Лапароскопическая холицистэктомия. 
Заболевания желчного пузыря

Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным холециститом, число которых все увеличивается. При длительном анамнезе развиваются серьезные осложнения, срочные же операции, выполняемые нередко при отсутствии надлежащего оборудования и опыта хирурга, часто дают неблагоприятный результат, поэтому во всем мире стремятся к проведению вмешательств в плановом порядке на ранних сроках возникновения патологических изменений в желчном пузыре.

Полостная операция всегда связана с определенным риском возникновения осложнений как в процессе самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Холецистэктомия сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что нередко приводит к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки в последующем. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода срок восстановления трудоспособности очень продолжителен. Поэтому, несомненно, оправданы поиски других, неоперативных, методов лечения желчнокаменной болезни.

Поиски методов химического растворения желчных камней ведутся уже давно. Однако, имеющиеся в настоящее время препараты не универсальны, их литолитический эффект ограничен, как правило, холестериновыми конкрементами, при их пероральном приеме необходим длительный курс лечения, который плохо переносится рядом больных из-за побочного токсического действия. Непосредственное воздействие литолитическими препаратами на конкременты в желчном пузыре требует предварительного наложения холецистостомы, вмешательства, таящего в себе опасность возникновения осложнений.

Большие надежды возлагались на экстракорпоральное ультразвуковое разрушение конкрементов в желчном пузыре. Многочисленные клинические наблюдения показали, что с помощью направленной ультразвуковой волны можно добиться разрушения желчных камней на мелкие фрагменты, способные удаляться через пузырный проток в гепатикохоледох, а затем оттуда в двенадцатиперстную кишку. При использовании усовершенствованных литотрипторов процедура является в достаточной степени безболезненной, и при единичных камнях в желчном пузыре терапевтический успех достигается в течение нескольких сеансов. Метод экстракорпоральной литотрипсии, несмотря на высокую стоимость аппаратуры, начал довольно широко приме няться в развитых странах, однако дальнейшие клинические наблюдения выявили и ряд негативных последствий этого метода: достаточно крупные фрагменты, мигрируя из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции.

Литолитическая терапия и экстракорпоральная литотрипсия имеют еще один существенный недостаток — даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические изменения желчного пузыря наряду с теми факторами, которые уже ранее привели к образованию конкрементов. Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапароскопических операций (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение, резекция толстой кишки и др.), среди которых холецистэктомия занимает ведущее место.

Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 — 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства — небольшие кожные разрезы (5−10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.

Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества и перед холецистэктомией из малого (5−6 см длиной) лапаротомного разреза, применяемого некоторыми отечественными и зарубежными хирургами. Небольшой разрез передней брюшной стенки ограничивает осмотр и манипуляции в глубине раны, особенно при выделении элементов шейки желчного пузыря. При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии. Кроме того, при лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.

При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция. Преимущества лапароскопической холецистэктомии сделали ее уже в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита во многих странах мира, в том числе и в нашей стране.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

• · хронический калькулезный холецистит;
• · полипы и холестероз желчного пузыря;
• · острый холецистит (в первые 2−3 сут от начала заболевания);
• · хронический бескаменный холецистит;
• · бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Среди этих показаний основным является хронический калькулезный холецистит. Следует подчеркнуть, что ни величина конкрементов, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства.

Полипоз желчного пузыря в настоящее время диагностируется все чаще благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового обследования. Оперативное вмешательство у данной категории больных следует считать обязательным в связи с возможностью перерождения полипов, образования в них в последующем конкрементов, а также развития осложнений при отрыве папилломатозных разрастаний и обтурации ими пузырного протока или дистального отдела холедоха.

Преимущества лапароскопической операции у больных с полипами и холестерозом желчною пузыря не вызывают сомнения, гак как при этом перипроцесс отсутствует или выражен слабо, а извлечение желчного пузыря из брюшной полости через небольшой прокол не связано с техническими сложностями.

Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Однако в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного специалиста в области лапароскопической хирургии выполнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.

Наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинических проявлений (так называемые камненосители) все же следует считать показанием к оперативному лечению, так как нет гарантии, что в последующем не возникнет острый холецистит или другие осложнения. Особенно настоятельно вопрос о хирургическом лечении у данной категории больных должен ставиться при наличии в желчном пузыре мелких и крупных конкрементов в связи с опасностью их миграции в пузырный и общий желчный протоки и вероятностью возникновения пролежня стенки желчного пузыря. Холецистэктомии с помощью лапароскопической техники в этих случаях, безусловно, должно быть отдано предпочтение.

Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

• · выраженные легочно-сердечные нарушения;
• · нарушения свертывающей системы крови;
• · поздние сроки беременности;
• · злокачественное поражение желчного пузыря;
• · перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (12−14 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких. Поэтому у больных с выраженными легочно-сердечными нарушениями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтительной, чем лапароскопическое вмешательство.

Нарушения в свертывающей системе крови, которые не корригируются терапевтическими мероприятиями, сопровождаясь повышенной кровоточивостью тканей, будут создавать на всех этапах лапароскопического вмешательства большие сложности, преодолевать которые при операции путем лапаротомии намного проще и надежнее.

Беременность в поздние сроки следует рассматривать как противопоказание к лапароскопической операции по двум основным причинам. Во-первых, увеличенная матка существенно усложнит наложение пневмоперитонеума и введение троакаров, а поджатые к печени петли кишечника ограничат доступ к желчному пузырю. Во-вторых, достаточно длительный и напряженный пневмоперитонеум, безусловно, будет оказывать отрицательное влияние на состояние матки и плода.

Рак желчного пузыря является относительным противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии, так как при этом технически достаточно сложно осуществить полноценное удаление лимфатических узлов в зоне ворот печени и забрюшинного пространства. В связи с этим при аргументированном подозрении на наличие злокачественного поражения желчного пузыря на основании клинической симптоматики, данных ультразвукового исследования и дооперационной холангиографии следует предпочесть вмешательство путем лапаротомии.

Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно-ободочной кишке и др.) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии, так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Исключением мо гут быть ограниченные операции на левой половине верхнего этажа брюшной полости (гастростомия, спленэктомия), при которых спаечный процесс в эпигастрии чаще всего незначителен, а в правом подреберье обычно отсутствует. Перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, как правило, не являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. Дооперационное обследование. Перед лапароскопической операцией больные должны подвергаться всестороннему клиническому обследованию. Во время лапароскопической операции отсутствует возможность мануальной ревизии органов брюшной полости и малого таза, велика нагрузка на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Эти факторы следует учитывать при дооперационном обследовании пациентов, планируемых на лапароскопическую холецистэктомию. У данной категории больных в настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на возможно более полное выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. Это связано с необходимостью решения вопроса об одномоментном вмешательстве по поводу сопутствующих заболеваний и знания о возможности их манифестации в послеоперационном периоде. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография.

Следует подчеркнуть, что тщательное дооперационное обследование не только облегчает выбор метода и объема вмешательства, но и уменьшает необходимость интраоперационной холангиографии, которая удлиняет общее время проведения лапароскопического вмешательства.Обезболивание. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставить его там на протяжении всего вмешательства.

Техника лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия, как и другие аналогичные операции (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение и др.), выполняется бригадой хирургов, и все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры. Необходимо отметить, что качество телевизионного изображения (четкость и ясность рисунка, цветовые оттенки, устойчивость изображения) имеет важное значение при выполнении лапароскопических операций.

При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.

Вначале выполняют разрез выше или ниже около пупка, через него вводят иглу для наложения пневмоперитонеума, а затем и троакар для лапароскопа. При обзорном лапароскопическом осмотре органов брюшной полости и малого таза обращают внимание на состояние печени, селезенки, желудка, сальника, петель тонкой и толстой кишок, матки и придатков. У больных, перенесших ранее абдоминальные операции, необходимо внимательно осмотреть сращения между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и подлежащими органами и при наличии одиночных тяжей решить вопрос об их пересечении для профилактики возможной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Кроме того, следует произвести детальный осмотр большого сальника — не попал ли в него углекислый газ и не повреждены ли сосуды при пункции брюшной полости иглой или при введении троакара, При горизонтальном положении операционного стола желчный пузырь обычно плохо доступен осмотру, так как прикрыт сальником или петлями кишечника. Поэтому после окончания обзорного осмотра, еще до введения трех инструментальных троакаров, положение операционного стола меняют, приподнимая на 20 — 25° головной конец и наклоняя стол влево.

В таком положении петли кишечника и большой сальник несколько отходят вниз, а желудок смещается влево, и желчный пузырь, если он не спаян с окружающими органами, становится более доступным осмотру. Если на стадии обзорного осмотра органов брюшной полости не были выявлены противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, в брюшную полость вводят еще три троакара для инструментов. Если при осмотре обнаруживается, что желчный пузырь чрезмерно напряжен (водянка или хроническая эмпиема пузыря) и его стенку трудно захватить зажимом, то у него вначале частично эвакуируют содержимое. Для этого желчный пузырь в области дна пунктируют иглой, а содержимое аспирируют шприцем или с помощью отсоса.

Можно выделить несколько основных этапов лапароскопической холецистэктомии: 1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами; 2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии; 3) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Каждый из этих этапов лапароскопического вмешательства может быть достаточно сложным, что зависит от выраженности патологических изменений в желчном пузыре и окружающих его органах.

Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами имеются сращения. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны пряди сальника, реже — желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки. Для выделения желчного пузыря его захватывают зажимом в области дна и приподнимают вместе с печенью кверху. Затем, если сращения между пузырем и сальником достаточно «нежные», пряди сальника механически снимают с желчного пузыря, используя «мягкий» зажим. Для разделения более плотных сращений можно использовать для их разделения ножницы или электрохирургический крючок.

При выполнении этих манипуляций важно, чтобы механическое или высокочастотное пересечение спаек производилось непосредственно у самой стенки желчного пузыря. По мере разделения спаек желчный пузырь вместе с печенью все более «запрокидывают» под диафрагму, пока не доходят до области шейки пузыря. Манипуляции в этой зоне следует проводить наиболее осторожно. После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими органами на область гартмановского кармана накладывают «жесткий» зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии.

В билиарной хирургии большое значение имеет знание нормальной анатомии слияния пузырного протока и гепатикохоледоха, а также возможных аномальных вариантов. Для выделения пузырного протока и од ноименной артерии вначале рассекают листок брюшины в области шейки желчного пузыря, что может быть произведено с помощью ножниц или электрохирургического крючка. Последовательность выделения пузырного протока и одноименной артерии может быть различной, это во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается позади протока и поэтому выделение ее в первую очередь оправдано только у больных, у которых жировая прослойка этой зоны не выражена.

После рассечения листка брюшины в области шейки обнажение пузырного протока осуществляется с помощью препаровочного тупфера, диссектора и электрохирургического крючка. Если вокруг пузырного протока имеется рыхлая соединительнотканная прослойка, то ее сдвигают тупфером книзу, в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекаются электрокрючком. Для выполнения последующих манипуляций на пузырном протоке (наложения клипс и пересечения) его желательно освободить на протяжении 1 — 1,5 см. На выделенный пузырный проток с помощью аппликатора накладывают клипсы и затем его пересекают. Слизистую оболочку культи пузырного протока можно дополнительно коагулировать с помощью электрохирургического крючка кратковременным включением тока высокой частоты.

При выделении пузырного протока может быть повреждена артерия пузырного протока, диаметр которой существенно меньше диаметра пузырной артерии, а потому и кровотечение из нее менее интенсивное. Чаще всего выделение пузырной артерии, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения пузырного протока. Выделение пузырной артерии целесообразно производить с помощью электрохирургического крючка и диссектора. Диссектором обходят пузырную артерию, выделяя ее на протяжении 1 см, и накладывают клипсы.

Пересечение артерии между наложенными клипсами можно выполнить ножницами или электрохирургическим крючком, если между клипсами имеется достаточный промежуток. Вполне допустимо клипировать только проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть или ее ветви пережигать вплотную у стенки пузыря, используя электрохирургический крючок.

Необходимость в интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает реже, если проведено полноценное дооперационное обследование желчных путей. Основным показанием к выполнению холангиографии являются трудности в идентификации топографоанатомических взаимоотношений пузырного протока и гепатикохоледоха.

Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени в определенной степени зависят от особенностей анатомических взаиморасположений между этими двумя органами.

Желчный пузырь расположен в углублении на нижней поверхности печени, называемом ложем желчного пузыря. Глубина залегания пузыря в печени достаточно вариабельна. Редко он расположен глубоко в паренхиме, так, что на поверхности определяется только ½ или 1/3 части его нижней полуокружности; чаще всего он лежит неглубоко, а в некоторых случаях имеет даже подобие брыжейки. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, которая, однако, в целом ряде случаев может уплотняться и истончаться в результате воспалительных процессов. В соединительнотканной прослойке ложа желчного пузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенки желчного пузыря; расположено много артериальных и венозных сосудов, из которых возможны довольно значительные кровотечения, если рассечение или тупая препаровка производятся без предварительной коагуляции.

Желчный пузырь можно отделять от печени, отслаивая его небольшим марлевым тупфером или лопаточкой; захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком; препарируя пограничную зону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с помощью тока высокой частоты. В процессе отделения пузыря от печени его шейка и тело постепенно все более закидываются кверху, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному наблюдению.

При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, могут возникать различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых обычно осуществляют дополнительной коагуляцией. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости может осуществляться через умбиликальный или эпигастральный троакары. Умбиликальный разрез для выполнения данной манипуляции имеет определенные преимущества.

В эпигастральной области толщина брюшной стенки, как правило, больше, чем в умбиликальной зоне; эпигастральный троакар вводится в косом направлении через прямую мышцу живота, в связи с чем раневой канал оказывается еще длиннее; при необходимости расширения раны в эпигастрии приходится рассекать и передний, и задний листки влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует существенного увеличения и кожного разреза; в эпигастральной зоне технически сложнее выполнять послойное ушивание раны передней брюшной стенки; кроме того, возможно инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. Умбиликальный троакар проводится обычно непосредственно над пупком через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, раневой канал прямой и короткий, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. К тому же при необходимости увеличения кожного разреза (обычно он окаймляет пупок сверху) он менее заметен, так как обычно втягивается в пупочное углубление. При вытягивании желчного пузыря следует соблюдать осторожность, так как при чрезмерном усилии через микроотверстия в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. Более того, может возникнуть разрыв стенки пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, поиск и извлечение которых технически достаточно сложны. Для предотвращения подобных осложнений, а также извлечения желчного пузыря с уже имеющимся дефектом стенки, возникшим при выделении его из сращений или из ложа печени, желчный пузырь можно предварительно помешать в достаточно плотный пластиковый мешочек.

Необходимо отметить, что извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходит значительно легче, если имеется хорошая медикаментозная мышечная релаксация, а также при удалении из брюшной полости большей части инсуффлированного углекислого газа. Так как при извлечении желчного пузыря может произойти инфицирование раневого канала брюшной стенки, то последний лучше промыть антисептическим раствором. Дефект в апоневрозе зашивают 1 — 3 швами. Затем вновь создают пневмоперитонеум и осуществляют повторный контрольный осмотр брюшной полости, а при необходимости — ее промывание и тщательное осушивание.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга.

Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть — в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства.

Осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:

• · повреждение сосудов брюшной стенки;
• · перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;
• · повреждение гепатикохоледоха;
• · кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;
• · кровотечение из ложа печени.

Вероятность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров очень незначительна, если оно осуществляется при достаточно напряженном пневмоперитонеуме, тем более что три из четырех троакаров проводятся уже под визуальным контролем через лапароскоп.

Небольшое подтекание крови из места прокола брюшной стенки наблюдается не так уж редко, но чаще всего оно быстро останавливается. Если же кровотечение не прекращается, то гемостаза можно достигнуть путем инъекции вокруг троакара раствора новокаина с адреналином или коагуляции по ходу раневого канала электрохирургическим инструментом, проведенным через троакар, извлекая его постепенно наружу.

При повреждении достаточно крупных артериальных сосудов подобные меры могут оказаться неэффективными, и тогда следует использовать более радикальные методы. Кровотечение может быть остановлено прошиванием всей толщи передней брюшной стенки выше и ниже троакара и затягиванием лигатуры на марлевом тампоне.

При выделении желчного пузыря из спаечного процесса может произойти повреждение полого органа: желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. Менее всего вероятна перфорация желудка, так как его стенка достаточно толстая.

Перфорация желчного пузыря на том или ином этапе лапароскопической холецистэктомии происходит нередко. Она чаще возникает при отделении желчного пузыря от печени, когда имеются рубцовые изменения соединительнотканной прослойки между двумя этими органами. Образующиеся дефекты, как правило, имеют небольшие размеры (2−3 мм), редко — более крупные, через которые из желчного пузыря могут выпадать мелкие конкременты. Однако, и в том и в другом случае возникшая перфорация стенки пузыря обычно не оказывает существенного влияния на последующий ход вмешательства и течение послеоперационного периода.

Повреждение гепатикохоледоха — одно из самых серьезных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Опасность возникновения этого осложнения при применении лапароскопической методики вмешательства даже несколько выше по сравнению с традиционной операцией, так как отсутствует возможность мануальной ревизии и перехода, в случае необходимости, на выделение желчного пузыря «от дна». Вероятность травмы гепатикохоледоха, безусловно, увеличивается в анатомически сложных ситуациях, при рубцово-инфильтративных процессах в области шейки желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, тем более, если они нарушают обычные топографоанатомические взаиморасположения органов. желчный пузырь холелитиаз лапароскопическая холицистэктомия К сожалению, надсечение или даже полное пересечение внепеченочных желчных протоков может произойти и в достаточно простых случаях: при коротком пузырной протоке, когда узкий холедох легко подтягивается при теракции за шейку пузыря и может быть принят за пузырный проток, особенно когда его диаметр не превышает 4−6 мм.

При грубом повреждении гепатикохоледоха необходимо выполнить лапаротомию и осуществить коррекцию возникшего осложнения, При небольшом надсечении внепеченочного желчного протока возможно его ушивание с помощью лапароскопической техники, закончив операцию наружным дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока.

Грозным осложнением лапароскопической холецистэктомии является и кровотечение из пузырной артерии, особенно если произошло ее полное пересечение или отрыв вблизи от печеночной артерии. Оптимальным вариантом в этом случае, по-видимому, будет немедленная лапаротомия. Чаще, однако, может наблюдаться кровотечение из ветвей пузырной артерии или ее ствола, но вблизи стенки желчного пузыря. При этом вполне возможно остановить кровотечение, захватив сосуд зажимом, а затем наложить клипсу или коагулировать.

Отделение желчного пузыря от печени, несмотря на использование электрохирургических инструментов, нередко сопровождается небольшим кровотечением из различных участков ложа, особенно при глубоком залегании желчного пузыря, однако они легко останавливаются дополнительной коагуляцией. При более интенсивном кровотечении для достижения гемостаза кровоточащий сосуд лучше захватить зажимом и затем осуществить коагуляцию.

Многие интраоперационные осложнения довольно легко предупредить или устранить без перехода на лапаротомию, и они не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на течение послеоперационного периода.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии встречаются достаточно редко. Серьезным осложнением лапароскопического вмешательства является желчеистечение в брюшную полость. Оно может происходить из культи пузырного протока (плохое клипирование или лигирование протока), из ложа печени и из поврежденного гепатикохоледоха. При оставленном в подпеченочном пространстве дренаже и при отсутствии признаков перитонита оправдана выжидательная тактика.

Если есть подозрение на повреждение внепеченочных желчных протоков, то перед решением вопроса о лапаротомии целесообразно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, которую можно по показаниям (недостаточность культи пузырного протока, ограниченная травма гепатикохоледоха) завершить назо-билиарным дренированием через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. При клинических признаках перитонита с целью тщательной ревизии и санации брюшной полости, а также устранения причины желчного перитонита показана лапаротомия.

Параумбиликальная рана при извлечении через нее желчного пузыря травмируется в значительно большей степени, чем другие. Поэтому возникновение инфильтрата передней брюшной стенки именно в этой области вполне понятно. Для уменьшения вероятности образования инфильтрата необходимо уже в первые дни следить за тем, чтобы в подкожной клетчатке не наблюдалось скопления крови или раневого экссудата.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистэктомия заменила холецистостомию, благодаря ее несомненным преимуществам:

• 1. При холецистэктомии удаляют орган, в котором развиваются конкременты.
• 2. Ликвидируется очаг инфекции.
• 3. Холецистэктомия обычно является окончательной операцией, холецистостомия — чаще нет.
• 4. Удаление желчного пузыря очевидно предупреждает рецидив холелитиаза, при холецистостомии рецидивы наблюдаются у 50% пациентов.
• 5. Холецистэктомия предупреждает развитие желчных или слизистых свищей, чего не всегда удается избежать при холецистостомии.
• 6. Холецистэктомия устраняет опасность развития рака желчного пузыря.

Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях:

• 1. Пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря.
• 2. Некоторым пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями (например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности повреждения общего желчного протока или печеночной артерии.
• 3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее рискованной операции.

Холецистостомия, хотя и является простой операцией, может представлять технические трудности у тучных пациентов, дно желчного пузыря у которых расположено далеко от передней брюшной стенки. С другой стороны, у тучных пациентов очень трудно выполнить холецистостомию под местной анестезией.

Если позволяет общее состояние пациента, холецистостомия должна выполняться под общей анестезией с разрезом достаточной длины. Это позволяет произвести холецистостомию и адекватную ревизию желчного пузыря с удалением свободно лежащих и вколоченных конкрементов, а также ревизию общего желчного протока и поджелудочной железы.

Операционное поле готовят как для холецистэктомии. Затем желчный пузырь и желчные протоки исследуют визуально и пальпаторно, все операционное поле закрывают, оставляя доступным только дно желчного пузыря. Защита операционного поля имеет пелью предупредить проникновение жидкого содержимого желчного пузыря, желчного осадка и конкрементов в брюшную полость в момент вскрытия дна желчного пузыря. На дно желчного пузыря хромированным кетгутом накладывают кисетный шов диаметром 3 см, не затягивая его. Пузырь пунктируют иглой со шприцем и получают жидкость для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Затем в участок, где производилась пункция, вводят троакар для удаления остатков жидкости, желчного осадка и мелких конкрементов.

После удаления троакара в дне в пределах кисетного шва делают разрез 2—2.5 см. Конкременты удаляют зажимом Desjarcliiis или RandalL Чтобы убедиться, что все камни удалены, в желчный пузырь вводят левый указательный палец. Прямая пальпация — самый надежный метод распознавания конкрементов. Еще один полезный прием — это пальпация левым указательным пальцем изнутри, а большим пальцем — снаружи желчного пузыря. Для «выдавливания» оставшихся камней, ущемленных в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, пузырный проток захватывают между правым указательным и большим пальцами и делают попытку продвинуть камни вверх. Для освобождения конкрементов указанной локализации в некоторых случаях полезно захватить воронку между левым большим и указательным пальцами. После мобилизации конкременты удаляют подходящим зажимом. У пациентов с выраженным воспалительным процессом стенки желчного пузыря этот прием может привести к разрыву пузырного протока, шейки или воронки желчного пузыря. В этих случаях нужно будет выполнять холецистэктомию, которой мы пытались избежать. По этой причине, при наличии вколоченных конкрементов не следует слишком настаивать на их удалении. Предпочтительнее безболезненно удалить их после операции через холецистостому. Когда уменьшится выраженность воспаления и отека стенки желчного пузыря, камни обычно освобождаются и могут быть легко удалены. Через холецистостому можно удалить конкременты из общего желчного протока после дилатации пузырного протока. Затем, после удаления конкрементов, в пузыре оставляют катетер Malecot, Pezzer или Foley, 16—18 F. Катетер должен быть введен в желчный пузырь примерно на 5 см. Кисетный шов плотно затягивают и завязывают. Второй кисетный шов накладывают и затягивают вокруг первого.

У некоторых пациентов стенка желчного пузыря очень толстая и крайне сложно закрыть дно с помощью кисетного шва. В этих случаях рекомендуется закрыть дно вокруг катетера узловыми швами через всю стенку желчного пузыря. Перед закрытием брюшной стенки необходимо сделать холангиограммы через катетер Pezzer, чтобы подтвердить проходимость пузырного и общего желчного протоков. Холецистостомическую трубку выводят через лапаротомный разрез или маленькую контрапертуру. Если возможно, дно желчного пузыря вокруг катетера Pezzer фиксируют к брюшной стенке несколькими швами для предупреждения подтекания желчи в брюшную полость. Если дно невозможно фиксировать к париетальной брюшине, весь желчный пузырь заворачивают в большой сальник, оставляя лишь место выхода дренажной трубки. Катетер тшательно фиксируют к брюшной стенке для предупреждения ее смещения в послеоперационном периоде. Необходимо также оставить дренажную трубку в подпеченочном пространстве и вывести ее через разрез или дополнительный прокол. Ее можно удалить через 3-А дня.

Холецистостомическая трубка дренирует пузырь под действием силы тяжести в закрытой системе. Ее не следует удалять в течение 15 дней после операции. Целесообразно ежедневно промывать холецистостомическую трубку изотоническим раствором для предупреждения закупоривания ее желчным осадком. Перед удалением холецистостомической трубки выполняют холецистохолангиографию для подтверждения проходимости пузырного и общего протоков. Если протоки проходимы, то удаление трубки не приведет к образованию желчного или слизистого свища. Если обнаружены конкременты в желчном пузыре, пузырном или общем протоках, их нужно удалить через холецистостому.

У некоторых пациентов с острым деструктивным холециститом гангренозные участки могут располагаться в области дна желчного пузыря. В этих случаях зону некроза необходимо резецировать и поместить дренажную трубку в это отверстие, которое затем ушивают узловыми швами хромированным кетгутом. Если, кроме гангренозного лоскута в области дна, есть другой гангренозный участок в теле желчного пузыря, хирург должен решить, стоит ли ему выполнять частичную холецистэктомию, оставляя дренажную трубку, или лучше выполнить полную холецистэктомию.

Наиболее частые осложнения холецистостомии — это поддиафрагмальный абсцесс, а также образование желчных или слизистых свищей.