Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки — метод, обладающий невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА. По мнению большинства современных авторов, основная ценность бесконтрастной рентгенографии состоит в исключении других состояний, имеющих сходную с легочной эмболией клиническую картину (пневмоний, опухолей, пневмоторакса, отека легких и др.). Рентгенограммы могут оказать помощь в интерпретации перфузионных сцинтиграмм легких. В ряде случаев удается поставить диагноз по результатам бесконтрастной рентгенографии, однако отсутствие патологии ни в коей мере не исключает легочной эмболии, в том числе так называемой массивной.

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя 12−36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др.

Эти признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть ассоциированы с возникновением ТЭЛА, причём только в тех случаях, когда они сочетаются с клиническими симптомами эмболии (внезапно наступающей одышкой, болями в грудной клетке и т. д.).

Более специфичным, но относительно редким признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка — обеднение легочного рисунка в области поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. Этот рентгенологический признак встречается не более чем у 5% больных ТЭЛА.

Довольно редко на рентгенограммах можно обнаружить классические признаки инфаркта легкого — треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре.

Выделяют следующие группы симптомов легочной эмболии:

• · Симптомы острого легочного сердца.
• · Симптомы нарушения кровотока в системе легочных артерий (изменения корней, легочного рисунка).
• · Симптомы инфаркта легкого.

Из перечисленных наиболее специфичны симптомы острого легочного сердца, к которым относятся указанные в порядке убывания чувствительности: расширение верхней полой вены, тени сердца, конуса легочной артерии.

Верхнюю полую вену считают расширенной при увеличенном более 3 см расстоянии между линией остистых отростков и правым контуром средостения. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или (более отчетливо) проступанием второй дуги за левый контур.

Изменения корней легких могут выражаться в виде:

• · Расширения вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии.
• · Уменьшения длины («ампутации») вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии.

При эмболии в одну из главных ветвей легочного ствола или в смежные долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия выраженной фоновой легочной патологии может наблюдаться обеднение легочного рисунка или обрыв окклюдированного сосуда. Эти симптомы лучше выявляются на томограммах. Описаны и другие симптомы эмболии; «включенные» сосуды, очаговоподобные тени, «хаотический» легочный рисунок, однако эти симптомы имеют меньшее значение, так как первый из них наблюдается только при развитии инфаркта легкого, а последние два неспецифичны.

Диагностика легочной эмболии по рентгенологическим симптомам инфаркта легкого наиболее достоверна, но несвоевременна.

Хотя высокому стоянию купола диафрагмы и дисковидным ателектазам легочной ткани не всегда сопутствует развитие инфаркта легкого, патогенетическая связь этих симптомов с последним осложнением оправдывает их обсуждение в данном разделе.

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (чаще справа), наиболее вероятно, обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. Не исключено также участие в развитии этого симптома таких факторов, как поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение печени вследствие сердечной недостаточности, а также рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы.

Ателектаз легкого, в основном дисковидный, часто предшествует развитию инфаркта в данной зоне. В качестве патогенетического механизма развития этого симптома предполагают увеличение количества бронхиальной слизи, появление геморрагического секрета с обструкцией бронха, ишемическую потерю сурфактанта.

Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота с высоким стоянием купола диафрагмы на этой же стороне. Объем выпота может варьировать от нескольких миллилитров до 1 — 2 л. Небольшой выпот лучше виден в заднем рёберно-диафрагмальном синусе на боковых рентгенограммах. Эти симптомы хотя и часто наблюдаются при легочной эмболии, но не специфичны.

Типичную картину инфаркта легкого удается обнаружить не ранее 2-го дня заболевания и приблизительно лишь у 10% больных, перенесших легочную эмболию. Это осложнение чаще развивается после эмболии в дистальные отделы легочного русла.

Типичная картина инфаркта легкого включает достаточно четко очерченное затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на плевральной поверхности, и усеченной или выпуклой вершиной, направленной в сторону ворот. Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму, что затрудняет дифференциальную диагностику с опухолевыми и воспалительными заболеваниями. Возможны и множественные атипичные инфаркты легких, дифференциальная диагностика которых наиболее затруднена. В большинстве случаев обратное развитие инфарктов легкого начинается с его основания и происходит в течение 2−4 недель. Иногда в исходе инфаркта легкого развивается линейный рубец или локальный пневмосклероз.

Причинами затруднений при диагностике легочной эмболии методом бесконтрастной рентгенографии являются [64]:

• · Отсутствие различий в способности задерживать рентгеновские лучи жидкой кровью и тромбоэмболом, что заставляет ориентироваться на косвенные симптомы нарушения легочного кровотока (острое легочное сердце, расширение корней).
• · Невысокая частота, нечеткость специфических изменений в рентгенологической картине сосудов малого круга, в частности отсутствие достаточной коррекции между калибром окклюдированного сосуда и выявляемым снижением кровенаполнения легких, трудность визуализации многофокусных участков сниженного кровенаполнения, часто отсутствие эталонных рентгенограмм, необходимых для оценки изменений корней легких.
• · Низкая специфичность наиболее частых рентгенологических симптомов легочной эмболии (высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы, пневральный выпот).
• · Невысокая частота и позднее появление наиболее достоверных рентгенологических симптомов — признаков инфаркта легкого.
• · Атипичная картина осложненного инфаркта легкого.