Паспортная часть. 
История болезни. 
Полиморфизм F2 тромбофилия. 
Тромбоз глубоких вен нижней конечности

тромбофилия вены конечность лечение ФИО больного: ___________.

Пол: Мужской Возраст: 36 лет Постоянное место жительства: Москва Профессия: Эколог Дата поступления: 20.12.11.

Дата курации 22.12.11.

Жалобы

Больной жалуется на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

Anamnesis morbi

По словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил, местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные:

Родился в 1975 году, в Москве, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.

Трудовой анамнез: работал с 26 лет экологом, на данный момент не работает.

Бытовой анамнез: Санитарно-жилищные условия удовлетворительные.

Питание: сбалансированное.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Аллергологический анамнез: непереносимость — трихопол, бисептол.

Наследственность

У матери тромбофилия.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: нормостеническое Температура тела: 36,7.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи в норме.

Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.

Видимые слизистые розовые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отек нижней правой конечности.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.

Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма — нормостеническая, симметричная. Нади подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 18/мин. Дыхание ритмичное.

Аускультация

Дыхание везикулярное, звук лёгочный, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр:

Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено.

Осмотр области сердца: патологических выпячиваний.

Аускультация

Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= 76 в 1 мин.

Дополнительных тонов, шумов нет.

Исследование сосудов

Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная.

Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 80 мин. АД 120/80 мм. рт.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр

Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы в норме, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Перкуссия

Над брюшной полостью — тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.

Аускультация

Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии — На 1 см ниже края рёберной дуги по срединной линии — Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка по левой реберной дуге — Левая парастернальная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Печень: край печени гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии—9 cм.

по срединной линии — 8 см;

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Селезенка

Перкуссия

Продольный размер селезенки — 6 см Поперечный размер селезенки — 5 см.

Пальпация

Не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: в норме.

Моча: изменения цвета мочи нет.

Осмотр

Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система и органы чувств

Больной в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.

Status Localis

Левая нижняя конечность обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, не отечна. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в суставах полный. Чувствительность не нарушена.

Правая нижняя конечность формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, отмечается отек: голень — + 3−5см, Бедро — +3−4 см.

Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в коленном суставе незначительно ограничен. Чувствительность не нарушена.

Предварительный диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

План обследования

• 1 Клинический анализ мочи.
• 2 Биохимический анализ крови.
• 3 Коагулограмма
• 4 УЗАС
• 5 ЭКГ

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов.

Биохимический анализ крови 23.12.11

Общий Анализ мочи 23.12.11

Коагулограмма 23.12.11

ЭКГ 23.12.11

Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 — 96. Нормальная ЭОС.

УЗАС нижних конечностей 22.12.11

Слева: глубокие вены голени, подколенная вена, поверхностная вена бедра, общая бедренная вена проходимы.

Справа: Общая бедренная вена тромбирована, характер тромба — флотирующий.

Наружная подвздошная вена — флотирующий тромб в начальном отделе.

Клинический диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб — отёк, распирающие боли в нижней конечности.

Семейно полового анамнеза — Врожденная тромбофилия Осмотра — Отёк нижней конечности.

Данных лабораторных, инструментальных методов исследования — общая бедренная вена тромбирована, в начальном отделе подвздошной вены флотирующий тромб.