Диагностика. 
Характеристика и лечение перикардитов

Заподозрить наличие перикардита позволяют жалобы пациента на боли в грудной клетки, особенно усиливающиеся при дыхании.

Данные физикального обследования указывающие на шум трения перикарда или ранний диастолический шум при аускультации и / или расширение границ сердечной тупости подтверждают предварительный диагноз перикардита.

Иногда перикардит обнаруживается как случайная находка при эхокардиографическом или рентгенографическом исследованиях.

Цели диагностики

• o Подтвердить наличия перикардита.
• o Оценить тяжесть состояния больного.
• o Оценить риск развития осложнений и жизнеугрожающих состояний.
• o Необходимо исключить другие возможные жизнеугрожающие причины грудных болей, таких как инфаркт миокарда и расслоение аорты.
• o Оценить наличие гемодинамических нарушений.
• o Оценить наличие нарушений ритма сердца.
• o Определить наличие перикардиального выпота.
• o Желательно, по возможности, выявить причину возникновения перикардита.

Методы диагностики

1) Сбор анамнеза и жалоб

Необходимо расспросить пациента о характере грудной боли, определить связь боли с физической нагрузкой, дыханием и положением тела. Узнать о наличии одышки у пациента. Выяснить отмечал ли пациент появление отёков в области ног. Важно понять как давно пациента беспокоят, указанные им жалобы, и носят ли они рецидивирующий характер. Необходимо по возможности выяснить наличие заболеваний, патологических состояний или указания на приём препаратов, которые могут быть этиологическими причинами перикардита.

2) Физикальный осмотр

Физикальная картина при различных формах перикардитов имеет свои особенности.

Для выпотной формы перикардита характерно:

• § Приглушение тонов сердца.
• § Расширение перкуторных границ сердечной тупости.
• § Артериальный пульс, пульс на яремной вене и АД при небольшом выпоте остаются без изменений.
• § Тахикардия.
• § При выраженном выпоте могут определяться гепатоспленомегалия, цианоз и отёк конечностей.
• § Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст во время вдоха.
• § Симптом Эверта — притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание и бронхофония в области, расположенной ниже угла левой лопатки. Этот симптом отмечается при большом выпоте и сжатии левого лёгкого.
• § Может выслушиваться шум трения перикарда при аускультации.

Для тампонады сердца характерно:

• § Триада Бека — гипотензия, подъём системного венозного давления с расширением яремных вен и приглушение сердечных тонов. Особенно характерна при быстром скоплении жидкости и гемоперикарде.
• § Симптом Эверта — притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание и бронхофония в области, расположенной ниже угла левой лопатки. Этот феномен возникает в результате сдавления левого лёгкого.
• § Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст во время вдоха. В более тяжёлых случаях пульс может исчезать на вдохе.

Для констриктивной формы перикардита характерно:

• § Ранний диастолический шум при аускультации — обычно лучше определяемый на вдохе. Шум связан с медленным наполнением желудочков в фазу диастолы из-за ригидности перикарда.
• § Часто отмечается тахикардия.
• § Приглушение тонов сердца.
• § Верхушечный толчок может не пальпироваться.
• § Симптом Куссмауля — усиление набухания яремных вен на высоте вдоха, чего не бывает при тампонаде сердца.
• § Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст во время вдоха. Встречается редко и обычно менее выражен, нежели при тампонаде сердца.
• § Гепатоспленомегалия.
• 3) Лабораторная диагностика
• § Клинический анализ крови.

При перикардите отмечаются неспецифический лейкоцитоз и повышение СОЭ. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево позволяет предположить бактериальное происхождение перикардита.

§ Биохимическое исследование крови.

При биохимическом исследовании обнаруживают повышение С — реактивного белка.

При остром перикардите отмечается незначительное повышение содержания тропонина, без повышения содержания КФК. Повышение содержания тропонина связывают с сопутствующим воспалением эпикарда. Отсутствие повышения КФК помогает дифференцировать перикардит с инфарктом миокарда. Повышенные значения тропонина возвращаются к нормальным показателям обычно в течении 1−2 недель.

Повышение содержания мочевины, креатинина и электролитные нарушение отмечают при уремическом перикардите.

Ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к ДНК определяют при подозрении на коллагенозы.

• 4) Инструментальные исследования
• § ЭКГ.

ЭКГ при остром перикардите.

Классический острый перикардит проходит в своём развитие через 4 стадии изменений фиксируемых ЭКГ:

1-ая стадия.

Стадия 1 сопровождает появление острой боли и является характерным для острого перикардита знаком. ЭКГ изменения включают обращённое вогнутостью кверху поднятие сегмента ST во всех отведениях, за исключением отведений aVR и V _1, где этот сегмент обычно снижен. Зубцы Т в отведениях с подъёмом сегмента ST направлены вертикально. PR-сегмент снижен.

2-ая стадия.

Стадия 2 развивается спустя 3 дня и проявляется возвращением сегмента ST к изолинии с последующим уплощением зубца Т.

3-я стадия.

Стадия 3 — зубцы Т становятся инвертированными, что наблюдается приблизительно на 18-й день после клинического начала заболевания.

4-ая стадия.

Картина ЭКГ на 4 ой стадии возвращается к первоначальным значениям, это происходит спустя недели или месяцы после начала болезни. Однако, инверсия зубца Т может сохраняться неопределённо долго при хроническом воспалении, наблюдаемом при туберкулёзе, уремии и злокачественных заболеваниях.

ЭКГ при перикардиальном выпоте.

Обычно при перикардиальном выпоте отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, синусовый ритм сохраняется приблизительно в 90% случаев. При большом хроническом выпоте амплитуда комплекса QRS и зубцов P и T периодически меняется. Указанные проявления связаны с периодическим изменением положения сердца (колеблющееся сердце).

ЭКГ при тампонаде сердца.

Картина на ЭКГ при тампонаде сердца схожа с описанной при выпотном перикардите.

ЭКГ при констриктивном перикардите.

Изменения на ЭКГ при констриктивном перикардите не специфичны. Вольтаж QRS обычно снижен. Зубец Т изменён. Фибрилляция предсердий наблюдается в 1/3 случаев. Трепетание предсердий встречается реже.

§ Рентгенография органов грудной клетки.

На рентгенограммах определяют увеличение и изменение формы тени сердца при выпотном перикардите и тампонаде сердца.

Выявляют наличие кальцификатов при констриктивном перикардите, которые лучше видны в боковой проекции.

§ Эхокардиография и допплерография сердца.

Данные исследования позволяют определить наличие и количество выпота в полости перикарда, а также оценить кровенаполнение камер сердца.

Выпотной перикардит и тампонада сердца.

При эхокардиографии в случае выпотного перикардита и тампонады сердца определяется жидкость в полости перикарда.

По количеству жидкости в полости перикарда выпот может быть:

Малым — при эхо-свободном промежутке менее 10 мм в фазу диастолы.

Средним — при равном или более 10 мм.

Большим — при равном или более 20 мм.

Очень большим — при равном или более 20 мм и наличии компрессии сердца.

При большом перикардиальном выпоте сердце может свободно плавать в перикардиальной полости («колеблющееся сердце»). Что может вызывать псевдодвижение клапанов сердца при эхокардиографии. При выраженном выпоте и тампонаде сердца отмечаются изменения в венозном и чрезклапанном токе крови, а также в сокращении и расслаблении правых камер сердца, которые связаны с дыхательной экскурсией грудной клетки.

Эхокардиографическая картина при перикардите с тампонадой сердца.

§ Констриктивный перикардит.

При констриктивном перикардите отмечается дилатация камер сердца. Во время вдоха митральная диастолическая скорость кровотока обычно снижается более чем на 25%, но на 15% меньше, чем при рестриктивной кардиомиопатии. Скорость кровотока через трикуспидальный клапан возрастает больше чем в норме. Определяется утолщение перикарда, что видно на представленном изображении.

§ Перикардиоцентез.

Перикардиоцентез позволяет получить жидкость из перикардиальной полости, с последующим её исследованием. Исследование биохимического состава помогает различить транссудативный и экссудативный характер выпота.

В случае экссудации характерны следующие значения:

Соотношение уровня общего белка в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови >0.5.

Соотношение уровня ЛДГ в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови >0.6.

Уровень ЛДГ в перикардиальной жидкости превышает 2/3 от верхнего предела нормального уровня ЛДГ в сыворотке.

Соотношение уровня глюкозы в перикардиальной жидкости к уровню в сыворотке крови <1.

Удельная плотность перикардиальной жидкости >1.015.

Общий белок перикардиальной жидкости >3.0 мг/дл.

ЛДГ перикардиальной жидкости >300Ед/дл.

Для опредления этиологической причины проводят дальнейшее исследование жидкости с окраской по Грамму, посевами, ПЦР исследованием, цитологическим исследованием. Возможно проведение исследования содержания аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости, повышение которой свойствено туберкулёзному перикардиту.

§ Катетеризация сердца.

Катетеризация сердца позволяет измерить гемодинамические показатели, что особенно важно в случае провдения дифференциального диагноза между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией, для чего производят катетеризацию правых отделов сердца.

При констриктивном перикардите давление заклинивания легочной артерии равно давлению в правом предсердии, и обычно составляет от 10 до 30 мм. рт. ст. Систолическое давление в лёгочной артерии и правом желудочке нормальное или незначительно повышено (менее 50 мм. рт. ст.), таким образом пульсовое давление незначительно. Напротив, у пациентов с рестриктивной кардиомиопатией систолическое давление в правом желудочке обычно превышает 50 мм. рт. ст.

§ Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют увидеть утолщение перикарда (>3 мм). Однако даже нормальная толщина перикарда не исключает наличия констриктивного перикардита. Данные методы используют для определения метастазов. Также хорошо видны кальцификаты и плевральный выпот.

Для обнаружения гемоперикарда при КТ рекомендуется внутривенное введение контрастного вещества, так как кровь имеет ту же рентгенопроницаемость, что и миокард.

КТ позволяет определить скопление жидкости объёмом более 50 мл, в отличие от неё МРТ визуализирует объём жидкости размером всего в 30 мл и позволяет различать геморрагический выпот от негеморрагического.

§ Биопсия тканей сердца.

Биопсия тканей сердца используется при длительном или рецидивирующем перикардиальном выпоте. Применяется для определения этиологии перикардита, особенно при подозрении на злокачественный генез заболевания, или для проведения дифференциальной диагностики с рестриктивной кардиомиопатией при констриктивном перикардите.