Локализация. 
Синдром "боль в груди" в практике участкового терапевта

Для больных со стенокардией наиболее характерной является загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, за верхней частью грудины — ретростернально, и отсюда распространяется (иррадиирует). Однако такую же локализацию могут вызывать заболевания пищевода, боли при перикардите и поражении позвоночника. Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину. Если они длятся несколько минут, их можно принять за стенокардию, если дольше — за ИМ. Возникая спонтанно, по ночам, вне связи с приемом пищи, боли могут напоминать стенокардию Принцметала. При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной, похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча. Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейного и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины. Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки. Массивная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается интенсивными болевыми ощущениями за грудиной, которые очень похожи на боль при ИМ. Боли в прекардиальной области, локализующиеся в области верхушки сердца, чаще имеют некардиальное происхождение, особенно когда они носят кратковременный колющий характер.

Иррадиация. Для стенокардии типична иррадиация в левую половину туловища — чаще в область левой руки и левой лопатки, шею, в челюсть. При перикардите по иррадиации боли могут напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но их связь с дыханием позволяет провести дифференциальный диагноз. Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или предшествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае. Самая широкая иррадиация болей характерна для расслоения аорты, когда боль, начавшись за грудиной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. За исключением болей психогенного происхождения, такая же широкая иррадиация болевых ощущений при болях в грудной клетке иного генеза встречается редко.

Тип начала. При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания характеру начала боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной, постепенно нарастает к пику интенсивности в форме crescendo. При расслоении аорты и пневмотораксе, боль имеет максимальную интенсивность вначале.

Характер боли. Больные часто с трудом находят слова для характеристики болевых ощущений. Боли при стенокардии одни больные описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем («грудная жаба»), другие как «обжигающую сердце». Однако многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудновыразимый дискомфорт и описывают их как «тяжесть», «стеснение», «давление» или «одышку». Некоторые больные могут держать сжатый кулак над грудиной, бессознательно демонстрируя сжимающий характер боли. Этот признак; называемый признаком Левина (ангинозного приступа), имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Больные могут часто предъявлять жалобы на острые боли колющего характера в области левого соска или в других местах левой половины грудной клетки. За редким исключением, такие боли не связаны с ишемией миокарда, имеют некоронарогенное происхождение и потому не относятся к синдрому стенокардии. Иногда больные могут употреблять термин " кинжальная боль" , имея в виду не характер боли (колющий), а ее интенсивность. Лица, имеющие пролапс митрального клапана, предъявляют жалобы на ноющие, щемящие или давящие, длительные боли в сердце, не проходящие после приема нитроглицерина. Нужно учитывать, что боли в области сердца — это одна из основных (иногда единственная) жалоб больного при гипертрофической кардиомиопатии. Более того, сопутствующие данному заболеванию изменения на электрокардиограмме конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях, а также появление комплекса QS в правых грудных отведениях способствуют диагностическим ошибкам.

Длительность боли. Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокардии. Классический приступ стенокардии длится от 3−5 до 15−20 мин. Затянувшийся на несколько часов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ (табл. 23). Если же у больного наблюдаются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение. Боль, которая продолжается 1 сутки или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит. Длительные ощущения тяжести позади грудины часто выявляются при синдроме гипервентиляции.

Обстоятельства возникновения боли. Важнейший признак стенокардии — появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1−2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс). Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторожить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возникают в период сновидений в быстрой фазе сна. Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение. Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это означает, что боли имеют не ишемическое происхождение. Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плеврального происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода).

Таблица. Характеристика боли при некоторых формах ИБС.

Обстоятельства, облегчающие боль. Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем знание обстоятельств их вызывающих. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично. Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли. Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли могут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода.

Анамнез боли может оказать большую помощь в анализе происхождения болей в грудной клетке. У больного, перенесшего недавно травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения, а у больного, перенесшего ИМ, нужно искать признаки постинфарктного синдрома.

Сопутствующие симптомы. При заболеваниях желчного пузыря, панкреатитах, язвенной болезни желудка боли могут локализоваться позади грудины. Однако болевой синдром, хотя и очень важный, но не единственный признак заболевания. Поэтому его следует анализировать в совокупности с другими симптомами. Сопутствующие симптомы могут оказаться весьма полезными для оценки степени тяжести состояния больного. Если загрудинная боль сопровождается слабостью, обморочным или полуобморочным состоянием, тошнотой, рвотой, потоотделением, то больной нуждается в госпитализации, поскольку эти симптомы указывают на потенциально тяжелое заболевание. Ощущение больным страха смерти — неспецифичный симптом, но врач должен всегда принимать его во внимание, чтобы не пропустить тяжелого заболевания. При оценке симптомов болей в грудной клетке нужно принимать во внимание сопутствующие заболевания — АГ, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и др.