение первой стадии лечения может потребоваться от нескольких месяцев до 2−3 лет. Многие пациенты удовлетворяются проводимым лечением, если наступает улучшение в аффективном и когнитивном функционировании. На средней стадии лечении, цели включают: — обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматический опыт; способность понимать смысл того, что с ним произошло и коррекция когнитивных нарушений. Пациенту оказывается помощь в создании интегрированного воспоминания о том, что с ним произошло, и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент смог осознать: — травма случилась много лет назад; - он выжил благодаря силе своей нервной системе; - сегодня ничего подобного из прошлого с ним не происходит. Снять, если имеется, чувство его вины в происшедшем с ним. Затем пациенту показывается, что травма не разрушила его самооценку. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используются невербальные методики. Они включают: десенсетизации, реструктуризации, дезактуализации чувств, применение методики движения глазных яблок, телесноориентированные методики, танцевальная терапия. Взаимодействуя с врачом, пациент учиться тому, что он может и должен переносить связанную с переживаниями боль. Посредством контролируемого и координируемого переживания интенсивных аффектов связанных с травмой, пациент сможет уменьшить интенсивность своих страхов, боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти необходимые слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталкиваться с воспоминаниями контролируемым образом, путем построения прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотношений с ним.

До терапии у пациентов восприятие заполнено неверными идеями и искажениями в отношения себя самого и окружающего его мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1−3 года.

Цели заключительной стадии лечения: — пережить, простить, позволить уйти прошлому; - установить и поддерживать более здоровые взаимоотношения; - укрепление идентичности; - завершить терапию и пережить «утрату» врача.

· Техники арт-терапии.

Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия.

Многообразные виды и уровни активности субъекта образуют целостную систему внутренних условий, которые представляют собой сложные интегративные образования, через которые только и действуют лечебные влияния. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная), психотерапии достигаются позитивные личностные изменения в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов. [11]

Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий:

1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям;

2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; в этой фазе занимающей центральное место в лечении, больному необходимо решить несколько задач, в том числе обратиться к воспоминаниям и разобраться в них, восстановить связи состояниями идентичности; принять болезненные воспоминания, которые ранее избегались, отвергались;

3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4) стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий. [5]

· Онтогенетически-ориентированный подход [5]

Одно из важнейших положений для лечения больных — это положение о самоорганизации и саморегуляции психической деятельности. При наличии достаточного числа сложно взаимодействующих элементов в результате данного взаимодействия на месте хаоса самопроизвольно рождается порядок. Преодоление патологического состояния через его дестабилизацию (путем депривации сна, шоковая терапия). Применение методов направленных на дестабилизацию, на «расшатывание» и редукции патологической системы приводят к ее подавлению и исчезновению. Лечение психических заболеваний это регрессия, открытие патологических структур и их реструктурализация. Идет обращение к прошлому больного, в котором были особенности того или иного этапа онтогенеза, с учетом «критических» точек: пребывание в детском саду, поступление в школу, рождение собственного ребенка, заключение или распад брака и т. д. В работе с настоящим и прошлым пациента врач в своих мероприятиях использует, таким образом, онтогенетически-ориентированный подход. При этом идет сочетание двух разнонаправленных процесса: оживление онтогенетически ранних форм коммуникации, мышления, аффектов и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики с использованием ранее не использованных ее резервов и одновременная стимуляция освоение больным более зрелых индивидуальных психосоциальных механизмов функционирования, которые находятся в «зоне ближайшего развития» (по Л.С. Выготскому). Добиться отреагирования — разрешение психологического конфликта с помощью преобразования вызывающих тревогу импульсов (иногда отреагирование носит характер сопротивления).