Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменились. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердечная недостаточность. Исходя из того, что со времени проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается не более чем 50% больных, в течение 10 лет — 34% и 14% в течении 20 лет, считается, что уже в начальных проявлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию. Критической считается площадь митрального клапана 1 см². Профилактически операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асиптомным течением болезни, но если они хотят забеременеть или на ранних этапах беременности. При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует немедленно ставить вопрос также о профилактическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардио-графии позволяет выявлять даже минимальные тромбы в левом предсердии. В случае неэффективного медикаментозного лечения этих тромбов, следует выполнять операцию устранения митрального стеноза и тромба ушка левого предсердия или самого предсердия. Больные с проявлениями митральной недостаточности направляются на операцию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка. У, больных с выраженной митральной регургитаци ей операция показана при увеличении размеров сердца или конечно-систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетворительным. Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией желудочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции левого желудочка (см. рисунок).

Факторами, влияющими на исход операции, являются пожилой возраст, более высокий функциональный класс, наличие застойной сердечной недостаточности, повторная операция и сохранение клапанных структур. В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана. Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирование. В настоящее время существует скоординированное пособие реконструктивной хирургии митрального клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц. Различные формы частичной резекции створок клапана используются весьма эффективно для восстановления запирательной его функции. В этих случаях считается обязательным использование аллопластики с применением опорного кольца соответствующего размера. Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При пластических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синтетическими протезами. Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный результат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функции митрального клапана. Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнительные возможности реконструкции или сделать протезирование клапана. Примерно в 8% случаев при реконструкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана. Госпитальная летальность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие многотысячными результатами, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапанов почти в 3 раза. Так, например, по данным Кливлендской клиники, летальность при реконструктивных операциях составила 4%, а при протезировании — 11%. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца. В нашей практике больных направляют на хирургическое лечение в таком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутрижелудочковой проводимости. В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов. Биологические клапаны предпочтительнее, поскольку они не требуют применения антикоагулянтов и наиболее часто используются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии. Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из двустворчатых клапанов применяются клапаны «Ме-дИнж», «Роскардикс». На результаты протезирования митрального клапана влияют такие факторы, как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронар-ным шунтированием — 6,2−6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидального клапана — 88%). Повторную операцию за этот период удалось избежать в 72,1% случаев. Несмотря на появление регургитации, относительно небольшой процент подвергается повторным операциям (3%), поскольку терапевтическое лечение оказывается эффективным. Выживаемость после протезирования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у больных с синусовым ритмом, а протезирование клапанов — как правило, при мерцательной аритмии (см. рисунок). Сохраняющаяся аритмия после протезирования клапана является существенным отрицательным фактором прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время операция «Лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстановить синусовый ритм в 100% случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеоперационном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имеющийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет говорить лишь об общих тенденциях улучшения показателей длительности жизни оперированных пациентов. Только после появления рандомизированных исследований можно будет говорить, насколько реально влияет фактор устранения мерцательной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.