Средства, применяемые в пульмонологии

Среди беременных часто регистрируются случаи бронхолегочной патологии. Наибольшее распространение среди них имеет бронхиальная астма, которая встречается у 1% беременных женщин. Течение этого заболевания нередко прогрессирует в 3 триместре, что создает угрозу преждевременных родов, гипоксии плода и приводит к повышению перинатальной детской смертности. Поэтому антиастматические средства являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов у беременных.

Фармакотерапия бронхиальной астмы включает те же препараты, что и у небеременных женщин. Согласно современным данным, в основе патогенеза бронхоспазмов лежит гиперреактивность бронхиальных мышц, вызванная медиаторами аллергии или воспаления, повышенный тонус парасимпатической системы и функциональная блокада — адренорецепторов. Лекарственные средства, применяемые для лечения астмы, подразделяются на две группы. К первой относят препараты, действующие на бронхоспазмы — средства, угнетающие действие медиаторов аллергии и воспаления (кромолин натрия, недокромил натрия, кетотифен, зафирлукаст, монтелукаст, ингаляционные глюкокортикоиды); бронходилататоры (селективные 2- адреномиметики — сальбутамол, фенотерол, формотерол, салметерол, М-холиноблокаторы — тровентол, ипратропия бромид, беродуал, метилксантины — эуфиллин, теопэк, ретафил). Во вторую группу включают препараты, улучшающие отхождение секрета из дыхательных путей, — муколитики (ацетилцистеин); регидранты бронхиального секрета (гидрокарбонат натрия); секретолитики (бромгексин, амброксол).

Средства, угнетающие действие медиаторов аллергии и воспаления. К ним относят кромолин натрия, недокромил натрия, кетотифен, зафирлукаст, монтелукаст и ингаляционные глюкокортикоиды. Кромолин натрия и недокромил натрия уменьшают выход гистамина и лейкотриенов из тучных клеток дыхательных путей под влиянием аллергенов. Не обладая прямым бронхорасширяющим действием, оба препарата повышают устойчивость тучных клеток к антигенной нагрузке, что уменьшает гиперреактивность бронхов и улучшает функцию внешнего дыхания. Уже через 5−14 дней препараты предупреждают возникновение бронхоспазмов после физической нагрузки, под влиянием аллергенов, холодного воздуха и химических токсикантов. По сравнению с кромолином натрия недокромил натрия проявляет значительное противовоспалительное действие. Оба препарата не оказывают токсического влияния на плод и поэтому могут быть использованы для лечения атопической формы бронхиальной астмы, астмы физического усилия, аспириновой астмы у беременных.

Кетотифен и антилейкотриеновые средства (зафирлукаст и др.) противопоказаны для применения в период беременности, т.к. сведений о их безопасности получено недостаточно.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ингакорт, бекотид, флутиказон, беклометазон, будесонид и др.) входят в стандарты лечения бронхиальной астмы различного генеза. Они применяются в более низких дозировках, что значительно уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений глюкокортикоидной терапии. Наиболее опасными для беременных считаются триамцинолон, беклометазон и флутиказон, у которых меньше соотношение польза/риск. Эти средства уже на 7−10 сутки проявляют отчетливое терапевтическое действие. Ингаляционные глюкокортикоиды препятствуют действию медиаторов воспаления и аллергии, уменьшая гиперреактивность бронхов и склеротические изменения дыхательных путей. Одновременно наблюдается повышение эффективности 2- адреномиметиков.

При назначении в 3 триместре триамционолона существует вероятность развития миопатии у новорожденных.

Бронходилататоры. Селективные 2- адреномиметики обладают кмплексным действием при бронхиальной астме: расширяют бронхи, стабилизируют мембраны тучные клетки, активируют мукоцилиарный клиренс и уменьшают отек слизистой бронхов. Ряд препаратов (сальбутамол, фенотерол, сальметерол) отличает быстрое начало бронхорасширяющего эффекта (4−5 минут), что позволяет их применять для купирования развившихся приступов БА. Длительно действующие препараты (формотерол и сальметерол) эффективны при ночной форме БА и применяются для профилактики приступов. Обладая токолитическим эффектом, селективные 2- адреномиметики в больших дозах способны удлинять течение родов.

Адреналин и др. неизбирательные ?- и — адреномиметики могут вызывать спазм сосудов плаценты и нарушение оксигенации плода, что препятствует их применению у беременных, больных БА.

Метилксантины (эуфиллин, ретафил, теопек) оказывают комплексное действие при БА. На фоне их действия развивается бронходилятация, активируется мукоцилиарный клиренс, стабилизируют мембраны тучных клеток дыхательных путей и снижается давление в легочной артерии. Эуфиллин, обладающий быстрым и коротким действием, назначают для купирования приступов БА, тогда как препараты длительного действия (8−10 часов) — с целью профилактики приступов удушья в ночное время.

У беременных снижен клиренс теофиллина, что требует коррекции дозировки. У плода при назначении этих средств может отмечаться тахикардия.

На частоту врожденных пороков метилксантины не влияют.

Ингаляционные М-холиноблокаторы ипратропия бромид, окситропия бромид и тровентол предупреждают развитие бронхоспазмов, возникающих под влиянием физической нагрузки, пыли, токсикантов, холода. После ингаляции через 15−60 минут наблюдается расширение бронхов и уменьшение продукции мокроты. У М-холиноблокаторов не выявлено отрицательного влияния на плод.

Ряд отхаркивающих препаратов (амброксол, бромгексин) не используют при беременности, т.к. в экспериментах на животных установлено тератогенное действие. Эмбриотоксическое действие выявлено у ацетилцистеина. Наиболее часто во время беременности рекомендуют экстракт тимьяна, не оказывающий отрицательного влияния на эмбрион и плод.