Туберкулёз органов дыхания

Туберкулёз органов дыхания — это инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в поражённых тканях органов специфического воспаления и выражённой общей реакцией организма.

Возбудитель — микобактерия туберкулёза (МТ), главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Основной источник заражения — больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путём при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в лёгкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника. У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5−10% - устойчивые к различным противотуберкулёзным препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ. При специальном исследовании в мокроте и в органах больных иногда удаётся обнаружить L-формы МТ, отличающиеся сравнительно небольшой вирулентностью и патогенностью, но способные при определённых условиях превращаться в типичную микробную форму.

Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нём различными путями — лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и лёгких, могут образовываться отдельные или множественные туберкулёзные бугорки или более крупные очаги, для которых характерно наличие эпителиоидных и гигантских клеток, а также элементов творожистого некроза. Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных лимфатических узлов, умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко изменяются СЩЭ, а также белковые фракции сыворотки крови. туберкулёз дыхание заболевание Первичный туберкулёз встречается преимущественно у детей, подростков, реже у молодых людей и крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже перенёсших ранее первичное заражение, закончившееся биологическим извлечением.

Согласно классификации, принятой в 1974 г., различают следующие формы туберкулёза органов дыхания:

первичный туберкулёзный комплекс;

туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;

диссеминированный туберкулёз лёгких;

очаговый туберкулёз лёгких;

туберкулома лёгких;

кавернозный туберкулёз лёгких;

инфильтративный туберкулёз лёгких;

фибриозно-кавернозный туберкулёз лёгких;

цирротический туберкулёз лёгких;

туберкулёзный плеврит;

туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

Первичный туберкулёзный комплекс — наиболее типичная форма первичного туберкулёза — встречается в настоящее время сравнительно редко: в лёгких определяются очаги специфического воспаления (первичный аффект) и региональный бронхоаденит. Иногда заболевание имеет скрытый характер, но чаще начинается подостро и проявляется субфебрильной температурой тела, потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда одышкой, умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной СОЭ. Рентгенологическая картина характеризуется появлением симптома биополярности в виде небольшого лобулярного или сегментарного фокуса, редко долевой пневмонии и группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в корне лёгкого.

Наиболее чистая форма первичного туберкулёза — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни зависят от реактивности организма, распространённости поражения лимфатических узлов.

Как у взрослых, так и у детей в части случаев увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы. Туберкулиновые реакции сравнительно часто, но отнюдь не всегда резко выражены. Число лейкоцитов в крови нормальное или чуть увеличено со сдвигом влево, СОЭ повышена. МТ обнаруживают редко. Рентгенологически определяют расширение корня одного, реже обоих лёгких; тень его малоструктурна, деформирована, особенно при массивном перофокальном воспалении, что типично для инфильтративного бронхоаденита. Постепенно рассасывается перифокальное воспаление вокруг корней лёгких и происходит их уплотнение. Только спустя 1 — 2 года после начала заболевания и лечения в лимфатических узлах появляются участки обызвествления. Кальцинация казеозных очагов быстрее происходит у детей, медленнее у взрослых.

При хроническом течении болезни сохраняется состояние повышенной чувствительности организма, что способствует возникновению параспецифических реакций. Так возникает картина хронически текущего и медленно прогрессирующего первичного туберкулёза, протекающего нередко под видом полисерозита, гепатолиенального синдрома и т. д. Диссеминированный туберкулёз лёгких чаще гематогенного происхождения. Источником бактериемии являются недавно образовавшиеся, а также недостаточно зажившие или активировавшиеся туберкулёзные очаги в лимфатических узлах или других органах. Процесс может развиться как форма первичного или вторичного туберкулёза. При этом наблюдаются различные его разновидности: милиарная, среднеи крупноочаговая, ограниченная или распространённая, а по течению острая, подострая, хроническая формы.

Милиарный туберкулёз — обычно генерализованный, но иногда он локализуется преимущественно в лёгких, а иногда — в отдельных их участках, например в верхушках. Различают тифоидную, лёгочную и менингеальную формы болезни. Проявляется сначала общем недомоганием, субфебрильной температурой тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка достигает 39−40 оС, одышка, тахикардия, акроционоз. Физиакальные изменения в лёгких незначительны (небольшое количество рассеянных сухих мелкопузырчатых влажных хрипов). Печень и селезёнка нерезко увеличены. Туберкулиновые робы, вначале нормергические, по мере прогрессирования процесса становятся слабовыраженными ил даже отрицательными. Лейкопения и лимфоцитоз сменяются умеренным лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличивается СОЭ. МТ в мокроте обычно отсутствует. Рентгенологически в лёгких определяются множественные очаги величиной до просяного звена, нерезко очерченные, расположенные цепочкообразно и симметрично в обоих лёгких на фоне мелкопетлистой сети воспалительно-измененной межуточной ткани. Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения миларного туберкулёза, больные этой формой процесса при своевременном его распознании и правильном лечении могут быть полностью излечены.

Чаще наблюдается подострый диссеминированный туберкулёз лёгких, который может протекать под маской брюшного тифа, гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем. В ряде случаев симптомы характерны для внелёгочной локализации процесса (поражение глотки, гортани, почек, придатков половых органов, костей и суставов). Предвестником или спутником диссеминированного туберкулёза бывает экссудативный плеврит. Физикальные изменения в лёгких незначительны — небольшое количество мелких влажных хрипов. Туберкулиновые реакции иногда резко выражены, чаще нормергические. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ в пределах 20−30 мм/час. Рентгенологически симметрично в обоих лёгких, преимущественно в их верхних наружных отделах, обнаруживают рассеянные однотипные очаги на фоне уплотнённой грубоили мелкопетлистой сетки. При своевременно начатой рациональной терапии подострый процесс может быть излечён.

Если заболевание не было распознано, то, медленно прогрессируя, оно переходит в хроническую форму: в лёгких образуются рассеянные различной плотности очаги, интерстициальный склероз, эмфизема, при распаде очагов формируются отдельные или множественные каверны, которые могут стать источником бронхогенного распространения инфекции. Появляется одышка, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, содержащей МТ, кровохарканье, нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Часто отмечаются выраженные вегетативные расстройства, плохой сон, потливость, тахикардия. В лёгких прослушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов. При обострении процесса определяются умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинои лимфопения, моноцитоз; СОЭ повышена. При трахеобронхоскопии нередко находят специфические изменения в бронхах. Рентгенологически в лёгких обнаруживают очаги различной величины и плотности, расположены менее симметрично, чем при подострой форме, сетчатый склероз, эмфизему, иногда буллезного типа, тонкостенные «штампованные» каверны. Корни лёгких подтянуты вверх, сердце и крупные сосуды имеют серединное «висячее» положение. Довольно часто имеются плевральные наслоения и диафрагмальные сращения. Излечение таких больных требует более длительного срока и не всегда достигается.

Очаговый туберкулёз лёгких — наиболее частая форма (отмечается у 40 — 50% всех впервые выявленных больных) — может возникнуть в период первичного заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного туберкулёза. Хрипы в лёгких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются лишь при прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-склеротических изменений в лёгких. При обострении старых очагов вокруг них выявляется зона перифокального воспаления. При затихании процесса свежие очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются, уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают рубцовые изменения и плевральные сращения. При прогрессировании очаги укрупняются, сливаются между собой, возможен их распад с образованием небольших каверн.

Инфильтративный туберкулёз лёгких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулёзом органов дыхания у взрослых составляет 25 — 40%. Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулёзных очагов и в зоне интерстициально-склеротических изменений. Его развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами, массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой бронхолобулярный фокус размером от 1,5 — 2 см и более. Но процесс может распространяться на сегмент или целую долю лёгкого.

Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного туберкулёза: крупные бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые образования, перициссуриты, лобиты.

Туберкулома лёгких характеризуется наличием фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. Если происходит слияние мелких очагов, объединяющихся общей широкой капсулой образуется так называемая конгломератная туберкулома. Туберкулома — часто стабильное образование, которое может сохраняться в течении многих лет. Но иногда туберкуломы, особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных отделах лёгких.

Клиника туберкуломы зависит от её характера, величины, а также от фазы процесса. При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют.

При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких происходит казеозное размягчение очагов и образование полостей распада. Если инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или гематогенного происхождения рассасываются, а полость распада лёгочной ткани сохраняется, то диагностируют кавернозный туберкулёз лёгких. Он нередко наблюдается в связи с широким применением туберкулостатической терапии, под влиянием которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и зоны перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются её стенки, но не наступает её полное закрытие и рубцевание.

Рентгенологически свежие и эластичные каверны располагаются в относительно изменённой лёгочной ткани и часто имеют округлую форму. Каверны в фибриозно-склеротических участках легко имеют неправильные очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и напоминают кисты. Иногда у нижнего полюса каверны отмечается чёткая менискообразная тень жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверны. Воспалительная дорожка к корню лёгкого по мере инволюции процесса исчезает.

При прогрессировании различных форм туберкулёза лёгких развивается фиброзно-кавернозный туберкулёз. Болезнь протекает длительно и волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и лёгочные кровотечения, образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в различных отделах лёгких, чему способствует часто возникающее туберкулёзное и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования болезни снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает артериальная гипотензия, понижается секреция желудочного сока.

Рентгенологически определяют фибриозно-индуративные изменения, плевральные наслоения, плотные или обызвествлённые очаги, а на их фоне, главным образом в верхних отделах лёгких, каверны различной величины неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной стенкой. Наиболее частая причина смерти при фибриозно-кавернозном туберкулёзе — его прогрессирование и лёгочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулёз лёгких представляет собой исход инфильтративного, диссеминированного и фибриозно-кавернозного туберкулёза в связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в лёгких и затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются, развиваются массивные плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются органы средостения. Больные жалуются на значительную одышку, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной, периодические кровохарканья.

При циррозе в результате инволюции инфильтративного туберкулёза рентгенологически отмечается массивное уплотнение и уменьшение объёма доли или всего лёгкого, со смещением трахеи и срединной тени в сторону поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного лёгкого. Цирротический туберкулёз лёгких — необратимый процесс, как правило, протекающей длительно, вяло, но с обострениями. Лечение даёт лишь симптоматический эффект.

Туберкулёзный плеврит — воспаление плевры в результате воздействия на неё токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое её поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из лёгкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным, лимфогенным или гематогенным путём.

Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате МТ. Однако при небольшом их количестве результаты бактериоскопического исследования обычно отрицательные. Чаще МТ находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при прививке его морским свинкам. Гнойный плеврит — результат нагноения серозно-фабриозного экссудата либо острый первично-гнойный процесс на почве казеоза плевры.

Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов — как правило, вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулёза лёгких и внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулёз бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и бациллярных формах процесса в лёгких, а также при осложнённом течении бронхоаденита. Его клиническими признаками служат: приступообразный кашель, боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы, образование ателектазов или эмфизематозного вздутия лёгкого, «раздувание» или блокада каверны, появления в ней уровня жидкости. Возможно и безсимптомное течение. Диагноз подтверждают при бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы, свищи, грануляции и рубцы, которые нередко вызывают нарушения бронхиальной проходимости.

Редко встречается туберкулёз гортани: отмечаются сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль — самостоятельная или при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отёка или рубцов возникает затруднённое стенотическое дыхание. Диагноз туберкулёза гортани устанавливают при ларингоскопии. Туберкулёз трахеи наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем, болью за грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии.

Среди форм туберкулёза органов дыхания, сочетающегося с пневмокониозами, наибольшее практическое значение имеет силикотуберкулёз. Туберкулёз, как правило, присоединяется к силикозу. Чаще всего выявляется очаговая, реже другие формы туберкулёза лёгких. В течении силикотуберкулёза условно выделяют 2 фазы. Первая протекает без выраженных клинических признаков, во второй, связанной с прогрессированием туберкулёза, проявляются общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет, потливость, кашель, влажные хрипы в лёгких, иногда вы мокроте обнаруживают МТ.

Основной метод при всех формах туберкулёза — химиотерапия препаратами, воздействующими на МТ.

Химиотерапию сочетают с другими способами лечения, направленными на восстановление физиологического состояния организма и повышению его сопротивляемости инфекции. К ним относятся определённый режим, рациональное питание, аэротерапия, закаливающие процедуры, санаторное лечение, физиотерапические методы лечения. При бесперспективности консервативной терапии существенную роль играют хирургические методы.

Профилактика включает специально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населения, спорт. Предохранительные прививки БЦЖ проводят новорожденным, неинфицированным подросткам 7, 12 и 17 лет. Отрицательно реагирующих на туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет. Химиопрофилактика показана детям и взрослым, имеющим контакт с больными, выделяющими МТ, всем с резко выраженной реакцией Манту.

Для своевременного выявления больных туберкулёзом детей применяют туберкулиновые пробы; у лиц старше 12 лет — флюорографию, которую проводят не реже 1 раза в 2 года. Такому обследованию подлежат все без исключения. Не реже 1 раза в год обследуют излечившихся от туберкулёза, а также тех, у кого в лёгких обнаружены следы незаметно перенесённого в прошлом туберкулёзного процесса.

Грипп.

— это острая вирусная болезнь, антропоноз, передаётся воздушно-капельным путём. Характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, которые включают род вирусов гриппа А, род вирусов гриппа В и С. Вирусы гриппа рода, А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные варианты. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих агентов. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония). Грипп обуславливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний — ревматизма, хронической пневмонии, дизентерии, и прочее. Вирус сохраняется в организме больного в течении 3−5 дней от начала болезни, а при осложнении пневмонией — до 10−14 дней.

Инкубационный период продолжается от 12 до 48 часов. Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается температура тела, и уже в первые сутки достигает максимального уровня (38−40 оС). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия, потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекцирование сосудов склер. Выявляется поражение верхних дыхательных путей (ринит, трахеит). Особенно часто поражается трахея, тогда как ринит иногда отсутствует. Характерны гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное расстройство стула. Осложнения со стороны ЦНС проявляются в виде менингизма и энцефелопатии. Характерны лейкопения, нейтропения; СОЭ в неосложненных случаях не повышена. Лёгкие формы гриппа иногда могут протекать без лихорадки. Осложнения: пневмонии, фронтиты, гаймориты, токсическое повреждение миокарда.

Во время эпидемии гриппа диагноз трудностей не представляет. В межэпидемическое по гриппу время это заболевание встречается редко и протекает в виде лёгких форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используется обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания титра специфических антител при исследовании парных сывороток: 1 сыворотка берётся до 6-го дня заболевания, 2 — через 10−14 дней.

Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с тяжёлыми формами гриппа или с осложнениями. Оставленных для лечения дома помещают в отдельную комнату, выделяют отдельную посуду. Лица, ухаживающие за больными, должны носить маску. Больному рекомендуется соблюдать постельный режим. Рекомендуется тепло. Для профилактики осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД необходимо рекомендовать зелёный чай, варенье или сок черноплодной рябины, грейпфруты, а также витамины группы Р.

Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-глобулин. Можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин.

Антибиотики и сульфаниламиды не предупреждают осложнений, в частности пневмонии. Они показаны лишь при осложнении. Чаще используют антибиотики пенициллиновой группы, тетрациклины, гентамицин. Для уменьшения головной и мышечных болей применяют амидопирин, аскофен, и др. Терапевтическое действие оказывают антигистаминные препараты (супростин и димедрол). Для улучшения дренажной функции бронхов применяют щелочные ингаляции.

При крайне тяжёлых гипертоксических формах гриппа (температура выше 40 оС, одышка, резкая тахикардия, снижение АД) больных лечат в палатах интенсивной терапии.

При неосложнённом гриппе трудоспобность восстанавливается через 7−10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3−4 недель. Прогноз в отношении жизни благоприятный, тяжёлые формы с энцефалопатией или отёком лёгких (обычно во время эпидемии) могут представлять угрозу для жизни.

Используется вакцинация живой или инактивированными вакцинами. Для профилактики гриппа, А можно использовать ремантадин (по 0,1 г/сут), которые дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, бельё кипятят).