Показатели метаболизма костной ткани и системы гемостаза у пациентов пожилого возраста, страдающих инволютивным остеопорозом в сочетании с ишемической болезнью сердца

Актуальность темы

:

Демографическая ситуация в России, сложившаяся к началу XXI века, характеризуется значительным постарением населения. В настоящее время каждый восьмой житель нашей страны находится в возрасте 65 лет и старше. Доля лиц этой возрастной группы постоянно растет. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной [Вялков А.И., Шабалин В. Н., 2003; Медик В. А., Юрьев В. К., 2003].

С возрастом происходят существенные структурные и функциональные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболеваний. Число диагностируемых болезней у одного и того же пациента повышается с каждым десятилетием. Большое количество сопутствующих хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода. В геронтологии существует ряд теорий единого механизма старения и развития «болезней старших возрастных групп» и нередко бывает чрезвычайно сложно провести границу между возрастными и патологическими изменениями. [Дильман В.М., 1987; Чеботарев Д. Ф., 1990; Котельников Г. П., Яковлев О. Г., Захарова Н. О., 1997; Фролькис В. В., 1997; Фролькис P.A., Фролькис В. В., 1997; Шабалин В. Н., 2003].

Остеопороз является классическим примером заболевания, непосредственно связанным с возрастными изменениями в организме и поражающим в основном лиц среднего и пожилого возраста. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о его широкой распространенности в популяции и существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения [Беневоленская Л.И., 1999, 2000; Насонов Е. Л., 2001; Kanis J.A., Delmas Р., Burckhard Р. et al, 1997; WHO, 1994].

Не менее значима в пожилом возрасте проблема ишемической болезни сердца, как проявления атеросклероза. Именно она является одной из основных причин смертности и инвалидизации у данной категории больных [Фатенков В.Н., 1973; Крюков H.H., Поляков В. П., Симерзин В. В., 2002; Луговой В. Е, 2002].

Сочетание этих двух патологических состояний не является редкостью у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с широкой распространенностью их объединяет раннее начало и незаметное прогрессирование патологических изменений, проявление основных симптомов в пожилом возрасте, а также наличие множественных, часто общих факторов риска [Fries J.F., 1984].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплены данные о взаимосвязи атеросклероза и остеопороза как у женщин в постменопаузальном периоде, так и у людей пожилого и старческого возраста.

Мнения различных авторов по этому вопросу весьма противоречивы. Хотя, результаты большинства исследований свидетельствуют о взаимном отягощении остеопороза и атеросклероза и показывают существование прямой зависимости между степенью снижения МПКТ и прогнозом заболеваний сердечно-сосудистой системы, риском возникновения инфарктов миокарда, инсультов [Маличенко С.Б., 1998, 2000; Беляев Д. В., Беляева А. Г., Чижов П. А., 2003; Иванова Ю. И., Чижов П. А., 2003; Панова С. А., Кочеткова Е. А., Гельцер Б. И., 2003; Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al., 1990; Uyama О., Yashimoto Y., Kavai А., 1997; Kylavaara P.M., Kiuru E.A., Karesoja M.T., 1998].

В последние годы в мире отмечается повышенный интерес к комплексу вопросов, касающихся нарушения кальциевого гомеостаза не только в плане развития остеопороза, но и других заболеваний пожилого возраста [Ершова О.Б. и соавт., 2004].

Костная ткань является своеобразным депо, в котором кальций находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания его стабильного уровня в циркуляции. В сыворотке крови кальций является одним из основных ионов, обеспечивающих процессы свертывания крови [Фролысис В.В., Поворознюк В. В., Евтушенко O.A., 2002; Рябов B.F., Громова O.A., 2003].

Течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции утяжеляют прогноз заболевания [Гаврилов 0: К., 1981; Гасилин B.C., Сидоренко Б. А., 1987; Захарова Н. О., Кондурцев В. А., Яковлев О. Г., Николаева A.B., 2000]. Поскольку Ca является одним из важнейших компонентов системы гемостаза, то и весьма вероятно ожидать нарушения ее функционирования у больных, страдающих инволютивным остеопорозом.

Ведущей тенденцией в развитии медицинской науки является переход от изучения отдельных показателей физиологических систем к анализу взаимодействия этих систем в условиях нормы и патологии. Это стремление отчетливо проявляется в научных исследованиях во многих отраслях медицины. Раскрыть механизмы патогенеза заболеваний представляется возможным только на базе системных и комплексных исследований [Анохин П.К., 1975; Захарова И. О., 1991].

Исследования по изучению особенностей коморбидного течения атеросклероза и инволютивного остеопороза немногочисленны. Еще меньше работ посвящено выявлению возможных механизмов взаимного влияния одного патологического процесса на другой;

Цель исследования:

Выявить особенности клинического течения: ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, протекающей на фоне инволютивного остеопороза И типа, и установить механизмы влияния обусловленного возрастом процесса потери костной массы на состояние сердечно-сосудистой системыпредложить направления профилактики ИБС у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить показатели минеральной плотности костной ткани, установить степень и частоту ее снижения, а также выявить особенности клинического течения инволютивного остеопороза II типа у больных гериатрического профиля, страдающих ИБС.

2. Изучить особенности клинического течения ИБС, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса в зависимости от степени потери МПКТ у больных старших возрастных групп.

3. Изучить показатели минерального обмена у больных старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности.

4. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, параметры липидного обмена у больных ИБС, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа.

5. Выявить взаимосвязь между степенью потери минеральной плотности костной ткани и показателями, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у гериатрических больных.

6. На основе полученных данных установить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения ИБС на фоне остеопенического синдрома и разработать алгоритм диагностических мероприятий для пациентов старших возрастных групп, направленных на их выявление.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа у пациентов старших возрастных групп.

Впервые произведено комплексное исследование системы гемостаза, липидного и минерального обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа.

Впервые дана разносторонняя оценка взаимосвязи остеопенического синдрома различной степени выраженности и показателей агрегатного состояния крови, липидного и минерального обмена.

Впервые снижение МПКТ рассмотрено как дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию тромбозов, и описаны некоторые патогенетические механизмы влияния потери костной массы на состояние системы гемостаза и течение ИБС.

Практическая значимость:

Установлено менее благоприятное течение ИБС у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза II типа, что обусловлено повышением функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ.

Разработан алгоритм диагностики нарушений агрегатного состояния крови у лиц старших возрастных групп в условиях коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа.

Определены показания для исследования агрегационной функции тромбоцитов у больных со стабильным течением ИБС на фоне инволютивного остеопороза, а также наиболее информативные «маркеры» предрасположенности к тромбозам у данной категории больных.

Ввиду высокой распространенности остеопенического синдрома, трудности его клинической диагностики, значительного риска тромботических осложнений у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза расширены показания к денситометрическому исследованию у лиц старше 75 лет.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн — НИИ Международный центр по проблемам пожилых". Методы, использованные в процессе исследования, доступны и применяются для раннего выявления нарушений агрегатного состояния крови у больных, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза. Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и общественному здоровью и здравоохранению для студентов лечебного факультета и факультета медицинской психологии СамГМУ, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломной подготовки СамГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них — 2 в центральной печати.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (г. Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы — «Аспирантские чтения — 2004» (г. Самара, 2004).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2005 года на совместном заседании кафедр гериатрии, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список Выводы:

1. Исследование показателей МПКТ у больных гериатрического профиля выявило остеопороз у 51,3%, остеопению — у 34,1%, нормальную плотность костной ткани — у 14,6% обследованных. Остеопороз в старческом возрасте является результатом многофакторных влияний. На фоне полиморбидной патологии имеет место трудность его диагностики ввиду поликаузальности основных проявлений типичных для остеопенического синдрома.

2. ИБС у лиц старших возрастных групп, протекающая на фоне инволютивного остеопороза II типа характеризуется менее благоприятным клиническим течением, что проявляется большей частотой инфарктов миокарда в анамнезе, большей распространенностью ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости при ЭКГ исследовании у пациентов с низкими значениями МПКТ.

3. У обследованной категории больных старческого возраста установлена гипокальцемия и нормофосфатемия. По мере снижения МПКТ обнаружена тенденция к относительному росту уровня кальция и снижению неорганического фосфата в сыворотке крови, что может служить проявлением компенсаторного ответа организма (вторичный гиперпаратиреоз), направленного на поддержание оптимальной концентрации кальция в крови в условиях гипокальцемии.

4. У больных старческого возраста, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа установлена тенденция к росту функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ и гиперактивация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при выраженном остеопорозе. Установлена обратная корреляционная связь между агрегационной функцией тромбоцитов и степенью снижения МПКТ.

5. При изучении показателей липидного обмена установлены относительно не высокие уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП, коэффициента атерогенности у больных старческого возраста, в то же время выявлена тенденция к росту этих показателей при снижении МПКТ от «нормы» к «остеопорозу». Уровни холестерина и ЛПНП находятся в обратной зависимости от показателей МПКТ.

6. Обусловленная возрастом потеря костной массы, изменения кальциевого гомеостаза, функциональной активности тромбоцитов и липидного обмена, выявленные у пациентов старческого возраста, являются взаимосвязанными процессами, что подтверждено результатами корреляционного анализа и математического моделирования.

7. Повышение агрегационной способности тромбоцитов у больных старческого возраста при значительном снижении МПКТ является фактором риска неблагоприятного течения и прогноза ИБС. В связи с этим существует необходимость раннего выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп, адекватное лечение остеопенического синдрома и коррекция агрегационной функции тромбоцитов.

Практические рекомендации:

1. Учитывая высокую распространенность остеопороза среди людей старших возрастных групп, сложность его клинической диагностики на фоне полиморбидной патологии рекомендуем проводить денситометрические исследования у лиц старше 75 лет при наличии объективных клинических признаков остеопенического синдрома и факторов риска остеопороза.

2. В связи с высоким риском тромботических осложнений у больных ИБС на фоне инволютивного остеопороза, рекомендуем проводить исследование показателей агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с наличием остеопоротических переломов в анамнезе, установленным «остеопорозом» по результатам денситометрии (Т-критерий ниже -2,5 8Ц).

3. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуем исследовать спонтанную агрегацию тромбоцитов, как наиболее доступный показатель, а также АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, как параметр, наиболее зависимый от уровня МПКТ.

4. Ввиду тенденции к росту показателей липидного обмена по мере снижения МПКТ, существования обратной зависимости между показателями плотности костной ткани и показателями липидного обмена рекомендуем исследовать содержание ХС, ЛПНП с последующим расчетом коэффициента атерогенности в группе больных ИБС старше 75 лет с установленным диагнозом «остеопороз».

5. В качестве основных направлений профилактики неблагоприятного течения ИБС на фоне инволютивного остеопороза предлагаем проводить коррекцию выявленных нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, липидном обмене, а также адекватную терапию остеопенического синдрома среди лиц пожилого и старческого возраста.

Рисунок Л* 12.

Алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп с коморГжлиым течением ИБС и ннволютнвного остеопороза II тнп.