Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)

При подозрении на ТЭЛА компьютерная томография грудной клетки выполняется после введения контрастного препарата в периферическую вену (исследование с контрастным усилением, КТ-ангиография). КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации при подозрении на ТЭЛА [41]. По сравнению с ангиопульмонографией, которая считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА, выполнение КТ проще, требует меньше времени и персонала, а по информативности КТ-ангиография как минимум не уступает селективной ангиопульмонографии. Для КТ-сканирования грудной клетки достаточно однократной задержки дыхания.

При сравнении с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией КТ-ангиография представляется более объективным методом диагностики (меньше расхождений в интерпретации результатов разными врачами лучевой диагностики). Другим преимуществом КТ с контрастным усилением как по отношению к ангиопульмонографии, так и к вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, является визуализация средостения и лёгочной паренхимы и, следовательно, возможность постановки альтернативного диагноза (пневмония, опухоли лёгких, плевральный выпот, пневмоторакс, увеличение внутригрудных лимфоузлов, разрыв пищевода, расслоение аорты, переломы рёбер и костные метастазы) в отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТ-ангиография позволяет выявить дилатацию правого желудочка, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания. После однократного введения контрастного препарата помимо КТ грудной клетки можно провести КТ-венографию.

Есть у КТ-ангиографии грудной клетки и свои недостатки. Могут возникать сложности с визуализацией не вертикально расположенных артерий (особенно язычковых сегментов и средней доли). Обструкция верхней полой вены, а также наличие внутрилёгочных и внутрисердечных шунтов могут приводить к ложноотрицательным результатам КТ-ангиографии. Признаки ТЭЛА порой симулируются слизистыми пробками в бронхах, периваскулярным отёком при левожелудочковой недостаточности, локальным повышением сосудистого сопротивления в области ателектазов или инфильтрации лёгких, анатомическими структурами — аксиальными срезами бифуркции сосудов, прикорневыми лимфоузлами; если между введением контраста и началом сканирования лёгких не прошёл некоторый промежуток времени, неполное заполнение сосудов контрастом иногда расценивается как дефект наполнения (ложноположительные результаты).

Прямыми признаками ТЭЛА при КТ-ангиографии являются:

• · Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не конрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами.
• · Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» — по названию кольцевидной конфеты, на продольном срезе — «симптом железнодорожного пути» («railway track» sign).
• · Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.

К непрямым признакам относятся:

• · Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы.
• · Обеднение кровотока в поражённом сегменте.
• · Ателектазы.
• · Умеренный плевральный выпот.

Чувствительность ОСКТ при ТЭЛА составляет около 70%, специфичность — 90%. Частота получения неинформативных томограмм (артефакты движения, недостаточное контрастирование лёгочных сосудов) составляет 5−8% (аналогична показателю при ангиопульмонографии). Таким образом, отсутствие признаков ТЭЛА при ОСКТ не позволяет исключить этот диагноз. Однако сочетание отрицательных результатов ОСКТ с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ надёжно исключает ТЭЛА.

С введением в клиническую практику мультиспиральных компьютерных томографов, МСКТ с контрастным усилением стала методом выбора для визуализации лёгочных сосудов при подозрении на ТЭЛА. При исследовании на четырёхспиральном компьютерном томографе чувствительность составляет 83%, специфичность — 96%. Следует подчеркнуть необходимость анализа результатов КТ в совокупности с оценкой клинической вероятности диагноза. У больных с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА (по шкале Wells), предсказательная ценность отрицательного результата МСКТ составляет 96% и 89% соответственно, резко снижаясь (до 60%) при высокой клинической вероятности. И наоборот, предсказательная ценность положительного результата МСКТ составила 92%-96% у больных с промежуточной и высокой клинической вероятностью, и лишь 58% - при низкой клинической вероятности ТЭЛА. В редких случаях подобного несоответствия результатов МСКТ и клинической вероятности ТЭЛА врач должен особенно внимательно подойти к диагнозу. Необходимый объём дополнительного обследования (УЗИ глубоких вен и/или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия или ангиопульмонография) при высокой клинической вероятности ТЭЛА, но отрицательных результатах МСКТ до сих пор остаётся предметом споров. Продолжение обследование может обсуждаться для части больных при низкой клинической вероятности, но положительной МСКТ.

Точность спиральной КТ при наличии тромбов в субсегментарных артериях явно ниже, чем при их локализации в главных, долевых и сегментарных артериях. Наличие нормальной спиральной КТ не исключает полностью ТЭЛА в субсегментарный сосуд. При подозрении на ТЭЛА изолированное поражение субсегментарного сосуда с помощью МСКТ обнаруживается в 1−5%. В подобных случаях целесообразно выполнить УЗИ глубоких вен нижних конечностей: обнаружение ТГВ делает назначение терапии обоснованным; определённых рекомендаций при отсутствии ТГВ нет за неимением доказательной базы.

Таким образом, визуализация тромба в сегментарных и более крупных лёгочных артериях при ОСКТ и МСКТ в большинстве случаев позволяет поставить достоверный диагноз ТЭЛА, в то время как необходимость лечения при выявлении тромба в субсегментарном сосуде при отсутствии УЗ-признаков проксимального ТГВ дискутабельна. У больных с клинически невысокой вероятностью тромбоэмболии для исключения ТЭЛА отрицательный результат ОСКТ следует подкрепить отсутствием УЗ-признаков ТГВ; в тех же условиях негативный результат МСКТ достоверно исключает диагноз без дополнительного обследования. Показано ли продолжение обследования в редких случаях негативных результатов МСКТ при клинически высокой вероятности ТЭЛА, до сих пор не ясно.