Заболевания островкового аппарата поджелудочной железы

Сахарный диабет.

Сахарный диабет {diabetes mellitus) — заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина ii организме; характеризуется нарушением вследствие этого всех иидов обмена и в первую очередь обмена углеводов.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% от всех эндокринных заболеваний). В настоящее время распространенность явного сахарного диабета среди населения экономически развитых стран достигает 4%. Однако массовые обследования показали, что больных скрытыми формами диабета в 2 раза больше, чем больных с явным диабетом. Вместе с тем существуют определенные состояния и болезни, представляющие собой факторы риска, при которых распространенность сахарного диабета достигает 15—30%.

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к сахарному диабету; патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод); дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг, и их матери; ожирение; гипертоническая болезнь; атеросклероз и его осложнения; эмоциональные стрессы; преобладание рафинированных продуктов питания (недостаток грубоволокнистой пищи) и т. д. По данным П. Байта, если масса плода более 5,5 кг, сахарным диабетом заболевают 90% матерей, а если более 6,5 кг — 100%. Отмечено, что заболеваемость сахарным диабетом детей, рожденных с массой тела более 4,5 кг, в более позднем возрасте достигает 30—50%. У лиц, масса тела которых превышает норму на 20%, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще, чем в популяции. Среди лиц с резко выраженным ожирением заболеваемость диабетом увеличивается в 30 раз.

Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно возрастает.

Каждые 10—-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. По мнению Комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения, «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения». Распространенность сахарного диабета — существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых болезней, которые развиваются у большинства больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет стал главной причиной слепоты. В группе больных диабетом гангрена встречается в 20—30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости сахарный диабет в настоящее время относят к социальным болезням, что требует ряда общественных мероприятий.

Основными причинами, которые определяют увеличение заболеваемости диабетом, являются увеличение числа лиц с наследственно обусловленным предрасположением к сахарному диабету в результате резкого уменьшения смертности новорожденных, родившихся от родителей, больных сахарным диабетом; заместительное лечение, продлевающее жизнь больным; увеличение длительности жизни населения; увеличение распространенности ожирения; учащение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз); раннее выявление заболевания методами активной диспансеризации.

Следует отметить, что увеличение заболеваемости сахарным диабетом в значительной мере происходит за счет детей и лиц молодого возраста без склонности к ожирению, независимо от экономического уровня жизни населения. Распространенность сахарного диабета не везде одинакова. Очень часто сахарный диабет встречается в США, Южной Италии, ФРГ, ГДР, Польше, Китае, редко — среди местного населения Аляски, в Гренландии, Зимбабве, Гане.

Различают генетически (наследственно)., обусловленные и не обусловленные генетически формы сахарного диабета. Диабетическая наследственность предрасполагает к сахарному диабету. Согласно современной гипотезе, предрасположенность к сахарному диабету определяется двумя или более генами и реализуется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Установлено, что генетически обусловленный сахарный диабет неоднороден. В зависимости от патогенеза он может быть разделен условно на две группы — инсулинзависимыи (тип I) и инсулиннезависимый (тип II).

Генетическая предрасположенность к инсулинзависимому сахарному диабету наиболее выражена при исследовании монозиготных близнецов. Отмечено, что около 50% пар монозиготных близнецов являются конкордантными, т. е. если один из них болен сахарным диабетом, то заболевание развивается и у другого Предполагают, что под влиянием некоторых вирусов (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки Б4 и т. д.) может происходить избирательное повреждение (деструкция) (3-клеток панкреатических островков, которые имеют генетическую предрасположенность к такому поражению.

У большинства больных инсулин зависимым сахарным диабетом на ранних этапах его развития (до 1 года) обнаруживают изменения в панкреатических островках — «иисулиты»: инфильтрацию панкреатических островков мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами, с участием гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов и дегрануляцию $-клеток. Предполагают, что «инсулиты» обусловлены предшествующей вирусной инфекций, аутоиммунным процессом в поджелудочной железе или их совместным действием. В возникновении инсулинзависимого сахарного диабета отмечена сезонность: увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимнее время {период наибольшей частоты вирусных инфекций) и уменьшение в летнее. Инсулин зависимый сахарный диабет развивается наиболее часто в критические периоды максимального роста, гормональной, иммунологической и других видов перестройки организма, которые соответствуют возрастным периодам жизни. Основной пик заболевания приходится на 11 лет.

В отличие от диабета I типа при инсулиннезависимом сахарном диабете генетическая предрасположенность проявляется более отчетливо (семейные формы диабета). При этом типе диабета почти все монозиготные близнецы являются конкордантными. На повышенный риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета указывают следующие факторы; инсулиннезависимый сахарный диабет у родителей или наличие члена семьи с наследственной отягощенностью по сахарному диабету, рождение ребенка с массой более 4 кг, ожирение, подверженность стрессам (инфекция, травма, эмоциональные расстройства) и т. д.

Наблюдения показали, что далеко не всегда генетическая предрасположенность трансформируется в клиническую форму сахарного диабета. Благоприятные социальные условия могут предотвратить заболевание даже при отягощенной по диабету наследственности. Считают, что при наличии генетической предрасположенности 3-клеток к повреждению сахарный диабет может развиться только в том случае, если отсутствует репликация (деление этих клеток).

Сахарный диабет возникает также вследствие заболеваний поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, опухоли, кистовидное перерождение, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии (частичной или полной), гемохроматоза. У лиц, предрасположенных к сахарному диабету, его развитию могут способствовать (провоцировать) эндокринные заболевания (диффузный токсический зоб, болезнь Иценко — Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и т. д.).

Фактором, способствующим развитию сахарного диабета, может быть также прием в течение длительного времени лекарственных препаратов, влияющих на углеводный обмен.

Сахарный диабет может возникнуть при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие В-клетки поджелудочной железы, цианиды, при использовании в питании тапиоки (кассава), белковой недостаточности (нарушение всасывания белка, длительное белковое голодание).

Сахарный диабет чаще возникает вследствие относительной (внепанкреатической) инсулиновой недостаточности, реже — абсолютной (панкреатической). У большинства больных диабетом инсулиновая активность крови снижена редко. Чаще она или нормальна, или даже повышена.

Патогенез инсулинзависимого сахарного диабета связывают с деструкцией Р-клеток, что приводит к абсолютному дефициту инсулина или с нарушением рецепторного аппарата р-клеток панкреатических островков и периферических инсулинзависимых тканей.

Негормональными антагонистами инсулина считают избыток в крови НЭЖК, липопротеиновый ингибитор, антитела к инсулину и фактор Филда.

Торможение утилизации глюкозы мышечной тканью происходит также и при повышении в крови уровня другого негормонального антагониста инсулина — НЭЖК, что обусловлено влиянием СТГ, АКТГ, ТТГ, тироксина и трийодтиронина, катехоламинов (адреналин и норадреналин), глюкагона. Рандл и др. показали, что НЭЖК нарушают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, использование глюкозы в клетках и приводят к повышению резистентности к инсулину.

При избыточной продукции СТГ и глюкокортикоидов относительная инсулиновая недостаточность может наблюдаться в результате активации ингибитора гексокиназы, локализующегося в Р~липопротеиновой фракции сыворотки крови, — липопротеиново-го ингибитора. Повышение активности этого ингибитора тормозит гексокиназную реакцию, роль которой заключается в фосфорили-ровании глюкозы при участии аденозинтрифосфата (АТФ). Без процесса фосфорилирования глюкоза физиологически неактивна, а следовательно, не может проникнуть в клетку. Бета-липопроте-иновый ингибитор находится и в сыворотке крови здоровых людей, однако он не проявляет своего действия вследствие нейтрализации его активности инсулином.

Предполагают, что при инсулиннезависимом сахарном диабете может быть дефект пострецепторного клеточного механизма инсулинзависимых тканей. Считают, что одним из звеньев патогенеза инсулиннезависимого сахарного диабета является нарушение контроля секреции инсулина в ответ на естественные стимуляторы его освобождения (глюкоза, глюкагон, секретин, энкефалин и др.). Полагают также, что при инсулиннезависимом сахарном диабете повышается чувствительность рклеток панкреатических островков к стимуляторам инсулина, что приводит к неадекватной секреции инсулина.

При повышенной и длительной секреции АКТГ и глюкокорти-коидов (болезнь Иценко — Кушинга, глюкостерома), а также при длительном приеме глюкокортикоидов может развиться стероидный сахарный диабет.

В случае повышенной и длительной продукции тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб) может развиться тиреогенный сахарный диабет. В этом случае содержание сахара в крови повышается в результате усиления процессов гликонеогенеза, увеличения абсорбции глюкозы в кишечнике, торможения фиксации ее в печени в виде гликогена, торможения синтеза и усиления гликогенолиза вследствие резкого повышения тиреоид-ными гормонами эффекта катехоламинов.

Адреналин повышает тонус симпатической нервной системы, увеличивает гликогенолиз в печени с усиленным образованием в ней глюкозы и повышенным выделением ее в кровь. Он уменьшает утилизацию глюкозы мышечной тканью, что обусловлено его выраженным липолитическим эффектом. Благодаря этому образуется большое количество НЭЖК — антагонистов инсулина.

В патогенезе сахарного диабета значительную роль играет ожирение. При ожирении возникает относительный дефицит инсулина в основном за счет уменьшения количества рецепторов и инсулинзависимых тканях. Немаловажную роль в развитии сахарного диабета отводят также соматостатину и гормону роста.

Вследствие дефицита инсулина в организме понижается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы в мышечной и жировой ткани, наблюдаются торможение процесса форфорилиро-нания глюкозы (понижение активности фермента гексокиназы) и ее окисления, замедление перехода углеводов в жир, избыточная продукция их в печени (усиление гликонеогенеза из белка), повышенное выделение их из печени в кровь (повышение активности фермента Г-6-Ф). Все эти изменения приводят к неполной утилизации углеводов тканями и обусловливают появление гипергликемии.

При сахарном диабете нарушение углеводного обмена проявляется и гиперлактацидемией. Поступление из тканей в кровь молочной кислоты увеличивается вследствие преобладания анаэробного расщепления глюкозы. Увеличение в крови концентрации молочной кислоты приводит к усиленному поступлению ее в печень. Однако поступление молочной кислоты из тканей в кровь преобладает над ресинтезом ее в гликоген печени, что поддерживает гиперлактацидемию.

Одним из проявлений нарушения углеводного обмена при сахарном диабете является глюкозурия. В моче здорового человека сахара нет, так как он реабсорбируется почечными канальцами из протекающей через них первичной мочи. По мере нарастания алиментарной гипергликемии увеличивается и фильтрация в клубочках почек, а также реабсорбция в канальцах. Увеличение реабсорбции обусловлено повышением активности почечной гексокиназы и фосфатазы до определенного предела. При инсулиновой недостаточности вследствие нарушения процессов фосфорилирования глюкозы реабсорбция ее снижается, что наблюдается и при относительно невысокой гипергликемии. В результате нарушения процессов фосфорилирования в канальцах почек возникает несоответствие между степенью гипергликемии и величиной глюкозурии. Гипергликемия ведет к обезвоживанию тканей. Это происходит вследствие повышения осмотического давления крови и ее влияния на ЦНС. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормальный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия). К полиурии приводит также и повышение осмотического давления мочи. Последнее обусловлено, с одной стороны, глюкозурией, а с другой (при декомпенсации сахарного диабета и его осложнениях) — выделением с мочой продуктов белкового и липидного обмена (кетоновые тела и т, д.).

Островковый диабет характеризуется неосложненной инсулиновой недостаточностью. При этой форме диабета гипергликемия и глюкозурия не осложняются ожирением печени и кетозом. 'Экспериментальной моделью такого вида диабета служит аллоксановый диабет. При другой форме сахарного диабета — тотальной наряду с инсулиновой недостаточностью имеется и дефицит липокаина, в связи с чем наблюдается поражение печени в виде жировой инфильтрации. Последняя является основной предпосылкой к кетозу. Экспериментальной моделью такой формы сахарного диабета можно назвать тотальный панкреатический диабет, развивающийся после удаления поджелудочной железы, или аллоксановый диабет в сочетании с экспериментально вызванной жировой инфильтрацией печени (Г.Т.Павлов).

Развитие жировой инфильтрации печени и последующего кетоза происходит при сахарном диабете не только вследствие дефицита инсулина в организме, но и в результате нарушения или выпадения (при удалении поджелудочной железы) продукции липокаина. Ожирение печени наступает лишь в том случае, если при дефиците инсулина одновременно усиливается поступление жира в печень из жировых депо в виде НЭЖК и триглицеридов и нарушаются окисление и выход жира из печени. Развитию жировой инфильтрации печени способствуют: обеднение печени гликогеном; недостаточность липотропных пищевых факторов и липокаина; избыточная продукция СТГ; жировая диета, анемия, инфекция, интоксикация. Одним из тяжелых нарушений липидного обмена при сахарном диабете является кетоз, связанный с жировой инфильтрацией печени.

К кетозу, как и к жировой инфильтрации печени, приводят обеднение печени гликогеном, дефицит липокаина и липотропных пищевых факторов, избыточная продукция СТГ, жировая диета, анемии, интоксикации, голодание. Непосредственными причинами кетоза являются усиление распада НЭЖК в печени; нарушение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты; недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Главную роль в развитии кетоза играет повышенное образование ацетоуксусной кислоты в печени.

Вследствие недостатка инсулина в организме происходит, с одной стороны, торможение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, а с другой — подавление ее окисления в цикле дии трикарбоновых кислот. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена, что в свою очередь ведет к дегидратации организма. Резкий кетоз при водит к угнетению ферментных систем головного мозга с последующим развитием диабетической комы. Высокая концентрация кетоновых тел в крови угнетает также и функцию ретикулогистио-цитарной системы, что снижает защитные свойства организма. При сахарном диабете гиперкетонемию часто сопровождает гиперхолестеринемия. Это объясняется тем, что образующиеся в повышенном количестве ацетоуксусная кислота и ацетил-КоА, являющиеся сырьем для образования холестерина, усиленно переходят в холестерин вследствие нарушения ресинтеза их в высшие жирные кислоты и окисления в цикле Кребса. Холестерин образуется в печени. Гиперхолестеринемия может зависеть не только от повышенного синтеза холестерина, но и от его недостаточного распада. Гиперхолестеринемия зависит также от степени компенсации сахарного диабета. При компенсированном сахарном диабете гиперхолестеринемия умеренная, но уровень холестерина в крови выше, чем у здоровых людей. В период декомпенсации сахарного диабета концентрация холестерина резко возрастает, достигая очень высоких цифр при ацидозе (до 41,38 ммоль/л 1600 мг%).

Снижение концентрации фосфолипидов, гиперхолестеринемия, повышение содержания рлипопротеидов создают при диабете условия для развития ангиопатий, в частности атеросклероза. Липоидозу также способствует и уменьшение расщепления эстера-зами триглицеридов в стенке сосудов, что обусловлено понижением липолитической активности стенки аорты (С. М. Лейтес, Чжоу-Су). В возникновении атеросклероза при сахарном диабете играет роль, по-видимому, и недостаток липокаина. Дефицит последнего ведет к снижению синтеза фосфолипидов в печени. Это в свою очередь создает неблагоприятные условия для сохранения стабильности холестерина в сыворотке крови, способствуя тем самым развитию атеросклероза.

Вследствие дефицита инсулина наряду с нарушением углеводного и липидного обмена происходит также и нарушение обмена белка. Это проявляется в основном в ослаблении его синтеза и большем использовании в качестве источника энергии. Нарушение синтеза и усиление распада белка, очевидно, есть следствие активации протеолитических ферментов, ускоряющих его распад. Торможение синтеза белка из аминокислот является предпосылкой для образования из них углеводов. При сахарном диабете образование углеводов из белка (гликонеогенез) значительно увеличивается. Гликонеогенез из белка возрастает под влиянием АКТГ и глюкокортикоидов. Изменение нейроэндо-кринной регуляции обменных процессов приводит при сахарном диабете и к нарушению белкового состава плазмы крови. Это выражается в уменьшении содержания альбуминов, повышении а2-, ри углобулинов. Нарушается обмен гликопротеидов, что проявляется в гликопротеидов, а также гексоз, связанных с белками. Нарушение обмена гликопротеидов обусловлено, с одной стороны, дефицитом инсулина, а с другой — нарушением функции гипофиза, надпочечников и половых желез.

Нарушение всех видов обмена веществ ведет при сахарном диабете к понижению сопротивляемости организма инфекциям и ослаблению иммунных свойств организма. Изменение угленодного, белкового и липидного обмена при сахарном диабете является одной из главных причин развития ангиопатий.

При сахарном диабете больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), обильное мочеиспускание (полиурия), повышенный аппетит (полифагия) или его снижение, слабость, похудание, зуд кожи (иногда в области гениталий), связанный с воздействием глюкозы на нервные окончания, нарушение сна и снижение работоспособности. Обычно эти симптомы наблюдаются только в периоды декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии и глюкозурии. У пожилых симптомы сахарного диабета развиеаются чаще постепенно, у молодых — очень быстро. Нередко диабет протекает бессимптомно и случайно выявляется при диспансеризации особенно при тяжелых формах сахарного диабета, нередко появляется румянец на щеках, на лбу, в области верхних век, на подбородке вследствие расширения кожной капиллярной сети. В ряде случаев наблюдается нелтизна ладоней, подошв, что связано с нарушением перехода и печени каротина (провитамин А) в витамин А. Вследствие гиигрлипемии нередко наблюдается ксантоматоз (скопление гистиоцитов, имбибированных в основном триглицеридами) с наиболее чистой локализацией в виде папул и узелков желтоватого цвета мп ладонях, стопах, ягодицах, тыльной поверхности локтевых с у ставов.

Поражения кожи при сахарном диабете неспецифичны. Повышение концентрации глюкозы в коже нередко вызывает поражение ее дрожжевыми микроорганизмами. Кожа имеет выраженную склонность к гнойничковым заболеваниям — фурункулам, карбункулам. Упорный фурункулез может быть и при скрытом к ахарном диабете. катаболические процессы преобладают над анаболическими. У детей и подростков, больных сахарным диабетом, преобладание катаболических процессов, особенно при недостаточной компенсации, может привести к задержке роста.

Грозными осложнениями сахарного диабета являются диабетические комы. Различают следующие диабетические комы: кетоацидотическую, гиперосмолярную, гиперлактацидемическую и гипогликемическую.

Кетоацидотическая кома. Кетоацидотическая ком|а может возникнуть вследствие поздней диагностики сахарной диабета, погрешностей в его лечении (отмена или недостаточное введение инсулина), операции, беременности, присоединения к диабету других заболеваний (грипп, пневмония, пищевые токсико инфекции, инфаркт миокарда и т. д.), грубого нарушения диеты, травм и ряда других факторов.

Вследствие нарастающего дефицита инсулина в организме происходят обеднение печени гликогеном, увеличение гликонеогенеза и понижение утилизации глюкозы тканями. Нарастанию дефицита инсулина в немалой степени способствует и одновременно происходящее уменьшение количества рецепторов и их чувствительности к инсулину в периферических тканях (мышечная, жировая, печеночная и др.). Это приводит к значительной гипергликемии и глюкозурии. Развитие гипергликемии обусловлено не только дефицитом инсулина в организме, но и избыточной секрецией глюкагона, стимулирующего гликонеогенез и гликогенолиз.

Уменьшение содержания гликогена в печени обусловливает усиление мобилизации жира из депо с последующим поступлением его в печень.

Это в конечном итоге приводит к жировой инфильтрации печени, а в последующем к кетозу, который усугубляет дефицит инсулина. Полагают, что это может быть обусловлено усиленным связыванием инсулина рецепторами клеточных мембран, а также снижением при кетоацидозе секреторной реакции клеток панкреатических островков (островки Лангерганса) на стимуляцию. При избыточном накоплении в крови кетоновые тела оказывают наркотическое действие. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение иодно-солевого обмена — понижение содержания натрия, фосфора, калия, кальция, магния и хлоридов в крови. Уровень калия в крови вначале повышен, а затем понижен, что связано с повышенным выведением его с мочой. Первоначальное относительное преобладание в крови калия над натрием обусловлено тем, что последний содержится преимущественно во внеклеточной жидкости, а калий — во внутриклеточной. В связи с этим натрия выводится с мочой вначале больше, чем калия. Иногда возможна ранняя гипокалиемия. Наряду с дефицитом инсулина одним из ведущих факторов развития кетоацидоза является и повышенная секреция глюкагона. В результате нарушения утилизации глюкозы клетками организма происходит компенсаторное повышение активинности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением секреции гормонов, обладающих жиромобилизующим свойством: СТГ, АКТГ, катехоламинов, также усиливающих кетоаци доз. Последний усугубляется в результате накопления иодородных ионов. Возникает метаболический ацидоз, при котором наряду с избыточным накоплением в крови водородных ионов происходит также снижение в плазме крови концентрации бикарбоната. В результате дыхательного ацидоза, обусловленного накоплением в крови избытка углекислоты, происходит раздражение ды хательного центра. Возникает шумное, глубокое дыхание Куссмауля, направленное на выведение углекислоты для компенсации itцидоза.

Уменьшается объем внеклеточной жидкости. Снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Происходит нарушение функции почек по выделению азотистых продуктов обмена. В связи с этим выведение водородных ионов уменьшается и развивается декомпенсированный ацидоз. Усиление распада белков тканей и нарушение их ресинтеза из аминокислот.

Таким образом, кетоацидотическая кома является результатом отравления организма, в первую очередь ЦНС, кетоновыми телами, обезвоживания и сдвига кислотно-щелочного равновесия к сторону ацидоза. Различают понятия «кетоацидоз», которому свойственны только биохимические сдвиги, и «кетоацидотическое состояние», характеризующееся клиническими (в первую очередь нервно-психическими) нарушениями.

Кетоацидотическая кома, как правило, развивается постепенно — в сроки от 12—24 ч до нескольких суток. В развитии кетоацидоти-ческой комы можно выделить четыре стадии: легкое кетоацидотическое состояние (I стадия), выраженное кетоацидотическое состояние (II стадия), тяжелое кетоацидотическое состояние (Ш стадия) и собственно кома (IV стадия). Последняя может быть поверхностной, выраженной, глубокой и терминальной. Для I стадии характерны резкая слабость, вялость, сонливость, потеря! аппетита, тошнота, рвота, головные боли, головокружение, желудочно-кишечные боли.

При выраженном кетоацидотическом состоянии (II стадия) отмечаются сонливость и оглушение. Тяжелое кетоацидотическое состояние (III стадия) характеризуется сопором (глубокий патологический сон). При этом болевая чувствительность, глотательный, зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы еще высокие. Разбудить больного при сопоре можно лишь при помощи сильных раздражителей.

Собственно кома (IV стадия) характеризуется полной потерей сознания. Вследствие ацидоза дыхание шумное, глубокое, с удлиненным вдохом и коротким выдохом. Каждому вдоху предшествует продолжительная пауза (дыхание Куссмауля). Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе (запах моченых яблок). Лицо бледное, без цианоза. Кожа сухая, холодная, неэластичная. Тонус глазных яблок резко снижен. Зрачки сужены, Температура тела ниже нормальной. Язык сухой, гиперемированный. Пульс малый, частый. Артериальное давление падает. Возникают олигурия и даже анурия. Иногда возникает желудочно-кишечное кровотечение.

Отмечаются повышение содержания в крови НЭЖК, и триглицеридов, остаточного азота, мочевины, гиперхолестериномия, гипербилирубинемия. Нарастает уровень кетоновых тел до 17,22 ммоль/л (1000 мг%) и более. Возникает гипокалиемия, обычно через 4—6 ч после начала инсулинотерапии (поздняя гипокалиемия). До начала. лечения уровень калия в крови или нормальный, или несколько повышен, а иногда понижен. Вследствие ацидоза происходит снижение резервной щелочности крови инлоть до 5 об% (при норме 55—75 об%). Уровень стандартного бикарбоната резко понижен (норма 20—27 ммоль/л), рН крови до 7,2—6,8. Относительная плотность мочи высокая, реакция кислая, отмечаются резкая ацетонурия и глюкозурия, нередко протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Прогноз при кетоацидотической коме определяется своевременностью диагностики и лечения. Наиболее благоприятен прогноз, если кома не превышает 6 ч. Без лечения при диабетической коме наступает летальный исход. При сочетании диабетической комы с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения прогноз также плохой.

Основными профилактическими мерами в отношении диабетической комы являются тщательная компенсация нарушенного углеводного обмена и строгое соблюдение больными предписанной им диеты.

При наличии кетоацидо-за, прекомы или комы больной сахарным диабетом подлежит немедленной госпитализации для оказания экстренной медицинской помощи. Лечебные мероприятия должны быть направлены наа устранение метаболических нарушений и в первую очередь нарушений углеводного и липидного обмена, борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью. Экстренная медицинская помощь предусматривает также восстановление щелочного резерва и электролитного баланса, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, как спровоцировавших кетоацидотическуго кому, так и посткоматозных. Эффективным патогенетическим методом лечения при кетоацидотической коме является применение простого быстродействующего инсулина. Используют «режим больших или малых доз» инсулина.

Питание больного зависит от тяжести его состояния. При кетоацидозе или прекоме из диеты на 7—10 дней исключают жиры, ограничивают белки при одновременном добавлении легкоусвояемых углеводов (не сахар). После устранения кетоацидоза жиры включают в диету не ранее чем через 10 дней.

. Переход на обычные для больного диету и дозы инсулина должен быть постепенным. В 1-е сутки при улучшении состояния больного назначают легкоусвояемые углеводы, щелочные минеральные воды (боржом и др.). На 1 сутки в пищевой рацион добавляют картофельное, яблочное пюре, овсяную кашу, хлеб, молоко, обезжиренный творог, кефир. На 3-й сутки после комы в меню вводят протертое мясо. В первые трое суток после комы ограничивают животные белки, так как при их распаде образуются кетоеовыные аминокислоты, усиливающие кетоацидоз. Перевод больного ни обычную для него диету осуществляется в дальнейшем в течение недели. До достижения компенсации жиры в пищевом рационе несколько ограничивают. Особое внимание следует обратить на лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, сопровождающих кетоацидотическую кому, а также на профилактику инфекций.

Гиперосмолярная кома Как правило, гиперосмолярная кома возникает у лиц старше 50 лет. В половине случаев она возникает у лиц с нераспознанным до этого или плохо леченным сахарным диабетом, а иногда и при легкой форме сахарного диабета.

Причиной гиперосмолярной комы может быть длительное лечение мочегонными и стероидными препаратами (глюкокортикоиды и тд). В патогенезе гиперосмолярной комы ведущее место отводят гипергликемии, возникающей на фоне выраженной инсулиновой недостаточности. Уменьшение выведения натрия с мочой, повышение секреции, кортизола, а также снижение почечного кровотока приаодят к гипернатриемии.

. При гиперосмолярной коме резко повышается осмотическое давление. К факторам, способствующим повышению осмотического давления кропи, относят высокий уровень в крови хлора, бикарбонатов, мочевины и остаточного азота. В свою очередь гиперосмолярноея крови вызывает нарушение водного и электролитного равновесия в клетках мозга, что обусловливает тяжелую неврологическую симптоматику и потерю сознания. Содержание глутаминовой кислоты в головном мозге снижено, что усиливает гипоксию и может быть одной причин развития отека мозга и комы. Возникают субдуральные и внутримозговые кровоизлияния. К дегидратации приводят глюкозурия и выделение солей. Вследствие гиповолемии возникает коллапс со снижением кровов тока в органах. Происходят сгущение крови, повышение концентрации ее свертывающих факторов. Возникают множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов. Минутный объем крови уменьшается. Нарушается фильтрационная способность почек. Развиваются олигурия, анурия. В крови накапливаются хлориды, мочевина, остаточный азот.

Кома развивается в сроки от нескольких часов до нескольких дней. Очень характерна быстрая дегидратация вслед за полиурией. Возникает сонливость, наступает сопорозное состояние или глубокая кома. Отмечается резкая сухость кожи и видимых слизистых оболочек. Тонус глазных яблок снижен. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Отмечаются тахикардия, аритмия, артериальная гипотония. Дыхание поверхностное, учащенное (тахипноэ), выдыхаемый воздух без запаха ацетона. Возникает олигурия вплоть до анурии. Выявляется очаговая функциональная неврологическая симптоматика. Особенно характерны двусторонний спонтанный нистагм и мышечный гипертонус.

Изменения биохимического состава крови заключаются в резко выраженной гипергликемии (55,5—II 1,1 ммоль/л и даже 200 ммоль/л), значительном повышении осмотического давления крови до 350 мосм/л и даже 460 моем/л, гиперхлоремии, гипернатриемии, гиперазотемии вплоть до 16 ммоль/л при отсутствии кетоацидоза, повышении уровня мочевины. До начала лечения содержание калия в крови обычно нормальное или несколько повышено. В последующем на фоне инсулинотерапии по мере поступления калия в клетки в результате улучшения углеводного обмена может возникнуть выраженная гипокалиемия.

Прогноз при гиперосмолярной коме сомнительный. Чаще всего к летальному исходу приводят тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения (панкреонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов, отек мозга, инфаркт миокарда).

При выведении из гиперосмолярной комы основное внимание следует обращать на устранение гиперосмолярности и дегидратации путем введения больших количеств жидкости и уменьшение гипергликемии введением инсулина.

Для борьбы с дегидратацией одновременно с началом инсулинотерапии используют массивное капельное внутривенное введние гипотонических растворов натрия хлорида — от 6 до 10 л и более в сутки.

Гиперлактацидемическая кома. Такая кома встречается крайне редко. Вследствие гипоксии любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение и т. д.), а также на фоне приема больших доз бигуанидов в организме больных диабетом могут создаватья условия для большего расходования гликогена с избыточным образованием молочной кислоты (норма 0,62 —1,33 ммоль/л, или 5,6—12 мг%). Кроме того, вследствие дефицита инсулина при сахарном диабете понижается активность митохондриального фермента пируватдегидро-геназы. Под его влиянием пировиноградная кислота переходит в ацетилкоэнзим, А (ацетил-КоА). В результате этого происходят накопление пировиноградной кислоты и переход ее в молочную. Однако соотношение между молочной и пировиноградной кислотами вначале не меняется (норма 10:1). В последующем при наличии тканевой гипоксии происходит изменение соотношения н сторону значительного преобладания молочной кислоты. К факторам, способствующим развитию гиперлактацидемии, относятся также СТГ, катехоламины и другие гормоны. При их избыточной секреции происходят активизация процессов анаэробного гликолиза и снижение окисления пировиноградной кислоты или, наоборот, усиление ее превращения в молочную кислоту. Считают, что гипер-лактацидемия на фоне лечения больных сахарным диабетом би-гуанидами обусловлена в основном ингибирующим действием их на почечную экскрецию водородных ионов. Это изменяет равновесие между восстановленной и окисленной формами кофактора, вследствие чего нарушается прохождение пировиноградной кислоты через митохондриальные мембраны и ускоряется ее превращение в молочную кислоту. Возникает молочнокислый ацидоз. Вследствие ацидоза наблюдаются тошнота, рвота, двигательное беспокойство, дыхание Куссмауля, резко снижаются возбудимость и сократительная способность миокарда. В результате этого уменьшается сердечный выброс и отмечается брадикардия. Нарушается сосудосуживающее и хронотропное действие эндогенных катехоламинов, что обусловлено блокадой адренергических рецепторов периферических сосудов и сердца с последующим развитием «необратимого шока» и летальным исходом.

Кома развивается, как правило, остро, в течение нескольких часов. Возникают тошнота, рвота, сонливость, бред, потеря сознания, дыхание Куссмауля; отмечаются понижение температуры, выраженная артериальная гипотония, коллапс, олигурия вплоть до анурии. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Отмечаются относительно невысокая ги-in ришкемия и глкжозурия. Гиперкетонемии и кетонурии нет. Понижены резервная щелочность, уровень бикарбонатов и рН крови. Содержание молочной кислоты в крови повышено.

Прогноз при гиперлактацидемической коме сомнительный. Летальность превышает 50%.

К основным профилактическим мероприятиям относятся постоянный врачебный контроль за общим состоянием больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, получающих бигуаниды и страдающих наряду с диабетом тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, хроническим алкоголизмом и т. д. Необходим контроль за уровнем молочной кислоты и бикарбонатов в крови.

Лечение направлено на борьбу с ацидозом.

Гипогликемическая кома Гипогликемические coстояние и гипогликемическая кома при сахарном диабете могут возникать вследствие передозировки вводимого инсулина или некоторых сахарпонижающих сульфаниламидных препаратов, недоев таточного приема углеводов при введении обычной дозы инсулина, повышенной инсулиночувствительности, особенно в детском и юношеском возрасте. Кроме экзогенного происхождения, гипогликемические состояния при сахарном диабете могут иметь и эндогенный генез (см. «Гиперинсулинизм»).

Гипогликемические состояния у больных сахарным диабетом могут возникать также при понижении инсулининактивирующей способности печени (недостаточная продукция инсулиназы или активация ее ингибиторов).

Понижение содержания сахара в крови вследствие возрастания фиксации гликогена в печени и мышцах приводит к нарушению питания ЦНС и в первую очередь головного мозга. Недостаточное снабжение головного мозга глюкозой сопровождается гипоксией, вследствие чего развиваются нарушения высшей нервной деятельности, а затем и других функций головного мозга (чувство голода, I психоневрологические явления и т. д.).

В зависимости от чувствительности ЦНС к недостатку глюкозы гипогликемические состояния у одних больных возникают при понижении содержания сахара в крови до 2,75—2,2 ммоль/л (50— 40 мг%), у других — лишь при более значительном, до 1,1 ммоль/л (20 мг%) и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут наступать и при очень большом содержании сахара в крови, если происходит его быстрое и резкое уменьшение (например, с 22,2 до 11,1 ммоль/л, или с 400 до 200 мг%). Приступы гипогликемии возникают, как правило, внезапно. Легкие гипогликемические состояния сопровождаются чувством голода, потливостью, общей слабостью, побледнением или покраснением лица.

В более тяжелых случаях перечисленные симптомы нарастают. Больные возбуждены, нередко агрессивны. Сознание спутанное, тонус мышц повышен, часто бывают тонические. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Нередко возникает положительный симптом Бабинского. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Температура тела обычно нормальная. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание нормальное. Пульс может быть нормальным или учащен. Без необходимых лечебных мероприятий или при недостаточности компенсаторных механизмов (недостаточная продукция кортизола, кате-холаминов, СТГ) развивается глубокая кома.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Без лечения возможен летальный исход. При гипогликемической коме могут возникнуть осложнения: инфаркт миокарда, отек мозга и легких, нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гемиплегия.

К основным профилактическим мероприятиям гипогликемической комы относятся: строгое соблюдение больным сахарным диабетом предписанной диеты, инсулинотерапии или приема пероральных сахарпонижающих препаратов; знание симптомов гипогликемии и прием легкоусвояемых углеводов в случае их появления; постоянный врачебный контроль с исследованием сахара в крови и моче не реже одного раза в 10—14 дней. При склонности Гюльных сахарным диабетом к гипогликемии допускаются невысокая гипергликемия и глюкозурия, не превышающая 5% сахарной ценности пищи. Необходима осторожность при назначении больным сахарным диабетом лекарственных веществ, стимулирующих ii-крецию инсулина или потенцирующих снижающий уровень сахара эффект инсулина и вводимых внутрь сахарпонижающих препаратов. К таким препаратам относятся: 6-адреноблокаторы, салицилаты, антикоагулянты, тетрациклин, противотуберкулезные и некоторые другие.

Лечение гипогликемической комы. Для купирования легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть примерно 100 г хлеба или выпить раствор сахара (столовая ложка сахара на '/г стакана воды). Можно употреблять и другие продукты с легкоусвояемыми углеводами: варенье, мед, конфеты и т. д. В случае необходимости прием сахара следует повторять до полного устранения гипогликемии с промежутками примерно в 10—15 мин.

При тяжелой гипогликемии с потерей сознания немедленно ставят внутривенно 40—100 мл 40% раствора глюкозы. В большинстве случаев проявления гипогликемии быстро исчезают.

При лечении сахарного диабета необходимо максимально компенсировать нарушенния обменных процессов, наиболее доступными показателями которох являются нормализация содержания сахара в крови и устранение глюкозурии. Главными методами лечения сахарного диабета служат диетотерапия, инсулинотерапия и терапия сахаропонижающими препаратами.

Диета является обязательным видом терапии при клинических формах сахарного диабета. Она может в качестве самостоятельного метода лечения или сочетаться с методами терапии. Диета больных сахарным диабетом строго индивидуальна, ибо при ее составлении необходимо учитывать не только осложнения сахарного диабета, но и сопутствующие заболевания. Как самостоятельный метод лечения диета применяется при легкой форме сахарного диабета, а также в период определения толерантности к углеводам.

Основным методом лечения диета может быть и при длительной стойкой компенсации нарушенных обменных процессов.