Электрокардиография (ЭКГ). Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

тромбоэмболия легочный артерия электрокардиография Наиболее доступный метод исследования. При ТЭЛА может выявить нарушения ритма, проводимости, вольтажа желудочковых комплексом и процесса реполяризации, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются:

• o Признак Q _III -S _I (QR _III -RS _I).
• o Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V _1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V _5,6.
• o Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V _1,2.
• o Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
• o Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.
• o Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного.

Указанные изменения ЭКГ встречаются всего в 15−40% случаев и чаще наблюдаются при закупорке просвета лёгочной артерии наполовину или более. ЭКГ остаётся нормальной более чем в 27% случаев ТЭЛА. Фоновые заболевания сердца могут давать сходные с характерными для ТЭЛА изменения ЭКГ, ещё больше снижая специфичность метода.

Описанный ещё в 1935 году синдром S _I Q _III T _III, который многие клиницисты считают патогномоничным для ТЭЛА, далеко не редко встречается и в отсутствие ТЭЛА.

Одним из основных признаков острого лёгочного сердца является электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта (S _I Q _III T _III): внезапное появление глубоких зубцов S _Iи Q _III, отрицательного T _III. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобладанием электрической активности правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. В III стандартном отведении определяется выраженный зубец q (Q), иногда достаточно глубокий. Небольшой амплитуды зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец Q отсутствует. Зубцы q (Q) в отведениях III и aVF нередко сопровождаются подъёмом сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. В дальнейшем в III и aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т. Выраженный зубец Q _III сопровождается появлением заметного зубца S в I стандартном отведении. Выраженный зубец S определяется обычно и в отведении aVL. Сегмент ST в I, aVL, а иногда и во II отведении нередко расположен ниже изолинии (см. также «дифференциальная диагностика» — «инфаркт миокарда» — «электрокардиографическая дифференциальная диагностика») [71].

Нарушения ритма: выраженная синусовая тахикардия, а иногда и другие нарушения ритма — мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, эктопический ритм из атриовентрикулярного соединения, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др.

Признаки острой перегрузки правых отделов сердца:

• o Отклонение электрической оси сердца вправо или тенденция к такому расположению. Например, до острой ситуации ЭОС была расположена горизонтально. При развитии эмболии лёгочной артерии ЭОС может стать нормальной или вертикальной.
• o Увеличивается амплитуда R во II, III и aVF отведениях.
• o Определяется электрическая ось сердца S _I -S _II -S _III (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади).
• o P pulmonale, указывающий на развитие перегрузки правого предсердия с высокими остроконечными зубцами P _{II, III, aVF.}

Признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях:

• o Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V _1, V _2, V _3R. ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR, а иногда даже QR. В редких случаях в этих отведениях регистрируется комплекс QS. Это заставляет иногда проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда передне-септальной области.
• o Регистрация выраженного зубца S _V5,6.
• o Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с регистрацией ЭКГ типа rsRЧ в V _1,2 и с появлением уширенного зубца S _V5,6.
• o Снижение амплитуды зубца R _V5,6 с уменьшением соотношения R/S в отведениях V ₄ -V _6.
• o Увеличение времени активации правого желудочка в отведениях V _1,2.
• o Подъём или снижение сегмента ST в отведениях V _1,2. Подъём сегмента ST в отведениях V _1,2 отмечается чаще при массивной эмболии сосудов малого круга, выпуклость сегмента ST обращена кверху. Депрессия сегмента ST обычно наблюдается при умеренном повышении давления в системе лёгочной артерии.
• o Снижение сегмента ST в отведениях V _4−6.
• o Появление отрицательного зубца Т в отведениях V _1−3. Иногда при эмболии лёгочной артерии отмечается отрицательный зубец Т не только в этих отведениях, а с V ₁ по V ₆, что обусловлено ухудшением питания левого желудочка.
• o Регистрация позднего зубца R в отведении aVR.
• o Увеличение амплитуды зубца P в отведениях V _1−5.

Регистрируются изменения вольтажа желудочкового комплекса в прекардиальных отведениях (R _V1 +S _V6 > 10 мм), и возможны нарушения реполяризации (формирование отрицательного Т и депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях).

Придавая значение ЭКГ, необходимо помнить, что эти изменения могут быть транзиторными. Продолжительность выявления их в зависимости от тяжести варьируют от нескольких минут до нескольких часов. Такая ускользаемость или скоротечность информации, а также вообще её отсутствие ни в коем случае не должны служить обоснованием исключения ТЭЛА. Лишь обширные ТЭЛА, как правило, сопровождаются в той или иной степени характерными и более длительными ЭКГ изменениями. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ малоинформативна: поворот электрической оси вправо, тахикардия, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации, атипичный высокий P-pulmonale в отведениях II, III, aVF появляется поздно.

Хотя специфичность и чувствительность каждого ЭКГ-признака ТЭЛА невысоки, оценка их сочетания в клиническом контексте подозрения на ТЭЛА существенно повышает вероятность диагноза. ЭКГ должна выполняться в динамике и сравниваться с той, которая снималась до болезни. Тогда можно приблизиться к объективности выводов.