Профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков

Курсовая работа Профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков

СОДЕРЖАНИЕ Введение Обзор литературы Результаты собственных исследований Обсуждение результатов исследований Заключение Список изученной литературы Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Стоматология как наиболее массовая медицинская специальность характеризуется высокой практически сплошной заболеваемостью, четкой связью с конкретными факторами внешней среды (питание, уровень цивилизации, социальные и экономические условия). Массовая заболеваемость влечет за собой необходимость сплошной на уровне популяции профилактики с применением таких мер, как организация профилактики на государственном, региональном, учрежденческом уровнях, планирование профилактики, разработка специальных программ, выпуск средств профилактики в государственном масштабе, развитие специального раздела профилактики — гигиены полости рта, организация и проведение санитарно-просветительной работы, гигиенического обучения и воспитания.

Вопросам профилактики в стоматологии, а именно профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков, в последнее десятилетие уделяется особое внимание. В огромном количестве литературных источников (отечественных и зарубежных) можно встретить и рекомендации по осуществлению профилактических мероприятий, и научно обоснованные, доказанные на практике, современные методы и средства профилактики и т. д.

Учитывая высокую распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения и тенденцию к ее росту, необходимо разрабатывать программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных школьных коллективах Санкт-Петербурга с учетом специфики каждого отдельно взятого детского коллектива.

В детском доме-школе № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга была разработана и внедрена следующая программа профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков:

1. Обязательный ежегодный осмотр полости рта всех воспитанников детского дома:

2. Планирование лечения стоматологических заболеваний;

3. Проведение уроков гигиены с обучением гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта не менее 2 раз в год; контроль за их выполнением.

4. Плановая ежегодная санация полости рта;

5. Герметизация фиссур постоянных интактных моляров и премоляров;

6. Покрытие фторсодержащими лаками постоянных зубов не реже 2 раз в год;

7. Профессиональная гигиена полости рта (по показаниям);

8. Добавление в рацион питания витаминных препаратов и биологически активных пищевых добавок, содержащих микроэлементы.

Цель исследования:

Выявить уровень заболеваемости полости рта у детей и подростков с применением программы профилактики стоматологических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень разработки и внедрения в практику основных методов профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков.2. Оценить гигиеническое состояние и частоту возникновения кариеса у детей и подростков в возрасте 7−16 лет, воспитанников детского дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга;3. Оценить разработанную и внедренную программу профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков в возрасте 7−16 лет.

Изучаемые явления:

1. Гигиеническое состояние полости рта у детей и подростков в возрасте 7−16 лет;

2. Частота возникновения кариеса у детей и подростков в возрасте 7−16 лет;

3. Методы профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков в возрасте 7−16 лет.

Объекты исследования

1. 120 воспитанников детского дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга в возрасте 7−16 лет;

2. Амбулаторные стоматологические карты воспитанников детского дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга в возрасте 7−16 лет.

Материал и методы исследования Под нашим наблюдением находились 120 воспитанников детского дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга в возрасте 7−16 лет. Все они были разделены на 3 возрастные группы: 1 группа — 7−10 лет (35 человек), 2 группа — 11−13 лет (35 человек), 3 группа — 14−16 лет (50 человек).

Во всех группах проводились мероприятия по мотивации и обучению выполнения гигиенических навыков, санация полости рта, герметизация фиссур постоянных интактных моляров и премоляров и покрытие фторсодержащими лаками постоянных зубов.

В рацион питания детей всех исследуемых групп дополнительно вводились витаминные препараты и биологически активные добавки, содержащие микроэлементы.

Изучалась распространенность кариеса зубов, его интенсивность и прирост интенсивности по показателям КПУ + кп, КПУ.

Для оценки гигиенического состояния полости рта детей всех групп использовали индекс гигиены, предложенный Федоровым Ю. А. и Володкиной В. В. (1977), с использованием раствора Люголя.

Проведено три обследования в каждой группе детей: в момент первичного осмотра, через 1 г и через 3 года после первичного обследования.

стоматологическое заболевание подросток профилактика

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Профилактика — это система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний.

Основной целью профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Проведение профилактики тесно связано со знанием этиологии и патогенеза кариеса. Знание причин и развития заболевания является необходимым условием для осуществления профилактических мероприятий (Гоменюк Т.Н., 1995).

Наиболее характерной особенностью кариеса зубов у детей и подростков является то, что, однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается и требует постоянного лечения (см. рис.1). Известно, что кариес зубов, по мере вовлечения в процесс пульпы и околозубных тканей может стать причиной гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой и шейной областей (Корчагина В.В., 2008).

Рисунок 1. Развитие кариозного процесса на зубах у детей.

Кариес является наиболее частой причиной потери зубов, что нарушает функцию жевания, ухудшает пищеварения и приводит к хроническим заболеваниям желудка. Как потенциальные очаги инфекции, интоксикации и сенсибилизации организма, кариозные зубы стоят в одном ряду с заболеваниями миндалин (см. рис. 2)

Рисунок 2. Множественный кариес временных зубов у ребенка.

Возрастающая частота и интенсивность поражения зубов кариесом приводит к перегрузке имеющихся стоматологических учреждений в любой стране. Объем работы, необходимый для возмещения разрушенных зубов кариесом, ныне превосходит возможности обеспечения кадрами специалистов и средствами, которые могут быть выделены для стоматологической помощи населению (Федоров Ю.А. и др., 1987).

По данным ВОЗ (Терехова Т.Н. и др., 2004), в настоящее время во всем мире стоматологи не в состоянии обеспечить лечение миллиардов пораженных кариесом зубов и его последствий. Даже экономически развитые страны нуждаются в 3−8 кратном увеличении объема стоматологической помощи. Становится все более ясным, что эффективная борьба с кариесом зависит от профилактики. ВОЗ включила кариес зубов в число 6-ти болезней современности, профилактика которых является наиболее актуальной задачей медицинской науки и органов здравоохранения.

Основываясь на исторических теориях, в настоящее время удалось достигнуть значительных успехов в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов.

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса (Лукиных Л.М., 1998) является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов. В возникновении кариозного процесса принимает участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическим заболеванием. Основными полиэтиологическими факторами являются:

— микрофлора полости рта;

— характер и режим питания, содержание фтора в воде;

— количество и качество слюноотделения;

— общее состояние организма;

— экстремальные воздействия на организм.

Все вышеперечисленные факторы, играющие важную роль в возникновении кариеса, были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные.

Общие факторы:

1. Неполноценная диета и питьевая вода.

2. Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зубов.

3. Экстремальные воздействия на организм.

4. Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.

Местные факторы:

1. Зубная бляшка и зубной налет, изобилующий микроорганизмами.

2. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости, являющейся индикатором состояния организма в целом.

3. Углеводистые липкие пищевые остатки в полости рта.

4. Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твердых тканей зуба.

5. Отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура твердых тканей зуба.

6. Состояние пульпы зуба.

7. Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов.

Схематично все профилактические мероприятия у детей и подростков Лукиных Л. М. (2001) разделяет на 4 группы:

1. Эндогенная безлекарственная профилактика кариеса зубов. Подразумевает введение в организм ребенка пищи, богатой белками, аминокислотами, макрои микроэлементами, витаминами. Рекомендации по диете, кальцийи фторсодержащим продуктам питания позволяют регулировать процесс прорезывания зубов и созревания эмали зуба.

2. Эндогенная лекарственная профилактика. Подразумевает варианты лекарственной профилактики для беременных женщин, детей дошкольного и школьного возраста.

3. Экзогенная безлекарственная профилактика кариеса зубов. Предполагает прежде всего интенсивное жевание жесткой пищи, тщательную личную гигиену полости рта ребенка с применением лечебно-профилактических зубных паст, профессиональную гигиену, сбалансированное питание, ограничение углеводов, замену сахара на сахарозаменители, медленное питье молока и чая, рациональное протезирование (ортопедическое и ортодонтическое).

4. Экзогенная лекарственная профилактика кариеса зубов. Предполагает местное применение реминерализующих средств в виде аппликаций на ткани зубов, электрофореза, втирания, герметизации фиссур.

Профилактическая работа врача-стоматолога зависит от периода развития ребенка (см. Приложение 1). Гнетова И. В. (1999) выделяет 5 периодов:

1-антенатальный,

2-новорожденности и грудной (до 1 года),

3-преддошкольный (1−3 года),

4-дошкольный (4−6 лет),

5-школьный (7−18 лет).

Киселева Е.Г. (1999) выделяет один из ключевых моментов в оценке риска развития кариеса — частоту приема сладостей. Даже небольшой перекус — пирожное или конфета — в интервалах между основными приемами пищи содействует продуцированию кислот. Поэтому риск развития кариеса повышается. Низкая частота приемов пищи в день (максимум 5, включая перекусы) соответствует и низкому риску развития кариеса. Повышение частоты приемов до 7 и более влечет за собой существенное возрастание риска.

Алимова Н.В. (1994) отмечает, что питание детей существенно зависит от культурных факторов, включающих социальные и семейные нормы. Если родители пациента и врач относятся к различным социальным группам, то рекомендации врача относительно изменения привычек питания в семье игнорируются. Так, 78% родителей детей, страдающих ранним кариесом, несмотря на то, что были проинформированы о вреде кариесогенных продуктов и напитков, все же продолжали давать ребенку яблочный сок в бутылочке либо перед засыпанием, либо во время сна. Однако, несмотря на то, что знания родителей о пользе рационального питания редко материализуются на практике, они должны постоянно пополняться в беседах, проводимых во время диспансерных осмотров. Оптимально, если стоматологическое просвещение и мотивация по уходу за полостью рта детей и ограничению сахара в их пищевом рационе начинается еще в период беременности. В результате такой работы, проводимой с будущими и молодыми родителями, удается достичь редукции прироста кариеса временных зубов у детей до 86% при физиологически протекавшей беременности и 78% - при осложненной.

Систематический уход за зубами, за полостью рта имеет несомненное профилактическое значение.

Федоровым Ю.А. и др. (1987) установлено, что кариес зубов и заболевания пародонта у лиц, регулярно чистящих зубы, встречаются существенно реже. Гигиена полости рта не только играет роль в профилактике стоматологических заболеваний, но и способствует снижению некоторых хронических заболеваний, реже обостряются хронические тонзиллиты, заболевания слизистой оболочки полости рта и губ.

Проведенные Королевой Г. М. (1997) обследования показали, что систематических уход за зубами значительно снижает показатели поражения кариесом зубов. У детей 7−9 лет, которые не чистили зубы или делали это нерегулярно, распространенность заболевания достигала 43−44%, а у школьников, которые соблюдали правила гигиены полости рта, распространенность кариеса зубов составила всего 28,7%.

Клиническими наблюдениями Гнетовой И. В. (1999) установлено, что только длительная, в течении ряда лет проводимая гигиена полости рта дает существенные профилактические результаты. При этом особое значение она имеет именно в детском возрасте.

Отсутствие регулярного ухода за зубами у детей в период прорезывания зубов и формирования жевательного аппарата приводит к тому, что на молочных, а затем и на постоянных зубах появляется скопление зубного налета, покрывающего определенные участки зубов. Наличие зубного налета на поверхности эмали мешает процессу ее созревания, так как препятствует поступлению в эмаль макрои микроэлементов. Эти полезные компоненты, поступая из окружающей зуб слюны. Оседают в зубном налете, который постепенно превращается в зубной камень.

Гигиена полости рта складывается из обучения, выполнения гигиенических мероприятий, контроля за правильностью их осуществления и включает в себя чистку зубов и полоскание полости рта. Для этого используют специальные средства и предметы гигиены, позволяющие эффективно очищать полость рта от зубных отложений и остатков пищи.

К средствам и предметам гигиены полости рта (см. рис. 3 и 4) Федоров Ю. А. и др. (1987) предъявляют определенные требования:

— абсолютная безвредность для тканей зубов и слизистой полости рта;

— хорошие очищающие свойства;

— противовоспалительное действие на десны и слизистую полости рта;

— противокариозное действие;

— не нарушать физиологического равновесия микрофлоры полости рта;

— не влиять на активность слюнных ферментов;

— не изменять кислотно-щелочной баланс во рту и др.

Рисунок 3. Средства гигиены полости рта.

Без этих средств невозможно осуществлять эффективную гигиену полости рта. Все они различны по своим очищающим, дезодорирующим, вкусовым и лечебно-профилактическим свойствам. Основные предметы гигиены полсти рта представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Предметы гигиены полости рта.

Все они применяются индивидуально в домашних условиях. Кроме того, имеются и другие средства и предметы гигиены полости рта, которые используются в основном в лечебных учреждениях. Это различные специальные щетки, которыми пользуются с помощью бормашины, приспособления для ирригации полости рта. Сюда же относится различный инструментарий для удаления зубного налета, зубного камня, шлифования, полирования.

В таблице 1 (Мак-Дональд Р. и др, 2003) представлена сравнительная характеристика натуральной и искусственной щетины зубных щеток:

Таблица 1. Сравнительная характеристика натуральной и искусственной щетины зубных щеток

Из сравнения видно, что зубные щетки из искусственного волокна обладают рядом преимуществ перед щетками из натуральной щетины.

Эффективность использования зубных щеток зависит от так называемой жесткости щетинного поля. Авторы выделяют пять степеней жесткости щетинок: очень жесткие, жесткие, средней жесткости, мягкие, очень мягкие.

Исключение составляют детские зубные щетки, которые изготавливаются из мягкой и очень мягкой щетины. Очень жесткие и жесткие щетки при неправильном использовании могут травмировать десну и твердые ткани зуба.

При нормальном состоянии пародонта и зубов рекомендуется использовать щетки средней жесткости.

Главная функциональная часть зубной щетки — головка. Подбор зубной щетки должен осуществляться строго в зависимости от возраста (см. табл.2):

Таблица 2. Подбор зубной щетки в зависимости от возраста

Чистку зубов обеих челюстей Киселева Е. Г. (1999) рекомендует проводить по определенной схеме (см. рис. 5): визуально каждая челюсть делиться на шесть сегментов: по 2 фронтальных (резцы, клыки), моляры, справа и слева. Чистку зубов можно начать с вестибулярной стороны моляров справа или слева на верхней челюсти и продолжать до противоположной стороны, затем очистить жевательную поверхность зубов и завершить чистку на небной поверхности зубов. В той же последовательности чистят зубы нижней челюсти. Все поверхности зубов каждого сегмента челюсти необходимо чистить не менее чем 10-ю парными движения щетки. Время чистки зубов должно составлять не менее 3−4 минут.

Рисунок 5. Схема чистки зубов.

Зубная щетка легко загрязняется, поэтому ее надо содержать в абсолютной чистоте. После чистки зубов щетку следует промыть под струей воды и тщательно очистить от остатков пищи, чтобы она могла хорошо высохнуть, например, в стакане головкой вверх. Это заметно снижает количество микроорганизмов в щетке, а щетинки сохраняют свою твердость и форму.

Как только появляются признаки износа зубной щетки, ее следует заменить, так она становится функционально непригодной. Обычно в течение года зубная щетка должна быть заменена не менее 4 раз.

Однако даже тщательное соблюдение гигиены полости рта с использованием лишь зубной щетки не позволяет добиться хорошего очищения от налета боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Вследствие этого крайне необходимо в личной гигиене использовать и другие средства: зубные нити (флоссы), зубочистки, специальные стоматологические зубные щетки, межзубные стимуляторы, ирригаторы полости рта, ершики.

На рисунке 6 представлены разновидности зубных нитей (флоссов) в зависимости от их состава и формы:

Рисунок 6. Виды зубных нитей (флоссов).

Плоская вощеная нить более удобна, так как она легче проходит сквозь контактные пункты, не рвется и охватывает большую поверхность зуба.

Мак-Дональд Р. и др. (2003) рекомендуют следующий способ ее применения. Нить длиной 35−40 см накручивают вокруг 1 фаланги средних пальцев каждой руки. Медленно и осторожно вводят в межзубной промежуток и затем натягивают у основания десневой бороздки. С помощью нескольких движений нити (6−7 раз) назад-вперед и вверх-вниз удаляют все мягкие зубные отложения с дистальной поверхности зуба. Затем очищают его медиальную поверхность. Для этого осторожно, чтобы не повредить десневой сосочек, двигают нить, плотно прижав к зубу, вдоль его поверхности назад-вперед через контактный пункт и удаляют зубной налет. Затем нить продвигают через межзубной сосочек к основанию прилежащей десневой бороздки следующего зуба и очищают ero боковую поверхность. Процедуру повторяют, пока не будут очищены боковые поверхности всех зубов. Не следует продвигать нить с большим усилием, т.к. это связано с риском повреждения тканей десны.

Для облегчения пользования зубными нитями существует специальный держатель. Его рекомендуют как взрослым, так и детям.

Другими дополнительными и хорошо зарекомендовавшими себя вспомогательными средствами гигиены полости рта являются зубочистки. Виды зубочисток представлены на рисунке 7:

Рисунок 7. Виды зубочисток.

Мак-Дональд Р. и др. (2003) рекомендуют применять их не только для удаления остатков пищи из межзубных промежутков, но и главным образом для удаления налета с боковых поверхностей зубов. Особенно эффективно их применение, если между зубами имеются пространства. Если же зубы располагаются плотно и межзубное пространство заполнено десневым сосочком, возможности использования зубочистки ограничены.

В настоящее время зубные пасты являются наиболее распространенными средствами ухода за полостью рта (см. рис. 8).

Зубные пасты обычно состоят из абразивного наполнителя (химически осажденный мел, дикальций фосфат, пирофосфат кальция, метофосфат натрия, силикат алюминия и др.); связующего компонента (глипероль, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, альгинат натрия и др.); поверхностно-активных веществ (ализариновое масло, лаурилсульфат натрия, обладающие высокой пенообразующей активностью); антисептика и отдушки. Кроме того, в пасту можно ввести лечебно-профилактические добавки: соли, экстракты лекарственных растений, микроэлементы, ферменты.

В зависимости от того, введены ли подобные добавки, пасты разделяют на гигиенические и лечебно-профилактические (Лукиных Л.М., 1998).

К зубным пастам предъявляется ряд требований: они должны быть нейтральными, обладать очищающими и полирующими свойствами, иметь приятный запах, вкус и вид, охлаждающий и дезинфицирующий эффекты, быть безвредными и оказывать лечебно-профилактическое действие.

В составе зубных лечебно-профилактических паст R.O.C.S. для взрослых, по данным Тереховой Т. Н. и др. (2004) содержится уникальный природный комплекс MINERALIN®, который оказывает положительное комплексное воздействие на ткани полости рта и обеспечивает великолепный эстетический результат. Ключевой компонент комплекса — природный протеолитический фермент бромелаин, полученный из ананаса. Он обладает способностью эффективно расщеплять белковые цепочки — основу зубного налета, на которой фиксируются пигменты, и как следствие, безопасно отбеливает зубы до натурального оттенка, удаляет окрашенные пятна и зубной налет.

Рисунок 8. Классификация зубных паст.

Наши производители сегодня не уступают иностранным, а в чем-то даже превосходят их. Пример этого — новая российская зубная паста SPLAT special ORGANIC. Изготовлена она на основе дистиллированной воды, обогащена органическим гелем Алоэ Вера и маслом чайного дерева. Натуральные компоненты придают ей особую мягкость и отличные защитные свойства. Паста препятствует размножению кариесогенных бактерий в полости рта, прекрасно снимает раздражения, восстанавливает ткани десен и значительно укрепляет их. Благодаря натуральному ферменту папаину, который расщепляет мягкий налет на зубах, SPLAT special ORGANIC эффективно и бережно отбеливает, особенно — чувствительные зубы. В составе пасты содержится активная форма кальция, полученная из яичной скорлупы, она отлично укрепляет зубную эмаль.

Профессиональная гигиена полости рта включает в себя тщательное обследование полости рта, регистрацию состояния зубов, санитарное просвещение (каждый пациент должен быть убежден в том, что тщательный и правильный уход за полостью рта является профилактической и вспомогательной терапевтической процедурой), врач-стоматолог осуществляет подбор предметов и средств гигиены, обучает пользоваться ими, проводит коррекцию качества гигиены, объясняет необходимость систематического удаления мягких зубных отложений с недоступных поверхностей, используя флоссы, зубочистки.

Кроме того, профессиональная гигиена включает удаление врачом-стоматологом мягких зубных отложений, зубного камня, последующее полирование зубов и пломб.

Терехова Т.Н. и др. (2004) рекомендует осуществлять профессиональную гигиену полости рта во время пятикратного посещения пациентом стоматолога с интервалом в 2−3 дня. Затем интервалы между посещениями увеличиваются до 15, 30, 60 дней в зависимости от гигиенического состояния рта.

Во время первого посещения врач проводит осмотр полости рта, регистрирует состояние зубов и десен, объясняет пациенту связь между зубным налетом, болезнями зубов и пародонта, демонстрирует зубной налет на его зубах перед зеркалом с помощью инструментов (экскаватор, гладилка, зонд) и индикаторов зубного налета (фуксин, эритрозин, метиленовый синий), дает рекомендации по правильному выбору зубной щетки, пасты, а также по уходу за зубами (время, продолжительность, частота чистки зубов). Далее тщательно удаляет зубные отложения и проводит полирование зубов и пломб с использованием абразивных паст.

На второй прием пациент является к врачу с новой зубной щеткой и рекомендованной зубной пастой. Врач демонстрирует чистку зубов, при этом подчеркивает правильное положение и движение зубной щетки, при необходимости проводит тщательное удаление остатков зубных отложений, полирование пломб и зубов. Далее пациент чистит зубы самостоятельно в присутствии врача, после чего тот определяет качество и демонстрирует с помощью красящего вещества оставшийся зубной налет в труднодоступных участках зубного ряда. Если необходимо, делает замечания относительно чистки зубов, проводит обучение правильному использованию вспомогательных средств, в частности флоссов, зубочисток, ирригаторов.

Во время третьего посещения больной демонстрирует умение чистить зубы и межзубные промежутки. Врачом проводится контроль качества чистки с помощью индикаторов зубного налета, даются рекомендации. При необходимости проводится профессиональная гигиена полости рта.

Во время четвертого и пятого посещений контролируется уровень гигиены полости рта, соблюдение правил чистки зубов, вносятся коррективы.

Врач должен помнить о том, что словесного обучения гигиене полости рта недостаточно. Даже демонстрация техники, правил чистки не всегда дает положительный результат. Врач должен дать возможность пациенту самому почувствовать, что такое качественная гигиена полости рта. Критерием контроля качества чистки зубов является чувство гладкости зубов, которое ощущает пациент после проведенной профессиональной гигиены полости рта. А далее задача пациента сводится к тщательному соблюдению гигиены, ориентируясь на чувство гладкости зубов.

Полирование зубов и пломб может быть проведено как в первое, так и последующие посещения врача-стоматолога.

Полирование проводится с помощью специальной щетки, которая фиксируется в прямом или в угловом наконечнике, на скорости 5000−10 000 оборотов в минуту с использованием любой абразивной пасты (Пеккера, Платонова, дентория, официального зубного порошка и зубной пасты в соотношении 1:1). Паста наносится на поверхности зубов, и в течение 5 минут осуществляется чистка всех поверхностей зубов горизонтальными, вертикальными и круговыми движениями. Проксимальные поверхности зубов тщательно очищаются штрипсами с мелкой насыпкой. Гладкость зубов проверяется с помощью стоматологического углового зонда, ватных хлопковых валика и жгутика, которые должны скользить по поверхности зубов. Качество чистки проверяется и подтверждается пациентом, который с помощью языка может определить все шероховатости и неровности на поверхности зубов. В дальнейшем чувство гладкости зубов является критерием самоконтроля для пациента за качеством чистки зубов.

Наличие микрофлоры полости рта физиологически обусловлено, поэтому опасно принимать меры для их полного устранения. Тактика стоматолога заключается в уменьшении количества бактерий путем тщательного удаления зубного налета или ослабления активности патогенных (кариесогенных) штаммов с помощью специальных противомикробных средств.

Для воздействия на кариесогенную микрофлору полости рта используют биологически активные вещества, препятствующие образованию зубного налета, способствующие его растворению. Они проявляют свою активность в чрезвычайно малых концентрациях, при рН и температуре полости рта, безвредны и не токсичны, к ним не развивается привыкание.

И все-таки наибольшее значение в устранении микроорганизмов полости рта имеет чистка зубов, в результате которой происходит механическое удаление микробного зубного налета, а следовательно, количественное ослабление его потенциального кариесогенного действия.

Кроме того, Алимова Н. В. (1994) отмечает важную роль пищи в уменьшении кариесогенных микроорганизмов в полости рта. Пища проявляет себя как фактор самоочищения полости рта. Эта роль непосредственно связана с функцией жевания. Самоочищение полости рта — естественный процесс освобождения от остатков пищи и детрита. У современного человека самоочищение зубов затруднено. Это обусловлено характером пищи, значительная часть которой очень мягкая, вязкая и легко скапливается в трудноочищаемых участках полости рта межзубных промежутках, пришеечной области зубов, десневых карманах. Потребление пищи с очищающими зубочелюстную систему свойствами является одним из путей повышения самоочищения. Такими продуктами являются твердые фрукты и овощи: яблоки, репа, редька, морковь, огурцы. Хорошая тренировка зубочелюстной системы происходит также при употреблении твердой и сухой пищи, которая требует обильного слюноотделения и длительного интенсивного жевания (горбушка хлеба, сухари, мясо куском, сухая колбаса, рыба). Механизм самоочищения полости рта при приеме такой пищи связан с непосредственным воздействием этой пищи на зубы, когда за счет плотности и твердости при жевании, откусывании, раздавливании происходит ее движение по зубам и механическое очищение соответствующих поверхностей; воздействие на поверхность зубов пищевых ферментов и органических кислот, обильное слюноотделение, интенсивно удаляются остатки пищи.

Состав и свойства пищи являются мощным фактором регуляции деятельности слюнных желез и свойств слюны. Грубая волокнистая пища, особенно кислая, кисло-сладкая, содержащая органические кислоты (яблоки, ягоды, овощи), является мощным стимулятором секреции. Эти же свойства имеют пряности и приправы. Пищевые продукты действуют на секрецию слюнных желез не только через вкусовой анализатор, но и рефлекторным путем — через запах, вид пищи. Процесс интенсивного жевания также стимулирует работу слюнных желез. Пищевой фактор является мощным рычагом воздействия на функцию слюнных желез, необходимую для повышения резистентности зубных тканей и улучшения очищения полости рта, что способствует профилактике кариеса.

Потребление твердых фруктов и овощей кроме их питательной ценности играет важную роль в повышении самоочищения полости рта, преодолении жевательной лености, тренировке зубочелюстной системы. Жесткую пищу следует употреблять в качестве последнего блюда, между приемами липкой, сладкой, мелкой и мягкой пищи. Желательно усвоить правило: после приема пищи, особенно сладкой, надо съесть яблоко, морковь или другие очищающие полость рта продукты.

Для профилактики кариеса Киселева Е. Г. (1999) рекомендует соблюдать ряд правил:

— не есть сладкого на ночь и между приемами пищи;

— не употреблять печенье, пряники как последнее блюдо при приеме пищи;

— уменьшить частоту употребления сладостей до 2−3 раз в сутки;

— ускорить удаление сахаров из полости рта путем полоскания рта, приема жесткой пищи; либо почистить зубы сразу после приема пищи.

Уменьшение времени пребывания углеводов в полости рта является патогенетически оправданным. После приема углеводов повышенная концентрация сахара в полости рта сохраняется в течение 20−40 минут. Уменьшение времени их пребывания в полости рта способствует снижению кариесогенного действия углеводов за счет сокращения времени их метаболизма.

В настоящее время за рубежом разрабатываются методы снижения кариесогенного влияния легкоусвояемых углеводов путем введения их в организм вместе с ферментами, которые предназначены для быстрого биогенного метаболизма углеводов в полости рта.

Альтернативным вариантом снижения кариесогенного действия углеводов можно считать их частичную замену на сахарозаменители в кондитерских изделиях и жевательной резинке.

Современной диетологии известны следующие сахарозаменители: сорбит, ксилит, цикломат, сластилин. Микроорганизмы могут образовывать из этих веществ кислоту, но медленно, и слюна успевает нейтрализовать ее.

Герметизация фиссур (Абрамова Н.Е., 2000, Маслак Е. Е. и др., 2001) является методом первичной профилактики кариеса зубов у детей, который проводится в комплексе с другими методами профилактики стоматологических заболеваний. Запечатывание фиссур безболезненно, т. к. в большинстве случаев не требует препарирования твердых тканей зуба, что особенно важно при работе с детьми.

Проводить герметизацию фиссур следует в первые 6 — 12 мес. после прорезывания как постоянных, так и временных зубов.

Герметизация фиссур как метод профилактики кариеса зубов впервые был предложен в Болгарии в 70- е годы, однако широкое распространение получил только в настоящее время, когда появились новые пломбировочные материалы.

Фиссуры — это естественные углубления, ямки на поверхности зубов. Фиссуры моляров являются наиболее частой локализацией кариеса, своеобразной зоной риска. Эффективным методом профилактики кариеса фиссур и служит их изоляция (запечатывание) от действия кариесогенных факторов в полости рта. Сущность данного метода состоит в том, что анатомические образования заполняются специальными пломбировочными материалами (герметиками), препятствующими доступу слюны, микрофлоры, зубного налета.

После тщательного осмотра зубов фиссуры и ямки следует классифицировать как:

— имеющие кариес;

— сомнительные;

— здоровые (см. табл. 3).

Кариес фиссур и ямок не должен быть запечатан и подлежит лечению по обычной методике. Сомнительные фиссуры и ямки — это те, в которых застревает зонд, но не ощущается размягчения твердых тканей/ и вокруг входа в фиссуру отсутствует зона белой деминерализации эмали.

Однако, если застревает зонд, то увеличивается возможность задержки пищевых остатков и бактерий в этой области. И, следовательно, эта зона может считаться кариесогенной областью. Такие места идеальны для герметика, чтобы предотвратить возникновение кариеса.

Маслак Е.Е. и др. (2001) считают, что здоровые, но глубокие фиссуры также следует запечатывать, т. к. вероятность превращения их в кариозные очень высока. Если во временном прикусе была декомпенсированная форма кариеса, то весьма вероятно, что первые постоянные моляры будут инфицированы, и ямки и фиссуры быстро станут кариозными. Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на аппроксимальных поверхностях, не должны быть запечатаны. Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми после прорезывания в течение 4- х и более лет, не требуют запечатывания.

Показания и противопоказания для применения метода герметизации фиссур представлены в таблице 3:

Таблица 3. Показания и противопоказания для применения метода герметизации фиссур

В настоящее время для герметизации фиссур применяют наполненные светоотверждаемые герметики (более 50% наполнителя), а также стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые образуют надежное сцепление с поверхностью эмали без ее предварительного протравливания. Однако при наличии узких фиссур из-за высокой вязкости СИЦ их применение затруднено (Абрамова Н.Е., 2000, Маслак Е. Е. и др., 2001).

Герметики могут быть прозрачными, полупрозрачными или опаковыми (содержат пигменты). При использовании опаковых герметиков возможен более надежный контроль плотности краевого прилегания, легче обнаружить дефекты герметизации. Современные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора. Наряду с композиционными материалами в настоящее время применяются герметики на основе компомеров.

Основные характеристики материалов, применяемы для герметизации фиссур приведены в таблицах 4 и 5:

Таблица 4. Характеристика герметиков и их оценка в сравнении с идеальным герметиком, обладающим всеми перечисленными свойствами

Как видно из данных, представленных Абрамовой Н. Е. (2000) в данной таблице, наиболее близки к «идеальному» герметику светоотверждаемые материалы для герметизации фиссур.

Основные представители группы материалов, предназначенных для герметизации фиссур, представлены в таблице 5:

Таблица 5. Основные представители фиссурных герметиков

По данным Абрамовой Н. Е. (2000), применение данного метода экзогенной профилактики кариеса приводит к значительному снижению прироста кариеса у детей (см. рис. 9).

Зубов Полостей Зубов Полостей Рисунок 9. Прирост кариеса у детей в профилактической группе и группе сравнения в процессе трехлетнего наблюдения.

Как видно из данной таблицы, в течение тех лет отмечается практически совсем незначительный прирост кариеса зубов и полостей в группе детей, которым проводилась герметизация фиссур постоянных зубов (профилактическая группа), в сравнении со значительным приростом кариеса зубов и полостей в группе детей, которым данный метод профилактики не применялся (группа сравнения).

Таким образом, из всего выше сказанного можно сделать вывод, что герметизация фиссур фторсодержащими герметиками является высокоэффективным методом экзогенной профилактики кариеса у детей.

При сниженной кислотоустойсивости эмали зубов у детей высокой степени редукции кариеса удается достичь, сочетая прием таблеток фторида натрия с аппликациями фторлака (Абрамова Н.Е., 2000, Жерлицина С. Е., 2005).

Фторлак обладает бактериостатическим эффектом за счет уменьшения флоры, покрывающей коронку зуба и пелликулу. Он формирует водоотталкивающий защитный слой, устойчивый к термальному и химическому воздействию, в том числе за счет изменения кристаллической структуры эмали. За счет быстрого высыхания и хорошей адгезии к сухой эмали зуба и дентину достигается обогащение фтором покрываемых поверхностей, с задерживанием на относительно длительное время. Сейчас стоматологи располагают большим ассортиментом фторидсодержащих лаков и гелей, характеристики и способ нанесения некоторых из них приводятся в Приложении 2. Однако в результате проведенных исследований выяснилось, что наибольшим эффектом, сопоставимым с эффектом фторидсодержащих гелей, обладают лаки, содержащие натрий фторид. При работе с лаком снижается вероятность проглатывания препарата.

Абрамовой Н.Е. (2000) было установлено, что через год после применения фторсодержащего лака кариес постоянных зубов снижается в среднем на 50%.

Проведенные в течение длительного времени Локоть В. А. и др. (2001) комплексные профилактические мероприятия у большой группы детей одного из районов Санкт — Петербурга убедительно продемонстрировали реальную возможность осуществления экзогенной профилактики кариеса зубов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В таблице 6 и на рисунке 10 приведены полученные нами данные по распределению в исследуемых группах воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга по полу и возрасту.

Таблица 6. Распределение в исследуемых группах воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга по полу и возрасту

Из данной таблицы и из рисунка 10 видно, что во всех группах обследованных детей преобладают лица мужского пола (от 51,4% во второй группе до 57,1% в первой возрастной группе).

Рисунок 10. Распределение в исследуемых группах детей по полу.

При изучении гигиенических индексов по Федорова-Володкиной у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга нами были получены следующие результаты (см. таб. 7).

Таблица 7. Гигиенический индекс у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга

Как видно из данной таблицы, обращает на себя внимание выявленный в ходе проведения исследования факт, что у детей всех групп во время первичного осмотра гигиена полости рта находилась на неудовлетворительном (2,13 и 2,50) уровне в 1 и 3 группах и плохом (2,93) уровне во 2 возрастной группе. Все это говорит о том, что к детям — воспитанникам детских домов необходим совершенно особый подход в плане привития правильных гигиенических навыков. Эта проблема может быть решена только совместными усилиями врачей-стоматологов и работников детских домов. Но при повторных осмотрах на этапах исследования через 1 и 3 года после первичного, отмечается достоверное снижение индекса гигиены с 2,5 до 1,47 в 1 группе, с 2,93 до 2,49 во второй группе детей и с 2,135 до 1,27 в 3-й возрастной группе исследуемых (см. рис.11).

Приведенные выше данные говорят о возросшем качестве ухода за полостью рта у детей всех групп за время проведения исследования. Это свидетельствует о правильном подходе к привитию навыков гигиены полости рта у воспитанников дома-школы.

Рисунок 11. Динамика изменения гигиенического состояния полости рта по значениям индекса гигиены Федорова-Володкиной у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

Всем воспитанникам дома-школы № 9 после первичного осмотра проводилась герметизация фиссур постоянных моляров и премоляров (в зависимости от сроков прорезывания). Всего у 120 детей было загерметизировано 654 постоянных зуба. За сохранностью герметика проводили наблюдение на этапах исследования: через1 и 3 года после проведения герметизации. Полученные результаты представлены на рисунке 12.

Рисунок 12. Сохранность герметиков в постоянных зубах на этапах наблюдения у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга Как мы видим из данных, представленных на этом рисунке, во всех возрастных группах на этапах исследования наблюдается очень высокая сохранность герметиков в постоянных зубах у детей.

Столь высокая сохранность герметиков свидетельствует о качественной работе врачей-стоматологов при выполнении данного метода экзогенной профилактики кариеса зубов.

Изучение первичного стоматологического статуса детей показало, что 99,26% детей и подростков имели кариозные зубы. Изучение распространенности кариеса на этапах исследования показало, что число детей с кариозными зубами имеет тенденцию к уменьшению в каждой возрастной группе (см. табл. 8).

Таблица 8. Распространенности кариеса зубов у детей исследуемых групп

В первой возрастной группе детей зарегистрировано достоверное снижение распространенности кариеса на 14,55% в течение первого года наблюдения и на 23,45% через 3 года после первичного осмотра.

Во 2 и 3 возрастных группах воспитанников дома-школы № 9 также отмечено снижение распространенности кариеса на 8,8% и 7,73% в течение первого года наблюдения и на 18,25% и 19,03% через 3 года после первичного осмотра соответственно (см. рис. 13).

Рисунок 13. Динамика распространенности кариеса зубов (в %) у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

При изучении распространенности кариеса зубов, его интенсивности и прироста интенсивности по показателям КПУ + кп, КПУ нами были получены следующие результаты (см. таб.9).

Таблица 9. Интенсивность кариеса зубов у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга

Из данной таблицы мы видим очень высокую интенсивность кариозного процесса у детей всех возрастных групп, причем отмечается увеличение интенсивности кариеса в каждой последующей возрастной группе (6,64 — в 1 группе, 7,25 — во второй и 8,64 — в третьей) во время первичного осмотра на первом этапе исследования.

Рисунок 14. Динамика интенсивности кариеса зубов по индексам КПУ + кп и КПУ у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

Но при анализе результатов исследования интенсивности кариеса через 1 и 3 года после первичного осмотра было отмечено достоверное снижение показателей индексов КПУ+кп и КПУ во всех исследуемых группах детей (с 6,64 до 5,68 и 3,28 соответственно в 1 возрастной группе; с 7,25 до 6,26 и 5,50 соответственно во 2-й группе; с 8,64 до 7,25 и 6,90 соответственно у детей 3-й группы (см. рис. 14)). То есть нами было зарегистрировано достоверное снижение интенсивности кариеса: в 1-й группе — на 50,6%, во 2-й группе — на 24,13%, в 3-й группе — на 20,13% - в результате проведения лечебно-профилактических мероприятий, включенных в программу профилактики стоматологических заболеваний у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

ВЫВОДЫ Внедрение разработанной и адаптированной для воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга программы профилактики стоматологических заболеваний, включающей комплексные профилактические мероприятия (проведение уроков гигиены с обучением гигиеническим навыкам по уходу за полостью рта не менее 2 раз в год; контроль за их выполнением; герметизация фиссур постоянных интактных моляров и премоляров; покрытие фторсодержащими лаками постоянных зубов не реже 2 раз в год; профессиональная гигиена полости рта (по показаниям); добавление в рацион питания витаминных препаратов и биологически активных пищевых добавок, содержащих микроэлементы) убедительно продемонстрировало возможность успешного осуществления такой работы в условиях отдельного взятого, очень специфического детского коллектива. Комплексная профилактика кариеса обеспечила благоприятный фон для последующего успешного применения герметизации фиссур и местного применения фторсодержащих лаков, что в известной степени гарантировало сохранность жевательных зубов на 3−5 лет и подтвердилось в снижении распространенности (на 18,25 — 23,45%) и интенсивности кариеса постоянных зубов (на 20,13 — 50,6%) в разных возрастных группах детей.

Таким образом, проведенные комплексные профилактические мероприятия у воспитанников дома-школы № 9 Фрунзенского района Санкт-Петербурга убедительно продемонстрировали реальную возможность осуществления профилактики кариеса зубов даже в нынешних, неблагоприятных экономических условиях в здравоохранении.

Это имеет большое не только социально-медицинское значение, но и экономически выгодно, так как профилактические мероприятия обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение зубов, не говоря уже об осложненных его формах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема профилактики кариеса зубов у детей и подростков остается одной из самых актуальных в стоматологии. Небольшие, экономически благополучные европейские страны с ограниченной территорией и относительно малым населением в какой-то степени решили вопросы стоматологической профилактики у детей и подростков. Это осуществлялось прежде всего путем применения фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, лаков и гелей, а также применением фтористых препаратов внутрь, на фоне гигиенического воспитания населения