Психологическая диагностика детской шизофрении

МОСКОВСКИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Выпускная квалификационная работа ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ Слушателя курса профессиональной переподготовки

" Клиническая психология"

Прокофьева Андрей Сергеевича Научный руководитель:

Сенкевич Людмила Викторовна Москва, 2011

• Введение
• Глава I. Основные теории и подходы к диагностике психологического симптомокомплекса шизофрении у детей
• 1.1 Особенности психического развития ребенка в младшем и среднем школьном возрасте
• 1.2 Основные подходы к исследованию шизофрении в детском возрасте
• Выводы по главе I
• Глава II. Эмпирическое исследование психологических особенностей симптомокомплекса шизофрении у детей
• 2.1 Объект, предмет, гипотеза исследования.
• 2.2 Теоретическое обоснование метода исследования
• 2.3 Организация и этапы экспериментального исследования
• 2.4 Характеристика выборки испытуемых
• 2.5 Характеристика методов исследования
• 2.7 Уровень выполнения мыслительных операций здоровыми детьми и детьми, больными шизофренией
• 2.8 Диагностика отклонения поведенческих реакций испытуемых от общегруппового стандарта
• 2.9 Выявление признаков шизофренического симптомокомплекса с помощью проективной методики «Рисунок несуществующего животного»
• Выводы по главе II
• Заключение
• Библиография
• Приложение 1
• Приложение 2
• Приложение 3

Прогноз шизофрении, начавшейся в детском возрасте, значительно менее благоприятен, чем у взрослых. В настоящее время как отечественными, так и зарубежными исследователями отмечается рост заболеваний шизофренией в детском и подростковом возрастах. Заболеваемость шизофренией в России за 1990;1997 г. г. увеличилась на 38,6%. Между тем, работ по психологическому изучению эмоциональной и когнитивной сферы у детей, больных шизофренией, немного. Таким образом, актуальность выбранной темы дипломного исследования заключается в социальной значимости проблемы разработки и апробации адекватного дифференциально-диагностического комплекса, направленного на своевременное выявление у детей признаков искажения личности и мышления по шизофреническому типу.

Методологической базой исследования послужили работы Л. С. Выготского, Д. Б. Эльконина, Д. И. Фельдштейна, посвященные периодизации психического развития ребенка; представления о диагностических критериях шизофрении в детском возрасте, отраженные в работах Б. В. Зейгарник, Г. Е. Сухаревой, Ю. Ф. Полякова, С. В. Лонгиновой, Н. П. Щербаковой, Е. И. Жигэу.

Целью экспериментально-психологического исследования было определить патопсихологический симптомокомплекс детской шизофрении.

Объект исследования — познавательная, личностно-эмоциональная и поведенческая сферы детей, страдающих шизофренией.

Предмет исследования: операциональная и мотивационная стороны мыслительной деятельности, способность к семантической обработке стимулов, привычные поведенческие паттерны, проективная продукция детей, больных шизофренией.

В качестве гипотез исследования были выдвинуты следующие предположения:

1) у детей препубертатного возраста (10−12 лет), больных шизофренией, снижен уровень смысловой обработки информации как на образном, так и на вербальном уровнях;

2) снижение уровня смысловой обработки образного и вербального стимульного материала у детей, больных шизофренией, коррелирует с выраженностью нарушений в познавательной и эмоциональной сферах.

Для достижения поставленной цели и проверки выдвинутой гипотезы, были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать и апробировать комплекс методик, позволяющих провести дифференциальную патопсихологическую диагностику симптомокомплекса шизофрении в препубертатном возрасте.

2. Сравнить выполнение мыслительных операций здоровыми детьми и детьми, больными шизофренией.

3. Изучить выраженность и глубину нарушений процесса смысловой обработки информации детей, больных шизофренией.

4. Исследовать специфику процесса опосредования у здоровых и больных испытуемых с помощью методики «Пиктограмма» .

5. Выявить степень отклонения поведенческих реакций испытуемых от группового стандарта с помощью «Теста фрустрационных реакций» С. Розенцвейга.

6. Исследовать особенности проективной продукции испытуемых.

В выборку вошли 22 испытуемых, прошедших диагностику в детской психиатрической больнице № 6 г. Москвыс диагнозом «шизофрения» или направленных на дифференциальную диагностику к больничным психологам с подозрением на патологию личности и мышления шизофренической природы. Возраст испытуемых — от 10 до 12 лет, что соответствует препубертатному периоду развития. Контрольную группу составили 21 учащийся средней школы (5−7 классы) ГОУ СОШ № 623 ЮВАО г. Москвы тех же возрастов.

В существующих когнитивных теориях впрямую не встречается определение процесса смысловой переработки информации, но в данной дипломной работе под ним подразумевается сложный, многоуровневый процесс анализа и преобразования стимулов, приводящий к формированию полноценного, адекватного и, вместе с тем, субъективного образа объективной реальности. Семантическое кодирование или процесс смысловой переработки информации определяется как процесс идентификации ключевых признаков объекта или события с целью формирования их внутренней репрезентации (Артемьева Е.Ю., 2003; Жигэу Е. И., 2004).

Структура диплома: диплом состоит из введения, где сформулированы цель, предмет, объект, гипотеза и задачи исследования; теоретической главы, в которой проанализированы основные концепции и подходы к дифференциальной диагностике шизофрении детского и подросткового возраста; эмпирической главы, где описаны методы исследования, дана характеристика испытуемым, приведены результаты исследования; выводов; заключения; списка использованной литературы; приложений с образцами методик и статистическими данными.

Глава I. Основные теории и подходы к диагностике психологического симптомокомплекса шизофрении у детей

1.1 Особенности психического развития ребенка в младшем и среднем школьном возрасте

Существуют различные возрастные периодизации психического развития. Л. С. Выготский различал три группы периодизаций, предложенных как зарубежными, так и отечественными психологами в начале и первой половине ХХ в.:

1. к первой группе им были отнесены попытки периодизации детства не путем расчленения самого хода развития ребенка, а на основе ступенчатого построения других процессов, так или иначе связанных с детским развитием. К этой группе Л. С. Выготский относил классификацию возрастов американского психолога Г. С. Холла и его ученика Гетчинсона, сторонника теории рекапитуляции В. Штерна. Гетчинсон на основании теории рекапитуляции создал периодизацию психического развития, критерием в которой был способ добывания пищи (от рождения до 5 лет — стадия рытья и копания; на этой стадии дети любят играть в песке и т. д. 5−11 лет — стадия охоты и захвата, на которой дети начинают бояться чужих, у них появляется агрессивность и жестокость. 8−12 лет — пастушеская стадия. В этот период дети стремятся иметь собственный уголок, строят шалаши, домики, укрытия. Также этой стадии свойственен интерес ребенка к заведению домашних животных, чтобы было о ком заботиться. 11−15 лет — земледельческая стадия, соответствующая развитию у детей наблюдательности и осмотрительности. 14−20 лет — стадия промышленности и торговли. Дети начинают осознавать роль денег, осваивают точные науки). Гетчинсон считал, что эра цивилизованного человека наступает с 8 лет, т. е., с пастушеской стадии, и именно с этого возраста детей можно систематически обучать, что невозможно на предыдущих этапах.

В. Штерн составил следующую периодизацию: первые месяцы жизни ребенка соответствуют стадии млекопитающего; второе полугодие — стадия высшего млекопитающего (обезьяны); затем — стадия начальных ступеней развития первобытных народов; начальная школа — стадия античности; подростковый возраст соответствует стадии фанатизма средневековья, и лишь зрелость соответствует уровню культуры нового времени.

2. Вторую группу, по Л. С. Выготскому, составляют концепции, пытающиеся в качестве условного критерия возрастной периодизации, выделить один из признаков детского развития (не внешнего, а внутреннего). Сюда можно отнести периодизацию П. П. Блонского, разработанную на основе дентиции: 8 мес. — 2−2,5 лет — беззубое детство; до 6,5 лет — детство молочных зубов; детство постоянных зубов, заканчивающееся с появлением «зубов мудрости». Также к этой группе относится периодизация З. Фрейда, созданная на основе закономерностей развития либидо. Соответственно, в психоанализе выделяются оральная (до полутора лет), анальная (до трех лет), фаллическая (до 5−6 лет), латентная (до 12−13 лет), генитальная (начиная с подросткового возраста) стадии.

3. Третья группа периодизаций связана со стремлением перейти от чисто симптоматического и описательного принципа к выделению существенных особенностей самого детского развития. Это периодизации Л. С. Выготского и Д. Б. Эльконина (Сорокоумова Е.А., 2006).

В основу своей периодизации Л. С. Выготский положил два критерия: динамический и содержательный. С точки зрения динамики развития он разделил детство на критические и литические периоды, и дал качественную характеристику кризисов. На этих основаниях он выстроил следующую периодизацию: кризис новорождённости; младенчество (2 мес. — 1 год); кризис одного года; раннее детство (1−3 года); кризис трех лет; дошкольный возраст (3−7 лет); кризис 7 лет; школьный возраст (7−13 лет); кризис 13 лет; пубертатный возраст (14−17 лет); кризис 17 лет (Выготский Л.С., 1972).

психологическая диагностика детская шизофрения В нашем исследовании мы будем придерживаться периодизации Д. Б. Эльконина. В своей периодизации психического развития Д. Б. Эльконин использует три критерия:

1. социальная ситуация развития — система отношений в обществе, в которую вступаетребенок, и то, как он в ней ориентируется, взаимодействие ребенка с ближайшим социальным окружением;

2. ведущая деятельность ребенка в этот период. В соответствии с открытым Д. Б. Элькониным законом периодичности, на разных возрастных этапах у ребенка преимущественно развиваются мотивационно-потребностная сфера (когда в ведущей деятельности осваиваются субъект-субъектные отношения) и интеллектуально-познавательная сфера (когда осваивается система отношений субъект-объект);

3. основные новообразования, т. е., те способности и личностные особенности, которые складываются у ребенка в ходе осуществления ведущей деятельности (Эльконин Д.Б., 1971).

Периодизация Д. Б. Эльконина включает в себя: раннее детство (1−3года); дошкольное детство (3−7 лет); младшее школьное детство (7−11 лет); младшее подростничество (11−14 лет); старшее подростничество (14−17 лет).

Младшее школьное детство, по Д. Б. Эльконину, это фаза операционно-технической деятельности, в основном, деятельности учебной. В процессе учения формируются интеллектуальные и познавательные способности, развивается система отношений ребенка с окружающими — его собственная практика взаимоотношений с другими людьми. Но приходит время, и школьник хочет подражать поведению взрослых, хочет равноправного отношения к себе. Наступает следующая эпоха — младшего подростничества. У ребенка появляется новая деятельность — интимно-личностного, эмоционального общения со сверстниками, возникает «чувство взрослости» — особая форма самосознания, благодаря которой подросток сравнивает себя с другими и находит новые образцы для подражания, перестраивает свою деятельность и отношения со взрослыми и сверстниками. Возникают объединения с равными себе по возрасту детьми, появляются лидеры. Здесь важно, чтобы круги общения ребенка не выходили из-под контроля взрослых. Младший подростковый — это «трудный» возраст, «переломный» возраст, возраст «гормонального шторма» (Сорокоумова Е.А., 2006). Гормональный шторм — перестройка деятельности эндокринных желез, регулируемая гипофизом. Гормоны гипофиза стимулируют деятельность других желез, которые регулируют рост, в том числе щитовидной железы, надпочечников, яичек и яичников. В 8−9-летнем возрасте эти железы начинают вырабатывать гормоны, различающиеся по типу и количеству у мальчиков и девочек, однако внешние признаки пубертата замечаются, как правило, в 10−11 лет у девочек и в 11−12 лет у мальчиков. В результате организм подростка буквально «наводняется» гормонами. Гормональная перестройка ведет к изменению работы нервной системы, повышая ее возбудимость и оказывая влияние на общее психическое состояние подростка. Наблюдается эмоциональная неуравновешенность, обидчивость, ранимость. Поэтому умственное или физическое напряжение, аффекты, отрицательные эмоциональные переживания могут быть причинами эндокринных нарушений и функциональных расстройств нервной системы, проявляющихся в повышенной раздражительности, слабости сдерживающих механизмов, падении продуктивности деятельности (Бродская С.Л., 2006).

В основе концепции подросткового возраста Д. И. Фельдштейна лежит деятельностный подход, рассматривающий развитие личности как процесс, движущей силой которого является, во-первых, разрешение внутренних противоречий, во-вторых, смена типов деятельности, обусловливающая перестройку сложившихся потребностей и зарождение новых. Возраст 10−11 лет Д. И. Фельдштейн называл «локально-капризным». Стремление ребенка к самостоятельности проявляется в потребности признания со стороны взрослых его возможностей и значения через решение частных (локальных) задач. В нем преобладают ситуативно обусловленные эмоции. Причем эмоционально-окрашенное стремление к самостоятельности проявляется по-разному, что отражается в мотивационных структурах. Следующий период развития личности, по Д. И. Фельдштейну, — «право-значимый» .12−13-летний подросток уже не удовлетворяется своим участием в общих делах, решениях. У него развивается потребность в общественном признании, происходит освоение не только своих обязанностей, но и прав в семье, обществе; формируется стремление к взрослости не на уровне «я хочу», а на уровне «я могу» и «я должен» (Фельдштейн Д.И., 2005).

1.2 Основные подходы к исследованию шизофрении в детском возрасте

Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием «раннее слабоумие» обычно связывают с именем немецкого психиатра Э. Крепелина, описавшего в конце прошлого столетия (1899 г.) клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами значительно раньше. Так, П. А. Буковский описал это заболевание в 1834 году под названием «суемудрие». Патофизиологические механизмы шизофрении были впервые обоснованы российским физиологом И. П. Павловым.

Однако становление учения о детской шизофрении восходит первоначально к учению и психозах и шизофрении в общей психиатрии. В исследованиях клиницистов 19−20-го веков накапливались данные о психозах у детей, сопровождающихся галлюцинациями, бредом, кататоническими расстройствами, расстройствами, а также меланхолией и нарушениями поведения типа MoralInsanity. Вслед за фундаментальными исследованиями, проведенными Крепелином, появляются первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе психических заболеваний (преждевременное слабоумие).С. де Санктис (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие; Дж. Рекк (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами; в работах М. Брезовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Э. Холлендер (1911), Р. Вейхбродт (1918) была показана возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и подростков. Была поставлена под сомнение причинная связь этих расстройств с возрастом. Исследованиями А. Хомбургер (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей. Широкое признание получил факт сходства клинической картины преждевременного слабоумия у детей, подростков и взрослых. Однако, как на этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих этапах отдельными клиницистами оспаривалась возможность развития шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Башина В.М., 1989).

На период с середины 30-ых и до начала 40-ых годов нашего столетия приходится следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес клиницистов к проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. Г. Е. Сухарева (1937) и Т. П. Симсон (1948) определили шизофрению у детей как наследственно обусловленное заболевание с типичной психопатологической картиной, определенным течением и исходами. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, а также при детской — кататонической с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном.

В немецкой психиатрии (H. Burger-Prinz, 1940; Ch. Wilck, 1965 и др.) большое внимание уделяли клинике неблагоприятной шизофрении, обсуждались двигательные, аффективные расстройства, нарушения поведения.

Представители англо-саксонской группы психиатров (H. Potter, 1933; C. Bradley, 1941) при шизофрении у детей отмечали расстройства поведения, изменения речи, прогрессирующее течение с исходом в слабоумие.

Французскими психиатрами детская шизофрения стала рассматриваться в круге конституциональных психозов (D. Duche, L. Michaux, 1965, R. Mises, M. Moniot, 1970). Истоки этого направления исходят к учению Б. Мореля (1860), В. Маньяна, М. Легрена (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика этих психозов в детстве, по мнению выше упомянутых авторов, крайне сложна и редка. К тому же для всей этой группы состояний обязательны те же кардинальные признаки, которые свойственны шизофрении (такие как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению). Фр. Блондел (1959), А. Ландри (1959), П. Корбоз (1962) к этим симптомам добавляют нарушения соматики и аутизм. Клиническому направлению французской детской психиатрии оказались близки исследования канадских психиатров Дж. Делаже (1960), Ф. Ворда и Б. Ходдинота (1968) (Башина В.М., 1989).

К основным симптомам детской шизофрении такие исследователи как Т. Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание аутизма у детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться на те же критерии, которые приняты при определении этого явяления у взрослых больных шизофренией. При аутистических нарушениях у детей речь идет не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутистические состояния у детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с органическими дефектами.Т. Симсон (1948) в аутистических фантазиях у детей обнаружила элементы, присущие бреду. Бред «неродных родителей» у детей школьного возраста тщательно изучался (В.Н. Мальцева; М. И. Моисеева; И.К. Руднева).

Наибольшее признание получила аутоинтоксикационная теория возникновения шизофрении. Согласно ей, данное заболевание развивается на основе типологических, онтогенетических особенностей под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Ее возникновение обусловливается интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов, аммиака и т. п.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание — гипоксия — является причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной нервной системе, происходящих при шизофрении. Психиатр В. П. Протопопов подтвердил и развил концепцию И. П. Павлова о том, что патогенез шизофрении обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний, снижением силы основных корковых процессов, повышением их иррадации и патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов (мутизм, кататония, негативизм и т. д.) являются следствием именно запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только запредельным торможением — механизмы возникновения этого процесса еще недостаточно изучены (Селецкий А.И., 1987).

Шизофрения имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию. Диагностировать шизофренический процесс у детей дошкольного возраста труднее, чем у взрослых, так как, во-первых, у некоторых детей характерные симптомы заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом периоде, настолько задерживает развитие ребенка, что иногда трудно отграничить шизофренический дефект от олигофрении.

Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан с критическими периодами, каждый из которых отличается своей спецификой, накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания, его течение и прогноз. Организм ребенка в момент заболевания находится в процессе формирования, поэтому в клинической картине преобладают симптомы нарушения психического и соматического развития. Мозг ребенка из-за незавершенности онтогенеза часто отвечает на воздействие вредных факторов более общими реакциями, чем мозг взрослого, что обусловливает значительную генерализацию шизофренического процесса. Этим объясняется более тяжелое течение шизофрении в раннем детском возрасте.

Клинические проявления шизофрении характеризуются полиморфизмом симптомов и синдромов — ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных стадий и форм заболевания. Протекание заболевания у детей заключается в том, что у них на первый план выступает двигательные нарушения и кататонические расстройства, нарастающий аутизм с деперсонализацией и своеобразными прожектёрскими фантазиями, рудиментарными формами бреда с тревогой и страхом. Если для шизофрении у взрослых характерны слуховые галлюцинации, то у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наоборот, преобладают зрительные галлюцинации.

Отечественные психиатры считают, что не существует принципиального различия между шизофренией у детей, подростков и взрослых, это единый процесс, начинающийся в разном возрасте. Но возрастные различия, не влияя на сущность заболевания, приводят к видоизменениям его клинических проявлений, а также течения и исхода. Возрастные особенности вызывают затруднения, возникающие при распознании шизофрении в детском и подростковом возрасте.

Г. Е. Сухарева (1967), В. А. Гиляровский (1939), Т. П. Симеон (1948) обращали внимание на то, что в норме у детей в переходные фазы развития наблюдается ряд психических особенностей, внешне напоминающих шизофренические симптомы (например, наклонность к стереотипиям, гримасничанью, дурашливости, неологизмам и т. д.). Шизофренический процесс в этих случаях поражает организм, находящийся в периоде усиленного и незаконченного развития. Поэтому возникает сложное сочетание симптомов патологического процесса с продолжающимся физиологическим развитием (Вроно М.Ш., 1972). Взаимодействие нормального физиологического роста и деструктивного шизофренического процесса приводит к видоизменению того и другого. В результате динамика шизофрении у детей становится более сложной и запутанной, чем у взрослых (Сухарева Г. Е., 1967).

Возрастные различия с большей полнотой выступают при распределении больных на 3−4 группы (148; 164): детскую (до 12 лет), препубертатную (10−12 лет) и пубертатную (13−16 лет).

Многие исследователи считают, что шизофрения может начаться в любом возрасте. Наиболее «угрожаемым» в отношении заболевания шизофренией именно удетей является препубертатный возраст. Резкие количественные и качественные изменения психический онтогенез претерпевает в переходные возрастные периоды или в периоды возрастных кризов. В эти кризовые периоды в связи с нарушением относительного физиологического и психического равновесия особенно часто возникают или выявляются различные формы психического дизонтогенеза, т. е. нарушение индивидуального процесса психического развития в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга. Прогноз же шизофрении, начавшейся в препубертатном и подростковом возрасте, менее благоприятен, чем динамика шизофрении у взрослых. В исследованиях отечественных психиатров, изучавших преморбидные состояния больных шизофренией, выявлены общие для заболевших детей особенности: повышенное беспокойство или апатичность, плохой сон и аппетит в грудном возрасте, моторная неловкость, аутистические установки, уплощенность эмоций, некоммуникативность речи и т. д. В этих работах было разработано понятие так называемого «шизофренического дизонтогенеза» (Жигэу Е.И., 2004).

Все разнообразные проявления шизофрении у детей можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатологических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

Патологическое (бредоподобное) фантазирование — наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста. Патологическое фантазирование в начале своего появления почти не отличается от обычных фантазий ребенка, однако в дальнейшем оно приобретает совершенно оторванный от реальности характер и нередко связано с обманами чувств. Ребенок начинает уживаться с персонажами своего фантастического мира, в котором ему разрешается все, что в обычной жизни ему недоступно. Он живет стереотипной жизнью игры, которая диаметрально противоположна окружающей действительности. В своих фантазиях ребенок пытается реализовать свои неосуществимые в реальной жизни стремления, мечтает о могуществе, открытии неведомых стран, увлекается изобретениями, вопросами философского характера — что такое жизнь, время, кто такие люди и т. д. Утверждая (фантазируя), что он заяц или лошадка, ребенок отказывается от обычной пищи и может требовать траву, сено, зерно и т. п.

Абулия у детей школьного возраста — наблюдается в выраженной форме. В этом случае ребенок становится вялым и апатичным, перестает проявлять свойственную ему до этого активность, замыкается в себе, становится малодоступным и непонятным для окружающих. Склонность к длительному бездеятельному существованию, нарастающая вялость, снижение психической активности, резкое падение работоспособности — как бы хроническая усталость — являются ранними характерными признаками шизофрении. Как правило, родители и педагоги расценивают абулию как проявление лени. В действительности же это не лень, а начало шизофренического процесса. С течением времени снижение активности проявляется все более резко. Ребенок перестает выполнять свои обязанности, ничем не интересуется, бесцельно бродит по дому из угла в угол, часам или днями находится в постели, у него отсутствуют влечения и желания, он отказывается посещать детский сад или школу, не общается с родными и друзьями, становится неряшливым. Снижение волевой активности приводит к тому, что ребенок перестает выполнять даже самые простые действия (например, если ему не предлагать пищи, то он может не принимать ее, целыми днями лежа в постели.) Наряду с нарушениями волевой активности нередко наблюдаются немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа. Неожиданно на фоне спокойного состояния больной ребенок может громко закричать, неожиданно ударить взрослого или поцеловать незнакомого человека, цинично выругаться, упорно добиваться реализации нелепого желания. К данным явлениям нередко присоединяются ипохондрические, бредовые идеи воздействия и галлюцинации. В большинстве случаев они нестойкие и носят отрывочный характер.

Эмоциональная тупость принадлежит к числу постоянных и наиболее характерных проявлений шизофрении. Вследствие нарастающего угасания эмоций больной ребенок теряет контакт с окружающими, становится безразличным к тому, что в прошлом составляло основу его интересов, проявляет равнодушие к родным и друзьям, к своей жизни. У больного утрачивается чувство такта, появляются грубость, беззастенчивость, по малейшему ничтожному поводу возникает взрыв ярости, и, напротив, на воздействие сильного раздражителя не проявляется никакая ответная реакция, у больного нет взаимосвязи между аффектом и интеллектом. В далеко зашедших затяжных случаях наблюдается резкое расстройство эмоций, аффективная амбивалентность трансформируется в эмоциональную тупость. Больной теряет яркость и непосредственность переживаний, его ничто не интересует, не радует, не печалит, то есть по мере прогрессирования болезни эмоциональные реакции приобретают характер полного равнодушия, нарастает оскудение чувств, эмоциональная тупость.

Расщепление (разорванность) мышления является признаком, типичным для любой формы шизофрении. Она характеризуется отрывом мышления от реальности, склонностью к бесплодному мудрствованию и символике. Одни больные очень много говорят, другие совсем перестают разговаривать или осторожно повторяют отдельные слова или фразы, нанизывая их в беспорядке одна на другую. Их речь изобилует новыми словами, не встречающимися в обиходе. В письменной речи преобладают вычурные буквы, завитушки, подчеркивание, обилие знаков препинания и символических обозначений и т. п. (Вроно М.Ш., 1972).

Существует несколько форм шизофрении у детей.А. И. Селецкий выделяет следующие:

1. Кататоническая форма. В отдельных случаях характеризуется нарастающей замкнутостью, отрешенностью от окружающей действительности и депрессией, но чаще при ней отмечаются кататоническое возбуждение, переходящее в ступор, сильное напряжение мышц, застывание в причудливых позах, неподвижность, негативизм и отказ от пищи и речевого контакта. Эта форма шизофрении часто проявляется в остром виде, обычно на фоне нормального до этого развития психики. Больной находится в состоянии то полной обездвиженности, то резкого двигательного возбуждения с импульсивными и агрессивными поступками. Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками и другими предметами, размахивание руками. Потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок может забиваться в угол, не реагировать на окружающих и не отвечать на их вопросы. Для этого состояния характерны неоднократные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые продолжительными ремиссиями, причем этот переходы совершаются внезапно для окружающих. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

2. Гебефреническая или юношеская форма шизофрении. Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью. При этой форме также нередко наблюдаются галлюцинации и бредовые идеи, которые обычно носят отрывочный и изменчивый характер, и придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики неглубокие, трудоспособность больного сохраняется, но является чрезвычайно пониженной. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению И. В. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизофрении объясняется ее возникновением в юношеском возрасте, вследствие чего клетки коры больших полушарий головного мозга легко погибают.

3. Простая форма шизофрении. Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже — в юношеские. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дому, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезненное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания может быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем более значительный интеллектуальный ущерб будет нанесен. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя к оскудению психики, апатическому слабоумию.

4. Привитая форма шизофрении. Наблюдается у детей, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению. До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания необъяснимой этиологии, диатез, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т. д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии. Течение и исход этих форм шизофрении могут заканчиваться выздоровлением, длительной ремиссией, апатическим слабоумием (Селецкий А.И., 1987).

Клиническое течение шизофрении носит довольно разнообразный характер. Различают три формы течения заболевания (ниже представленная классификация принадлежит Г. В. Морозову и В.А. Ромасенко):

Непрерывно текущая;

Реккурентная (периодическая);

Приступообразно-прогредиентная.

Однако исследователи последних годов отдают предпочтение классификации, созданной В. М. Башиной, которая выделяет следующие виды шизофрении:

Непрерывная шизофрения

Злокачественная шизофрения

А) манифестное состояние

Б) развернутое состояние

В) конечное состояние

Вялотекущая шизофрения

Малопрогредиентная шизофрения.

Приступообразная шизофрения

Приступообразная шизофрения, близкая к злокачественной.

Приступообразная малопрогредиентная шизофрения.

Приступообразная рекуррентная шизофрения (Башина В.М., 1989).

1.3 Диагностические критерии выявления шизофрении у детей

В период младшего и среднего школьного возраста у детей, страдающих шизофренией, отмечается: высокий уровень развития обобщения по формальным признакам (плащ и ночь могут обобщаться на том основании, что они могут быть длинными); формальная сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению; отставание в приобретении, усвоении и обобщении опыта, который несет общение.

В этот период ведущей деятельностью является учебная — в связи с ранним развитием формально-логического мышления, высокой способности к абстракции они проявляют, по сравнению со своими сверстниками, большую склонность к классификациям разного рода, к построениям схем, таблиц и графиков, формальному анализу слов, готовность к неожиданным ассоциациям и сопоставлениям, умственным изобретениям.

В сфере развлечений отмечается однообразный и односторонний их характер. Это либо оторванные от действительности бессодержательные увлечения, либо это деятельность, в которой отражаются определенные стороны действительности, но прежде всего формальные, одномерные. При общении у таких детей отсутствует мотивация быть понятыми другими.

Вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных нормативов у ребенка значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности.

Одна из сложнейших проблем подростковой психопатологии — дифференциальная диагностика состояний, которые обозначаются как «пубертатный криз» или патологическое развитие личности от начинающегося эндогенного психоза. У подростков так называемые пубертатные кризы и кризы созревания могут предшествовать шизофреническим психозам, а также вначале маскировать их. При подростковых кризах речь идет «о нормальных вариантах переживаний и поведения в форме искаженной самооценки, чувства вины, чувства собственной неполноценности, о конфликтах, связанных с физической и психической самооценкой, нередко обусловливающих на поведенческом уровне самоповреждение, суицидальные попытки, уходы из дома и оппозиционное поведение». Отклонения и кризы, возникающие при преодолении проблем, могут быть начальнымпроявлением психоза и участвовать в развитии его симптоматики. Начало шизофренического психоза, согласно современным данным, можно объяснить взаимодействием имеющейся у пациента предрасположенности и особенностей преморбиднойличности с отягчающими жизненными обстоятельствами и семейными факторами, что приводит к неудачам в преодолении проблем и к декомпенсации психоза. Выделяются признаки предрасположенности к шизофреническим психозам, среди которых можно отметить: ограниченную переработку информации; неадекватные вегетативные реакции (гипо — и гипервозбудимость, недостаточные адаптивные способности вегетативной НС); ограниченную социальную компетентность; недостаточные защитные механизмы (Психотерапия детей / Под. ред.Х. Ремшмидта, 2000, с.508).А. Е. Личко отмечает, что при эндогенных психозах акцентуации характера могут предрасполагать к заболеванию или повышать его риск. Автор выделяет различные синдромы шизофрении, присущие подростковому возрасту, и приводит дифференциально-диагностические критерии между ними и психопатиями и акцентуациями характера (Личко А.Е., 1989).

Шизофрения у подростков имеет некоторые особенности симптоматики и стереотипа развития болезни. Клиническая картина болезни у подростков проявляется разнообразной симптоматикой, сопоставимой с таковой у взрослых: психопатоподобной, психосоматической, неврозоподобной, аффективной, параноидной, галлюцинаторной, кататонической. Паранойяльные расстройства у подростков редки, неустойчивы и никогда не формируют целостной картины паранойяльной шизофрении. К общим особенностям подростковой шизофрении относятся: синдромальный полиморфизм, яркость, образность, чувственность переживаний, многосимптомность при фрагментарности, незавершенности, волнообразности и изменчивости симптоматики, напряженность и многомерность аффекта практически при любой форме течения болезни, массивность вегетативной симптоматики, частота поведенческих и психопатоподобных расстройств, звучание специфической пубертатной тематики, а также выраженность и устойчивость типичных пубертатных нарушений. К последним относятся дисморфофобия, нервная анорексия, «метафизическая интоксикация», мировоззренческие расстройства, патологическая рефлексия, гебоидные расстройства, а также состояния «юношеской астенической несостоятельности» и «интеллектуального краха», отражающие больше возрастные особенности больных, чем нозологическую принадлежность заболевания. Перечисленные расстройства крайне редки или совсем не встречаются в детском и в зрелом возрасте. Формы течения шизофрении у подростков соответствуют таковым у взрослых (Жигэу Е.И., 2004).

Корни шизофренического дефекта издавна искали в патологии смысловых систем. В современной психологии продолжается поиск специфических, характерных для шизофрении признаков, в качестве которых выделяют следующие особенности: характерныерасстройства мышления и речи, характерные расстройства аффективной сферы и характерные особенности в области контроля и воли. Смысловые нарушения касаются каждой из выделенных особенностей и определяют те или иные нарушения мышления, эмоций, контроля, всего поведения и деятельности больных.

Нарушение эмоциональной сферы у больных шизофренией является облигаторным симптомом и важнейшим признаком нарастающего дефекта. Психопатология аффективности у них очень богата и разнообразна, играет значительную роль в клинико-психологических проявлениях заболевания, влияет на возникновение и развитие других симптомов и на поведение больных в целом. В такой же мере, как психопатологический образ и поведение больного шизофренией причудливы, противоречивы, дискордантны, неожиданны и не укладываются в строго определенные границы однотипной и однообразной симптоматики, так и аффективность его выступает в самых разнообразных вариациях и оттенках. Основная линия развития патологии аффективности у больных шизофренией идет в направлении убывающего аффективного резонанса и прогрессивной дезаффективности.

В 70-х годах на основе информационных теорий была разработана информационная модель эмоциональной тупости при шизофрении. И. М. Фейгенберг полагает, что чем больше неожиданность, тем сильнее эмоциональная реакция. При прочих равных условиях сила эмоциональной реакции тем больше, чем выраженнее несоответствие между поступившей информацией и вероятностным прогнозам. Сохранность способности к вероятностному прогнозированию для Фейгенберга — необходимое условие возникновения нормальных эмоциональных реакций. Поэтому нарушения эмоциональной сферы больных с шизофреническим дефектом могут быть отчасти поняты как результат нарушения вероятностного прогнозирования. Здоровый человек из множества возможных ассоциаций выбирает те, которые часты (высоковероятны) в его прошлом опыте. У больного же нарушена опора на вероятностную структуру прошлого опыта. «При формальной сохранности следов того, что, А может ассоциироваться (по прошлому опыту) с Bi, В2,., Вп, больной не учитывает того, что вероятности этих ассоциаций Pi, P2,. Pn — различны. Для него различие между вероятностями Pi, P2,. Pn сглажены. Поэтому он с большей легкостью, чем здоровый человек, извлекает из памяти («актуализирует») ассоциацию по прошлому опыту маловероятную и вместе с тем реже извлекает ассоциацию высоковероятную. Фейгенберг отмечает, что в то же время у больных шизофренией формально прошлый опыт сохранен — набор приобретенных в индивидуальном опыте знаний и ассоциаций Bi, В2,-., Вп не растерян (как это имеет место при некоторых органических поражениях мозга). По его мнению, безразличное отношение больных шизофренией к своим переживаниям, ослабление чувства юмора так же являются результатом нарушения вероятностного прогнозирования и вероятностной структуры прошлого опыта. Больные действуют так, будто вероятностная структура прошлого опыта в той или иной степени дезорганизована — уравнены вероятности актуализации в памяти всех событий, восприятия всех сигналов. Поэтому больные шизофренией на все реагируют с одинаковой силой (Фейгенберг И.М., 1986).

Иваницкий считает, что в основе эмоциональной тупости больных шизофренией лежит нарушение неспецифической системы переработки информации. Это приводит к потере возможности оценки биологической значимости раздражителя. Специфическая же система переработки информации, отражающая сведения о физических параметрах поступающих сигналов — весе, цвете, величине, форме, нарушается только во вторую очередь (Жигэу Е.И., 2004).

Можно привести большое количество результатов психологических экспериментов, которые свидетельствуют оналичии грубых эмоциональных нарушений у больных шизофренией, как у детей, так и у взрослых. В частности, при исследовании тестом «Пиктограмма» больные шизофренией выбирали для опосредованного запоминания образы, лишенные эмоционального содержания (формальные), а связь слов-раздражителей с образами мотивируется резонерски. При исследовании по методу ТАТ отмечено отсутствие у них субъективного отношения к содержанию рисунка, они не выделяют эмоциональный подтекст рисунка, нет переживания особой интимности обследования, обычно связанного с непроизвольной идентификацией с героями, составленных рассказов; даются формально-абстрактные характеристики. При описании юмористических рисунков больным шизофренией недоступен юмор, он переносится на другие, совершенно неадекватные объекты, комизм ситуации в целом не воспринимается (Карвасарский Б.Д., 1982). Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте по методу Роршаха является снижение у больных шизофренией цветовых интерпретаций. В тесте Вартегга у больных шизофренией отмечается фрагментарный, диспропорциональный символический характер рисунков, интерпретации носят формальный, резонерский характер. Современные клинические данные и результаты психологических исследований показали, что для больных шизофренией, особенно с негативными симптомами, в первую очередь характерно снижение уровня удовольствия, положительных эмоций (Блейхер В.М., 1976).

На основании результатов обширных экспериментальных исследований Б. В. Зейгарник отмечает, что в структуре патологически измененного мышления больных шизофренией наблюдается более или менее сложное сочетание разных видов нарушений. По данным автора, для больных шизофренией наиболее характерным является искажение процесса обобщения, заключающееся в облегченном сближении; больными любых отношений между предметами и явлениями, даже если они не адекватны конкретным жизненным фактам, а также те виды патологии мышления, в структуре которых особенно большое место занимают нарушения мотивационного компонента мышления: резонерство, разноплановость. Б. В. Зейгарник впервые в патопсихологии мыслительный процесс рассматривает не как изолированную функцию, а как вид деятельности, опосредованный, личностно мотивированный (Зейгарник Б.В., 1962).

В дальнейшем различные аспекты нарушения психической деятельности изучались в ряде других исследований, проведенных под руководством Б. В. Зейгарник. Ее учениками был выполнен ряд интересных исследований, вкоторых показана опосредующая роль смысловых образований в регуляции деятельности у больных шизофренией. Так, С. В. Лонгиновой в исследовании, посвященном анализу расстройств мышления с помощью метода Пиктограмм, показано, что реальные различия и сходства между предметами не принимаются больными шизофренией во внимание, не служат контролем и проверкой их суждений и действий. Для больных характерно сближение, сгущение отдельных случайных сторон и свойств явлений или предметов. Автор приводит типологию неадекватных образов, актуализируемых на предъявленные понятия, у больных шизофренией — псевдоабстрактные, образы по созвучию, конкретные образы с символическим объяснением, конкретные образы, основанные на чувственном впечатлении. Неадекватность больных шизофренией проявляется часто не столько в выбранном для запоминания образе, сколько в самом процессе его построения, а именно — в множественности выборов, фрагментарном виде образов, в расплывчатом объяснении (Лонгинова С.В., 1972).

Б.Г. Херсонский, обобщая результаты исследований больных шизофренией, выделяет следующие элементы шизофренического (диссоциированного) симптомокомплекса, выявляемого методом пиктограмм:

1) недостаточное или искаженное понимание смысла задания, больные могут осмыслитьлишь один элемент инструкции (например, «нарисовать что-нибудь»);

2) снижение числа атрибутивных образов;

3) снижение числа адекватных образов;

4) снижение числа стандартных образов;

5) смещение стереотипизирующей установки, персеверативные тенденции;

6) употребление букв, часто вычурное;

7) атипическое расположение рисунков;

8) значительная диспропорция между данными пиктограммы и других методикэкспериментально-психологического исследования (Херсонский Б.Г., 2000)

Отмеченные особенности образов больных шизофренией в методике Пиктограмма отражают нарушение общности понятий, распад единства абстрактного и конкретного в значении слова. Б. В. Зейгарник объясняет «искажение» процесса обобщения нарушением гармоничного единства значения вещей и смыслового отношения к ним, из-за изменения в сфере мотивов и установок. Именно смысловая смещенность, присущая этим больным, приводит к глубокому изменению структуры любой их деятельности, как практической, так и умственной. В результате, в качестве существенного начинает выступать для больного то, что соответствует его измененным установкам (Зейгарник Б.В., 1962).

Значительна роль личностного фактора и в таком виде нарушения мышления, как разноплановость, при котором происходит неадекватное увязывание не стоящих в связи друг с другом вещей и представлений.В. И. Плотников показал, что извращенные аффективные отношения к окружающему", особое миросозерцание больных выявляются в их причудливых суждениях. В исследовании Т. М. Габрияла показано также, что именно в структуре разноплановости мышления особенно отчетливо выявляется нарушение мотивационного комплекса (Жигэу Е.И., 2004).

Т.И. Тепенициной был проведен психологический анализ другого вида нарушения мышления — резонерства. Результаты показали, что резонерство больных особенно выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, оценочная позиция больного. Эти данные подтверждают мысль Б. В. Зейгарник о том, что резонерские суждения больных определяются не столько нарушением его интеллектуальных операций, сколько повышенной аффективностью, неадекватным отношением (Тепеницина Т.И., 1968).

И.И. Кожуховская, исследуя нарушение критичности у психически больных, отмечает, что критичность мышления больше всего нарушена у больных шизофренией, так как у них чаще всего наблюдалась слабая доступность к исправлению своих ошибок. Выяснилось, что ошибки, связанные с разноплановостью суждений, меньше всего поддаются коррекции. У больных обнаружено не столько изменение их познавательных процессов, сколько изменение мотивации (Кожуховская И. И, 1972). Изменение мотивационного компонента отражается и в перцептивной деятельности больных. Н. К. Киященко предлагала для описания картины с неопределенным сюжетом (вариант ТАТ) здоровым людям, больным шизофренией и эпилепсией. Отмечено, что у больных простой формой шизофрении, в отличие от здоровых людей, отсутствует направленность на интерпретационное содержание картинки. Больные либо формально констатировали фрагменты картинки, либо скудно описывали действие персонажей (Киященко Н.К., 1965).