Профилактика и предупреждение нейрон сенсорной тугоухости для работников горного предприятия в условиях севера

Профилактика и предупреждение нейрон сенсорной тугоухости для работников горного предприятия в условиях севера

1. Профессиональная нейронная тугоухость

По данным Росстата, число работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.). Число работающих в условиях воздействия вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний составляет 17 млн (36,8%) человек [1−6].

За 2005;2009 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 39 562 случая профессиональных заболеваний (отравлений), при этом наблюдалось динамичное снижение их количества. В 2009 г. зарегистрировано 7665 новых случаев профессиональных заболеваний (среди них 20,5% - у женщин, 79,5% - у мужчин). Достаточно высокий процент в диагностированной профессиональной патологии занимают профессиональные поражения слухового анализатора.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость — постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9−12% и занимает 3_е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии.

Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

К числу шумоопасных производств относятся добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа-, судостроение и другие. Шумоопасные профессии: высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу шумоопасных профессий относятся также горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, котельщики, молотобойцы, жестянщики, листоправы и другие. Также в настоящее время профессиональное снижение слуха возможно у работников таких достаточно новых профессий, как диджеи. Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др. [2−8].

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микрои макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. Сочетание обоих неблагоприятных факторов дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем воздействие одного фактора.

Различают шумы:

1. По частоте:

— низкочастотные — 200−2000 Гц;

— среднечастотные — 2000;4000 Гц;

— высокочастотные — 4000−8000 Гц;

2. По временным характеристикам:

— стабильные — с колебанием интенсивности не более 5 дБ;

— импульсные — с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

3. По длительности воздействия:

— кратковременные;

— продолжительно действующие шумы.

Предельно-допустимый уровень (ПДУ) шума составляет 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА. При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5% работников, при 90 — у 10%, при 100 — у 12%, при 110 — у 34%.

Патогенез Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое — специфическое и неспецифическое — действие.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия, и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, малоили необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации и в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе — отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС — вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы — до язвенных дефектов;

3) сердца — вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов — вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейрогуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем — деструктивным (малоили необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и / или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

Клиническая картина профессиональной тугоухости Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы — на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астеновегетативного и астеноневротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы — вначале на колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

3) со стороны пищеварительной системы — на диспептические нарушения.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, обнаруживаются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляются тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетаются пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже — шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией — поражение уха со стороны источника шума, например, у стоматологов слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования — аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оториноларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования его снижения в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии. При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000−8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп рабочих «шумовых» профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот — 4000, 6000, 8000 Гц.

Классификация.

Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно — профессиональная тугоухость. Существуют 4- и 5_степенная классификации профессиональной тугоухости по В. Е. Остапкович и Н. И. Пономаревой, основанные на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), высокие частоты и восприятие шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларингологической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В. Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха — I степень (III степень тугоухости по В. Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха — II степень (IV степень тугоухости по В. Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха — III степень (V степень тугоухости по В. Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Заболевание профессиональное.

Степень I — признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц — до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II — нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц — до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III — нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц — до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную (развившуюся за 1 сут.), острую (за 1−2 нед.), подострую (за 3 нед.), хроническую (постепенно) тугоухость. При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипери гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

— определение остроты слуха на разговорную речь;

— определение остроты слуха на шепотную речь;

— камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

* Опыт Вебера — при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — здоровым.

* Опыт Ринне — проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата.

* Опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы.

— пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

— вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости — гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

— копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У₈₇) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы — если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты профосмотров — результаты предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в профцентр с указанием предварительного диагноза.

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика профессиональной нейросенсорной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза: врожденной; от использования ототоксических медикаментов; постототравматической, постотоинфекционной; постнейротравматической; постнейроинфекционной; отосклеротической (стадийность: 1_я ст. — кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2_я ст. — сенсоневральная тугоухость, разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3_я ст. — перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин); возрастной (инволютивной); нейроонкологической (невринома слухового нерва — сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерализация в здоровую сторону, нет 100% разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены); нейрососудистой (артериальная гипертензия — снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах — феномен ускоренного нарастания громкости — 1,5−6 дБА, в норме — 0,3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия); обусловленной болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции — грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют менингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30% от всех ее видов. В отличие от профессиональной (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифического действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

— снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

— нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

— нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

— аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 000 до 8 000 Гц.

Лечение Лечение при профессиональной нейросенсорной тугоухости должно быть:

а) индивидуальным (с учетом ее формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса).

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с шумом) и патогенетическое лечение.

При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога, 1−2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез — 1−5% раствора калия йодида, 0,5% раствор галантамина, 0,5% раствор прозерина, 0,5−1% раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (радонотерапия). Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности шума в ушах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия, как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с общим (при индуктивности магнитного поля 20−30 мТ) и местным применением соленоидов и медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах. Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться невозможно.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, т. е. к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20−30 дБ, заушные — 40−75 дБ, карманные — 50−80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сурдологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений:

* Уменьшение (I степень тугоухости) или

* Устранение (II-III степень) влияния производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ.

* Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствования генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

К мерам этого типа относятся замена шумных процессов бесшумными, ударных — безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки — обработкой давлением, замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и другие.

При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в малошумном помещении. В некоторых случаях снижение уровня шума достигается применением звукопоглощающих пористых материалов, покрытых перфорированными листами алюминия, пластмасс. Также необходимо регулярное использование индивидуальных (наушники, шлемы, беруши и др.) и коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, оборудования и др.

Важное значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, согласно приказа № 302Н МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Главная цель предварительного медицинского осмотра — определение профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом. Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: cтойкое понижение слуха хотя бы на одно ухо любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, включая болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфункция, гипертоническая болезнь (все формы).

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, работающие на производствах, где шум превышает ПДУ в любой октавной полосе. Сроки периодических медицинских осмотров устанавливаются в зависимости от интенсивности шума.

В состав медицинской комиссии при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у лиц шумоопасных профессий в обязательном порядке входят: невропатолог, оториноларинголог, терапевт. К числу обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре относятся — исследование шепотной и разговорной речи, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы. Важное значение в профилактике профессиональной нейросенсорной тугоухости имеет оздоровление лиц, контактирующих с шумом (здоровых), в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, витаминотерапия, использование защиты временем — исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и сверхурочных работ.

При направлении в Бюро медико-социальной экспертизы кроме рекомендаций по трудоспособности также уточняются дополнительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, общеукрепляющее санаторно-курортное лечение. К сожалению, при определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями БМСЭ руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления. Прекращение контакта с шумом при начальных признаках его воздействия на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже — к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, т. к. к этому времени имеют место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний (в частности сосудистых и атеросклеротических изменений) и развитие новых.

При рациональном трудоустройстве в стадии функциональных нарушений и в относительно молодом возрасте больного возможны частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях и при нерациональном или позднем трудоустройстве больного заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности.

При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 3_й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полностью утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на БМСЭ для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 2_й (реже 1_й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию. При наличии профессиональной нейросенсорной тугоухости противопоказан труд с воздействием: шума, неблагоприятных факторов микрои макроклимата, вибрации, других неблагоприятных производственных факторов в зависимости от неспецифически пораженной системы или органа.

2. Классификация нейросенсорной тугоухости

По длительности течения выделяют:

* внезапную (развивается в течение нескольких часов в большинстве случаев во время сна или обнаруживается тотчас после пробуждения);

* острую (развивается постепенно в течение нескольких суток);

* хроническую тугоухость (стабильная и прогрессирующая стадии).

По течению НСТ может быть обратимой, стабильной, прогрессирующей.

По уровню повреждения:

* периферическое поражение (сенсорные структуры внутреннего уха);

* центральное поражение (на уровне VIII черепного нерва, проводящих путей в стволе мозга или коры головного мозга).

По времени наступления:

* прелингвальная (наступает до развития речи);

* постлингвальная (проявляется после появления нормальной речи).

По степени снижения слуха выделяют четыре степени тугоухости и глухоту:

* I степень (легкая) — 26−40 дБ;

* II степень (умеренная) — 41−55 дБ;

* III степень (умеренно тяжелая) — 56−70 дБ;

* IV степень (тяжелая) — 71−90 дБ;

* глухота — более 90 дБ.

Этиология нейросенсорной тугоухости Нарушения слуха могут быть приобретенными и врожденными. В возникновении приобретенной НСТ многочисленными клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказана роль:

* инфекционных заболеваний (грипп и ОРВИ, инфекционный паротит, сифилис и т. д.);

* сосудистых расстройств (гипертоническая болезнь, вертебробазилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз);

* стрессовых ситуаций;

Всем больным с подозрением на НСТ необходима объективная аудиометрия, позволяющая определить топику поражения. При НСТ, как правило, регистрируется тимпанограмма типа А, что свидетельствует о нормальном состоянии звукопроводящей системы среднего уха. Значения регистрации акустических рефлексов в значительной степени зависят от уровня поражения слухового анализатора и степени снижения слуха у конкретного больного. Электрокохлеография — объективный метод, который позволяет проводить дифференциальную диагностику НСТ, обусловленной гидропсом внутреннего уха. Регистрация ОАЭ дает возможность оценить состояние сенсорных структур внутреннего уха, в частности наружных волосковых клеток внутреннего уха, обеспечивающих нормальные процессы трансформации звуков во внутреннем ухе. С помощью коротколатентных СВП в ряде случаев можно проводить дифференциальную диагностику ретрокохлеарной тугоухости.

Состояние системы равновесия оценивают, используя вестибулометрические тесты: купулометрию пороговыми и надпороговыми стимулами, калорическую пробу, постурографию, непрямую селективную отолитометрию.

При комплексном обследовании проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, шейного отдела позвоночника в двух проекциях, височных костей в проекциях Стенверса, Шюллера и Майера. Наиболее информативны КТ и МРТ. Для изучения церебральной гемодинамики проводится экстракраниальная и транскраниальная ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы или дуплексное сканирование сосудов головного мозга. Дифференциальная диагностика НСТ следует дифференцировать от патологических состояний, которые вызывают снижение слуха, ассоциированное с головокружением. Снижение слуха по нейросенсорному типу наблюдается при следующих заболеваниях:

* остром нарушении мозгового кровообращения при вертебробазилярной недостаточности;

* болезни Меньера;

* опухолях в области мостомозжечкового угла;

* фистуле лабиринта;

* рассеянном склерозе.

3. Диагностика и предупреждение нейросенсорной тугоухости

Диагностика нейросенсорной тугоухости Для ориентировочной оценки состояния слуха можно пользоваться шепотной и разговорной речью (речевая аудиометрия). При легкой степени тугоухость шепотная речь воспринимается больным с расстояния 1−3 м, разговорная — с расстояния 4 м и более. При средней степени тугоухость шепотная речь воспринимается с расстояния меньше 1 м, разговорная речь — с расстояния 2−4 м. При тяжелой степени тугоухость шепотная речь, как правило, вовсе не воспринимается, разговорная воспринимается с расстояния менее 1 м. Более точное определение степени понижения слуха осуществляется с помощью тональной аудиометрии. При этом к легкой степени тугоухости относят потерю слуха на тоны речевого диапазона в пределах 40 дБ, к средней степени — около 60 дБ, к тяжелой — около 80 дБ. Большую потерю слуха относят к глухоте.

Диагностика нейросенсорной тугоухости осуществляется лор-врачом. Современный подход к диагностике нейросенсорной тугоухости предусматривает исследование функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем, вестибулярного анализатора, изучение показателей свертывающей системы крови и функции печени, оценку состояния сердечно-сосудистой, выделительной и эндокринной систем, что дает возможность установить причину заболевания и выработать наиболее эффективную лечебную тактику.

На практике первоначальная оценка слуховой функции требует анализа акуметрических и аудиологических показателей, среди которых обязательным является проведение камертональных проб, запись тональной пороговой аудиограммы. Дополнительным, более информативным методом, позволяющим уточнить вид тугоухости, является аудиометрия, выполненная в диапазоне частот свыше 8000 Гц.

Включение в план обследования больных с нейросенсорной тугоухостью импедансометрии — метод выявления разрыва цепи слуховых косточек, наличия выпота в барабанной полости, нарушения функции слуховой трубы.

Большинство случаев нейросенсорной тугоухости протекает с вестибулярными нарушениями при наличии субъективных проявлений (головокружения, нарушения координации движений, тошноты или рвоты). В ряде случаев нарушение вестибулярной функции выявляется лишь при проведении специфического неврологического обследования в сочетании с компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, ультразвуковой допплерографией и реоэнцефалографией.

Лечение нейросенсорной тугоухости План лечения нейросенсорной тугоухости индивидуален для каждого больного, определяется с учетом причин и длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний. Однако существуют общие правила при лечении нейросенсорной тугоухости:

· проведение лечения больного острой нейросенсорной тугоухостью в специализированном оториноларингологическом стационаре;

· незамедлительное начало лечения непосредственно после госпитализации;

· соблюдение щадящей диеты;

· отказ от курения и употребления алкогольных напитков С учетом особенностей заболевания используются медикаментозные препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха. Такие препараты, как винпоцетин, пентоксифиллин, церебролизин, пирацетам применяют в течение первых 10 дней внутривенно, постепенно увеличивая дозу препарата с 1_го по 4_й день и сохраняя постоянную лечебную дозу с 5_го по 10_й день лечения. В последующем переходят к внутримышечному и таблетированному использованию препаратов, при общей продолжительности первого курса лечения 1−1,5 мес.

Для лечения нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся головокружением, с успехом применяются препараты, обладающие специфическим воздействием на внутреннее ухо (например, бетагистин). Принимать препарат следует во время или после еды для предотвращения возможного неблагоприятного влияния на слизистую оболочку желудка, при отсутствии у пациента язвенной болезни желудка и бронхиальной астмы.

Повышает эффективность медикаментозного лечения нейросенсорной тугоухости и стабилизирует положительную клиническую динамику включение в комплекс лечебных мероприятий немедикаментозных методов: рефлексотерапии — акупунктуры либо лазеропунктуры (10 сеансов непосредственно после завершения внутривенной терапии, затем 10 сеансов спустя 1 месяц и, при необходимости, 10 сеансов спустя 2−3 месяца после первого курса стационарного лечения), а также гипербарической оксигенации (продолжительность сеанса — 30 минут, курс лечения — 10 сеансов).

Реабилитация слуха методом имплантации электродов в улитку с целью электрической стимуляции волокон слухового нерва получает все большее распространение.

Следует подчеркнуть, что даже адекватно подобранная и своевременно, в полном объеме проведенная терапия больного острой нейросенсорной тугоухостью не исключает вероятности рецидива заболевания под воздействием стрессовой ситуации, обострения сердечно-сосудистого заболевания, острой вирусной инфекции или акустической травмы.

Для устранения шума в ушах: сядьте на стуле с наклоненной на 30° вперед и вниз головой, глаза закрыты. Плотно закройте своими ладонями ушные раковины и прижмите их к вискам, располагая пальцы рук на затылочной области. Кончиком среднего пальца правой руки произведите 60 ритмичных поколачиваний по среднему пальцу левой руки.

Профилактика тугоухости В профилактике тугоухости большое значение имеет своевременное обследование.

При адекватно подобранном лечении и соблюдении мер профилактики (отказ от курения, приема алкоголя и наркотиков, достаточная двигательная активность, умение преодолевать эпизоды нервно-психического перенапряжения и стрессовые ситуации) — прогноз благоприятный.

тугоухость нейронный север горный

1. Белов И. М., Рынзина А. М., Кукс Е. Н., Ланина В. М., Токаревич К. К. (1988) Аудиологическая характеристика слуховой системы у больных с патологией сосудов головного мозга. Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 6: 1−5.

2. Гукович В. А. (1988) Биохимическое обоснование и эффективность лечение препаратами стрептокиназы больных острым кохлеарным невритом сосудистой этиологии. Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 6: 6−15.

3. Евдощенко В. А., Косаковский А. Л., Мельник М. А. (1987) Лечение больных с нейросенсорной тугоухостью с помощью эндаурального фонофореза лекарственных веществ. Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 5: 1−5.

4. Ланцов А. А. (1982) Тугоухость при атеросклерозе (экспериментально-клиническое и ультраструктурное исследование). Автореф. дис… д-ра мед. наук. Л., 31 с.

5. Логановский К. Н. (1998) СЕРМИОН в клинической неврологии. (Обзор) Укр. мед. часопис, 1 (9): 33−38.

6. Логановский К. Н. (1999) Клинико-эпидемиологические аспекты психиатрических последствий Чернобыльской катастрофы. Социальная и клиническая психиатрия, 1: 5−17.

7. Лопотко А. И. (1980) Особенности возрастной инволюции слуховой функции человека. Автореф. дис… д-ра мед. наук. Л., 32 с.

8. Манвелов Л. С., Варакин Ю. Я., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В. (1995) Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга. Журн. неврологии и психиатрии, 98 (12): 44−47.

9. Нягу А. И., Напреенко А. К., Харченко А. П., Чупровская Н. Ю., Костюченко В. Г., Логановский К. Н., Ващенко В. Я., Зызымко Р. Н., Юрьев К. Л., Федоров С. Н. (1995) Диагностика и лечение психоневрологических расстройств у пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Метод. рекомендации МЗ Украины, Киев, 45 с.

10. Сидорова Л. Д., Домникова Н. П., Логвиненко В. С. (1991) Ингибиторы аггрегации тромбоцитов в комплексном лечении бронхиальной астмы. Клин. медицина, 69 (11): 47−49.

11. Щуровский В. В., Тринус А. М., Тарасюк М. В., Иашвили Е. Г., Милевская Т. М. (1988) Лечение лиц пожилого возраста с нейросенсорной тугоухостью. Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 4: 27−31.