Физическая реабилитация. 
Реабилитация после инсульта

Восстановление двигательных функций у больных, перенесших инсульт.

Целью реабилитации больных, перенесших инсульт, является максимально полное восстановление утраченных во время поражения ЦНС функций и приспособление пациента к имеющемуся дефекту.

В 75% случаев после перенесенного инсульта у пациентов сохраняется стойкий неврологический дефицит. При составлении реабилитационной программы восстановления двигательных функций для больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать следующие моменты:

• 1. Общая выраженность имеющихся нарушений и возможный уровень самообслуживания больного.
• 2. Степень выраженности неврологических нарушений.
• 3. наличие и выраженность интеллектуально-мнестических расстройств.
• 4. Соматическая и, в первую очередь, кардиологическая патология.

Кинезиотерапия.

Кинезиотерапия — это лечение движением (пациент многократно повторяет одни и те же движения и доводит их до совершенства), тем самым воздействует на систему мышц, связок, суставов. Все системы организма связаны с мышцами в виде мышечных рефлексов. Метод построен на способности мышц организма реагировать на малейшие изменения настроения человека и его мысли. Наше тело играет интегрирующую роль во всех интеллектуальных процессах, начиная с самого раннего детства и до глубокой старости. Именно телесные ощущения «подкармливают» мозг информацией, идущей от окружающей среды, формируя, таким образом, понимание мира и создают основу для развития интеллектуальных возможностей.

С комплекса пассивных упражнений начинается восстановительная гимнастика после инсульта. Эти упражнения рассчитаны на больного, прикованного к постели. Сам он не может двигаться, но, тем не менее, как уже неоднократно говорилось выше, его организм нуждается в движении. Поэтому первые упражнения выполняются не столько самим больным, сколько человеком, который за ним ухаживает.

• — Парализованную руку нужно сгибать и разгибать, отводить в сторону и совершать ею вращательные движения. Такие упражнения проводятся ежедневно, продолжительность их составляет от десяти минут до получаса. При этом в течение одного «сеанса» необходимо делать два-три небольших перерыва: мышцы, которые «забыли», как нужно работать, должны получить несколько минут отдыха.
• — Взять больного, лежащего на спине, за обе щиколотки и попеременно сгибать и разгибать его ноги. Упражнение напоминает всем известный «велосипед», но ступни больного не должны отрываться от кровати.

А вот какие упражнения может выполнять сам больной в тот период, когда он еще вынужден сохранять исключительно горизонтальное положение.

• — Перемещать взгляд вверх-вниз и из стороны в сторону. Вращать глазами. Проделать все это сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. Упражнение выполняется в среднем темпе, каждое из движений нужно повторить по десять раз. По завершении упражнений глаза закрыть, слегка погладить пальцами веки. Затем открыть глаза и несколько раз энергично моргнуть.
• — Энергично сжимать и разжимать веки. Упражнение также выполняется в среднем темпе, движение нужно повторить десять-пятнадцать раз.
• — Больной смотрит на некую точку, расположенную прямо перед ним. Не отводя от нее взгляда, поворачивает голову вправо, затем влево. Нужно выполнить пять-шесть поворотов в каждую сторону.

После того, как больному будет разрешено садиться в постели, программа упражнений усложнится. Теперь (не забывая о прежних, уже освоенных упражнениях) нужно выполнять набор упражнений в зависимости от различных групп тяжести заболевания. Для групповых занятий набор упражнений составляется врачом ЛФК.

Индивидуальный метод кинезиотерапии направлен на максиамальное восстановление имеющегося дефекта и состоит из нескольких этапов:

Подготовительного: с проведением ручного массажа, вибромассажа, медикаментозных блокад Собственно-восстановительного лечебного комплекса, направленного на расширение двигательных навыков, имеющего для больного решающее значение в бытовом и профессиональном плане.

Основные этапы расширения двигательного режима.

• — острый период — лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика, упражнения на улучшение способности произвольного и дозированного напряжения и расслабления мышц, упражнения на сохранение и увеличение объема движений в суставах, на нормализацию и улучшение координационных возможностей;
• — ранний восстановительный период — упражнения на увеличение мышечной силы, на снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса, на нормализацию и устранение атактических нарушений, в том числе функции равновесия, восстановление мышечно-суставного чувства, восстановление важнейших двигательных навыков и их автоматизацию (стояния, ходьбы, бытового самообслуживания);
• — поздний восстановительный и резидуальный периды — кинезиотерапия направлена, главным образом, на компенсацию нарушенных функций, основанную на включение сохранных звеньев и функциональной их перестройке.

Двигательный режим и его изменения должны назначаться лечащим врачом строго индивидуально, с учетом состояния больного и динамики заболевания. С целью профилактики застойных явлений и других осложнений, а также для подготовки к переходу в положение сидя, начинают поворачивать больного с боку на бок на 2−5 день от начала заболевания.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций необходимо начинать как можно раньше, но лишь после стабилизации жизненно важных функций (в первую очередь гемодинамических показателей) и неврологического статуса.

Наряду с восстановлением движений в задачи кинезиотерапии входит обучение навыкам самообслуживания, специальным гимнастическим приемам на расслабление и преодоление мышечной спастичности, борьба с синкинезиями.

Лечебный массаж.

Это метод механического воздействия на поверхностные ткани тела пациента, производимого руками массажиста в виде определенных приемов, с целью нормализации функций организма (улучшения кровообращения, лимфообращения и окислительно-восстановительных процессов в мышцах, суставах и окружающих их тканях). Повышается возбудимость, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата. Массаж при отсутствии противопоказаний назначают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением: при неосложненном ишемическом инсульте на 2−4 день болезни, при кровоизлиянии в мозг — на 6−8 день. Массаж проводят в положении больного лежа на спине или на здоровом боку, начиная с 10 мин и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 мин. Лечебный массаж при постинсульной гемиплегии должен быть избирательным. При проведении массажа на мышцах, в которых тонус повышен, применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, который не меняет мышечный тонус. При массаже мышц-антагонистов используются приемы поглаживания (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. При массаже верхней конечности большое внимание уделяется большой грудной мышце, в которой обычно тонус повышен (применяют лишь поглаживание в медленном темпе) и дельтовидной мышце, в которой тонус обычно снижен (используют стимулирующие приемы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе).

Лечебный массаж разделяется на классический, сегментарный, периостальный, точечный, соединительнотканный.

Массаж не должен вызывать усиления боли, начинается с проксимальных отделов конечности и продолжается по направлению к дистальным отделам. Массаж назначают ежедневно или через день, 10−25 процедур на курс. Повторные курсы при необходимости проводят после определенного перерыва, который может составлять от 2 недель до 2 месяцев.

Вибростимуляция.

Это биомеханическая стимуляция с помощью приборов, генерирующих вибрацию в терапевтическом диапазоне колебаний (10−100 Гц).

Методика вибростимуляции заключается в том, что паретичная конечность (рука или нога) располагается на сферической части вибростимулятора и прижимается к ней сначала ладонной, затем тыльной поверхностью кисти. Далее проводится вибростимуляция сухожилий сгибателей кисти и пальцев, а также мышц, расположенных проксимально — бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы.

Вибростимуляция для нижней конечности начинается со стопы с последующим проведением процедуры на проксимальных отделах ноги до тазобедренного сустава.

Длительность сеансов от 2 мин до 10 мин, всего больной получает 10−15 процедур. Для повышения эффективности восстановления объема движений в паретичной конечности вибрационное воздействие сочетается с волевым усилием больного на выполнение определенного движения.

Лечение положением.

Начинают на 2−4 день болезни. Целью метода является придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике-Мана (рука прижата к телу, пальцы сжаты в кулак, нога повернута кнаружи, выпрямлена, стопа висит и повернута внутрь) может быть связано с длительным пребыванием парализованных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей.

• — Укладка в положении лежа на спине. Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы она на всем протяжении находилась на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону под углом 90° (при болях начинают с меньшего угла отведения, постепенно увеличивая его до 90°), выпрямляют и поворачивают наружу. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лангеткой, а предплечье — мешочком с песком или солью массой около 0,5 кг (в качестве лангетки можно использовать какой-нибудь легкий материал — фанеру, легкий металл, обтянутые марлей). В предплечную впадину кладут ватный валик, обтянутый клеенкой, а пальцы, кисть и предплечье прибинтовывают к лангетке.
• — Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15−20° и подкладывают под него валик. Стопу сгибают под прямым углом и удерживают в таком функционально выгодном положении при помощи деревянного ящика («футляра для ноги»). В одну из его стенок больная нога должна упираться подошвой. Для более надежной фиксации футляр привязывают к спинке кровати. В таком положении больной должен находиться 1,5−2 ч. В течение дня подобную процедуру можно повторить 2−3 раза.
• — Укладка больного в положении на здоровом боку. При такой укладке парализованным конечностям придают согнутое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и помещают на подушку, ногу — в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если мышечный тонус не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5−2 ч. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,5−2 ч, а на здоровом боку — 30−50 мин.

Дыхательная гимнастика.

Специальные дыхательные упражнения — активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в острый период. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких, облегчают наполнение правого предсердия и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболии в крупных сосудах. В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активация вдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.

При угнетении сознания применяют пассивные упражнения, выполняемые методистом лечебной физкультуры и направленные на стимуляцию выдоха, общая длительность занятия 10−12 мин, желательно несколько раз в сутки. По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям по 12−15 мин несколько раз в день.

Психологическая и социальная реабилитация.

Основные принципы реабилитации при инсультах:

• — Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений.
• — Активное участие больного и членов иго семей в реабилитационном процессе.

Восстановление психологической и социальной адаптации У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается нарушение психологической и социальной адаптации, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими психологом.