Организация психиатрической службы в губерниях Центрального Черноземья в конце XIX — начале ХХ века

Здравоохранение представляет собой неотъемлемый элемент социальной сферы государства, который выполняет базовые функции: профилактическую, лечебную и воспроизводственную. В системе здравоохранения реализуются гарантированные права граждан на защиту, сохранение и укрепление физического и психического здоровья. При анализе социальных проблем сегодняшнего общества, к которым относится и проблема здравоохранения, важно осмыслить уроки прошлого. Изучение исторического опыта земской медицины может оказаться полезным и на современном этапе проведения реформ в данной сфере.

Земская реформа 1864 г. ввела органы местного самоуправления в 34 губерниях России. Перед новым общественным институтом стояла весьма серьезная задача — создание развитой инфраструктуры российского села. Требовалось проведение целого ряда мероприятий по повышению образовательного и культурного уровня населения, улучшению его экономического благосостояния. Здравоохранение являлось одним из важнейших направлений практической деятельности земских учреждений.

По «Положению 1864 г.» медицинская часть была отнесена к разряду необязательных земских повинностей. Земства должны были осуществлять содержание больниц и богаделен, проводить санитарные мероприятия. На протяжении 1865−1869 гг. многие учреждения Приказа общественного призрения были переданы в подчинение земства. Вместе с обычными больницами в ведение земств были переданы дома для душевнобольных, являвшиеся отделениями при этих больницах. Первое время их состояние ничем практически не отличалось от дореформенного, но, начиная со второй половины 70-х гг., психиатрия попадает в поле зрения земских деятелей и губернских съездов земских врачей. Излечение больных стало коренным правилом и земства начинают активно приглашать врачей-психиатров на должности ординаторов, а с 80-х гг. психиатрические отделения становятся самостоятельными учреждениями. Ввиду возрастания количества пациентов некоторые земства безуспешно пытались ограничить прием душевнобольных числом штатных коек, перешедших от приказов общественного призрения. В итоге на каждого врача приходилось 100−200 больных[1]. Данный факт, на наш взгляд, является свидетельством как возрастающего доверия к земской психиатрии со стороны сельского населения, так и недостаточной обеспеченности психиатрических лечебниц врачебным персоналом. Тем не менее, земство добилось серьезных успехов в области психиатрии. Значительно улучшилось и качество медицинского обслуживания в психиатрических лечебницах, широко внедрялись новые методы лечения, отменялся строгий режим содержания больных. Земская психиатрия заслужила высокую оценку передовых ученых того времени[2].

Губернии Центрального Черноземья не остались в стороне при решении проблем организации психиатрической службы, однако в первые годы земствам пришлось столкнуться с рядом трудностей, например дом для умалишенных Курской губернии на 60 мест с 78 больными первоначально был размещен «в тесных клеточках» двухэтажного флигеля губернской земской больницы. Заведующий психиатрическим отделением Я. В. Гиршсон на II съезде врачей докладывал: «Душевнобольные, изнуренные, бледные, угрюмые, с подбитыми лицами, в оборванных и запачканных халатах влачили свое грустное существование. Целые годы оставались на запорах и помещались в низких, полутемных, сырых комнатах не с лечебной, а чисто полицейской целью. Грязь, беспорядок, тяжелый воздух и ужасающее количество разных насекомых как на платьях и белье, так и на стенах. Больных по характеру заболеваний, особенно буйных и беспокойных, не разделяли. Отдельного врача не было, имелся только фельдшер"[3]. Отсутствие должности врача-психиатра исключало возможность оказания полноценной медицинской помощи пациентам.

В журналах очередного Курского губернского земского собрания за 1869 г. имеется такая запись: «В психиатрическом отделении на каждого больного-мужчину приходится 435, а на женщину 505 куб. футов воздуха… Для буйных и нечистоплотных не было отдельных помещений. Крик их слышался по всему дому и не давал спать другим больным, а нечистоты пропитывали не только весь деревянный пол, но даже и перекладины. Для усмирения буйных употреблялись кожаные наручники, посредством которых руки связывались на спине, а горячечная рубаха считалась самым гуманным средством и употреблялась изредка"[4]. Содержание соматических больниц на одной территории с умалишенными создавало нездоровую обстановку как для одних, так и для других пациентов. Состояние дома умалишенных, о котором первая же ревизионная комиссия губернского земства записала, что он похож «на дурно устроенную тюрьму, но никак не на больничное учреждение», заставило земство срочно построить на территории губернской больницы новое каменное двухэтажное здание, куда были переведены все душевнобольные. Однако это были меры паллиативного характера, неспособные радикальным образом решить проблему оказания полноценной квалифицированной помощи душевнобольным.

По-прежнему остро стоял вопрос о платности лечения. Одной из идей земства по приближению медицинской помощи к населению и превращению ее в доступную для широких слоев общества, являлся постепенный переход к бесплатному лечению больных, находящихся в лечебных учреждениях и их подразделениях. Несмотря на то, что в 1878 г. Губернское земское собрание постановило «с душевнобольных, призреваемых в заведениях, плату за лечение не взыскивать», с некоторых из них все же продолжали ее взимать. С годами контингент дома умалишенных увеличивался. Если на день передачи в ведение земства в нем содержалось 78 душевнобольных, то уже в 1885 г. их в среднем было до 210.

Перед губернским земством постоянно стоял вопрос о расширении существующей сети лечебных заведений, в 1869 г. обсуждалась возможность постройки нового дома для душевнобольных, но не было принято никакого решения. В 1883 г. снова была сделана попытка изыскать возможности для строительства новой больницы, был даже составлен проект, но «ввиду громадных расходов, сопряженных с сооружением столь капитальной постройки, собрание постановило: обсуждение этого вопроса отложить до более благоприятного времени"[5].

На очередном заседании в 1882 г. губернское земское собрание признало необходимость переустройства психиатрического отделения и превращения его в самостоятельное лечебное учреждение, независимое в административном и хозяйственном отношении от губернской земской больницы.

В 1892 г. было утверждена постройка лечебницы в городе, рядом с губернской больницей, однако в 1893 г. экстренному собранию был предоставлен отчет по осмотру Тамбовской психиатрической лечебницы, в котором доказывалась вся невыгодность постройки психиатрического лечебного заведения в городской тесноте. Тем временем рост умалишенных был чрезвычайно высок, вместе с тем увеличивались и расходы на их содержание. Так, если в 1876 году среднее число больных было 172 и расходовалось на их содержание в среднем 11 335 р. в год, то к 1893 году число больных увеличилось до 328, а расходы возросли до 36 841 р.

В таких условиях наиболее удачным решением данной проблемы представлялась постройка загородной психиатрической колонии.

Собрание постановило:

«1) приостановиться с постройкой ранее проектированной лечебницы;

• 2) признать необходимым постройку лечебницы и колонии вне города;
• 3) отчислить для этой цели весь губернский земский запасной капитал;
• 4) поручить управе выработать план постройки лечебницы и колонии;
• 5) ходатайствовать о правительственной субсидии на постройку психиатрического учреждения"[6].

В 1895 г. собрание поручило особой комиссии обследовать существующие психиатрические заведения в Тверской, Московской, Рязанской, Тамбовской, Саратовской, Полтавской, Херсонской и Орловской губерниях и всесторонне выяснить вопрос о характере, размере и стоимости будущей лечебницы-колонии Курского губернского земства.

В 1896 г. на территории приобретенного имения в деревне Сапогово общей площадью до 240 гектаров земли было начато строительство психиатрической больницы на 1000 коек. Работа продолжалась до 1905 г. Для обеспечения строительства этой огромной по тем временам больницы стеновым материалом специально был построен кирпичный завод с ежегодной производительностью до 2,5 миллиона штук кирпичей. Были сооружены 13 павильонов, квартиры для врачей и персонала, хозяйственные службы и надворные постройки. По мере сдачи новых корпусов в эксплуатацию сюда переводили душевнобольных из города и, таким образом, летом 1902 г. территория губернской больницы была освобождена от них полностью.

После окончания строительства психиатрической больницы появилась возможность создать больным условия, соответствующие характеру заболевания и его тяжести; отдельно разместить мужчин и женщин, страдающих эпилепсией, спокойных и беспокойных, хронических, душевнобольных, обвиняемых в уголовных преступлениях и др. Были организованы сапожная, столярная, кровельная, переплетная, ковровая, белошвейная, корзиночная и другие мастерские. Больные широко привлекались к сельскохозяйственным работам. В 1908 г. сюда же перевели из города богадельню и часть дефективных детей. 7].

Нечего и говорить, что психиатрические потребности населения губернии были бы гораздо лучше удовлетворены, если бы вместо одной центральной психиатрической больницы были построены несколько меньших в разных частях губернии, тем более что к этому времени больница превратилась в межгубернскую: сюда стали присылать на лечение не только из Курска и уездов, но и из Варшавской, Акмолинской, Виленской, Иркутской, Киевской, Орловской, Владимирской и других губерний.

К 1911 г. штат врачей состоял из 10 человек: старшего врача, его помощника и 9 ординаторов. Условия службы врачей следующие: врачи обязаны дважды в день посещать больных. Помощник старшего врача исполняет все ординаторские обязанности и лишь в отсутствие старшего врача заменяет его. Старший врач при недостатке врачей иногда заменяет ординатора. Все врачи, за исключением старшего, поочередно несут суточные дежурства по больнице. Для обсуждения медицинских вопросов один раз в неделю установлены врачебные совещания.

Жалование старшему врачу — 3000 р. в год, его помощнику — 2000 р. в год, ординаторам по 1500 р. в год. Существовали прогрессивные прибавки через каждые 3 года по 10% до полуторного оклада, при этом обязательно участие в эмеритальной кассе. Врачам предоставлялся ежегодный месячный отпуск, кроме того, через каждые три года врачи имели право на научную командировку с субсидией от земства в размере 200 р. на два месяца, при этом обычный месячный отпуск сохранялся.

Все врачи могли пользоваться готовой квартирой с отоплением, электрическим освещением и необходимой мебелью. При каждой квартире был сад и огород. Для поездок в город врачам предоставлялся один выезд в неделю, при этом старший врач имел отдельный выезд.

К обязанностям врачей, кроме работы в больнице, относилось еще и участие в заседаниях врачебного отделения и в особых присутствиях губернского правления, а так же в распорядительных заседаниях окружного суда по освидетельствованию душевнобольных.

Все врачи психиатрической больницы закончили высшие учебные заведения: Московский, Казанский, Юрьевский, Харьковский и Киевский университеты; до устройства в данную лечебницу проходили службу в земских психиатрических заведениях либо занимались общей медициной в земстве.

Большое значение имели научные командировки, т. к. медики могли совершенствовать свои знания и впоследствии применять их на практике. Например, командировкой в 1911 г. пользовался ординатор К. А. Соловьев. Он посещал занятия по нервным и душевным болезням в клинике проф. В. М. Бехтерева при военно-медицинской академии по нервным болезням в Петербургской городской Обуховской больнице, помимо клинических занятий им был прослушан ряд лекций, так же им посещались амбулатория Петербургского попечительства о народной трезвости при народном доме Императора Николая II и институт по изучению алкоголизма при психоневрологическом институте. За это же время им были осмотрены психиатрические заведения Петербурга. 8].

Во всех земских психиатрических больницах к 1 января 1912 г. числилось 214 врачей, 900 лиц среднего медицинского персонала и свыше 4500 палатной прислуги. Таким образом, на каждое лицо персонала приходилось в среднем: на 1 врача около 120 больных, на 1 лицо среднего медперсонала — приблизительно 28 больных, и на 1 лицо младшего персонала около 5,2 больных. В Курской губернии эти цифры были следующими: на 1 врача приходилось около 105 больных, на 1 лицо среднего персонала — 15,5 больных и на 1 лицо палатной прислуги — примерно 6,7 больных. Таким образом, наблюдалась некоторая нехватка средних и младших медицинских кадров. Ситуация усложнялась и тем, что 2/3 среднего медицинского персонала поступило на службу в психиатрическую больницу без всякой медицинской подготовки, таким образом, для подавляющего большинства служба в больнице была делом случайным.

Что касается количества больных, то на январь 1912 г. в психиатрической больнице в Сапогово Курской губернии содержалось 938 больных. В больницах Воронежской и Тамбовской губерний призреваемых больных было меньше — 830 и 811 соответственно. Наибольшее количество больных приходится на возраст от 26 до 40 лет — таких лиц содержится более половины от всего наличного состава. 9].

Порядок приема в психиатрические больницы мало отличался в губерниях и представлял собой следующие правила: в больницы принимались только душевнобольные, нервнобольных без явных признаков психического расстройства не принимали; кроме того, из числа душевнобольных в первую очередь получали лечение вновь заболевшие, а так же те из хронических больных, кто из-за обострившейся болезни нуждаются во временном больничном лечении. Остальные же душевнобольные помещались в больницу только при наличии в ней свободных мест. При помещении душевнобольного в психиатрическую больницу необходимо было представить ряд документов: удостоверение личности больного, подписку ближайших родственников или опекунов об их согласии на помещение больного в специализированное учреждение, а так же врачебное удостоверение о психической болезни помещаемого в больницу[10].

За прием отвечал дежурный врач, в сомнительных же случаях вопрос о приеме решался старшим врачом. Далее больной помещался в один из павильонов больницы. Выписка больных из больницы на попечение родственников производился с разрешения ординатора, а выписка выздоровевших и не нуждающихся более в лечении пациентов совершалась только после освидетельствования их в совете врачей. При выписке нуждающимся больным нередко оказывалась денежная помощь на дорожные расходы, а так же при необходимости выдавалась одежда. Денежная помощь иногда оказывалась и забирающим больного родственникам [11].

Несколько слов о внутренней больничной жизни. Свидания родственников с больными разрешаются ежедневно и только в случаях, если состояние больного не позволяет свидания, оно откладывается до более благоприятного времени. Свидания разрешаются врачами и проходят в предназначенной для этого комнате при каждом павильоне. В воскресные и праздничные дни некоторые больные посещают богослужение в больничной церкви, доступ в которую разрешен так же всем желающим из окрестных деревень. Для развлечения больных в павильонах имелись шашки, лото, пациенты занимались игрой на гармони, балалайке, большое удовольствие больным всегда доставлял граммофон, они иногда пели хором, плясали, а так же к их услугам при больнице имелась библиотека, пополняемая журналами и приложениями к ним, выписывалось также несколько газет. В одном из павильонов больницы был оборудован зал со сценой и кинематографическая комната с проектором [12].

В Тамбовской губернии так же уделялось большое внимание созданию психиатрической службы. В 1882 г. губернское земство приняло решение о строительстве лечебницы на 100 острых и неизлечимых больных. В 1886 г. она была введена в строй [13]. Заведующим новой лечебницей был приглашен психиатр В. П. Сербский, который организовал ее по новейшим требованиям науки. С 1888 г. Тамбовская лечебница душевнобольных стала самостоятельным, и с этого времени для всех больных был установлен один режим — отменены смирительная рубашка и кожаные рукава. Широко стали применять труд и развлечения для больных, причем хроники составляли главный контингент работавших и принимавших участие в прогулках и других празднествах. В 1889 г. губернское земское собрание постановило не взимать плату за лечение с душевнобольных крестьян. Кроме того, земство стало выплачивать суточные провожатым душевнобольных из уезда в губернскую больницу и обратно — эта сумма составляла 50 коп., а с 1902 г. увеличилась до 1 р. в сутки. В 1888 г. в больницу поступило 308 человек, а в 1902 г. — 787. Общее число обращавшихся в лечебницу в 1888 г. составило 575 человек, а в 1902 г. — 1397 человек. Среднесуточное число больных было в 1888 г. 298 человек, в 1902 г. — 6304 человека. 14].

В 1895 г. было построено здание на 75 хроников-женщин. В следующем году было построено здание для хроников-мужчин на 60 человек. Однако лечебница оказалась переполненной, поэтому возникает идея создания загородной психиатрической колонии. Этот вопрос рассматривался на заседаниях губернского земского собрания. Предполагалось устроить земледельческую колонию для хроников-мужчин недалеко от железной дороги, она должна располагаться на сухом и возвышенном месте, при реке или иметь ключевой пруд. Также желательно, чтобы рядом были лес или роща. Колония должна иметь свои постройки: каменный интернат на 15 человек с лазаретом, квартирой фельдшера и кабинетом врача, два деревянных барака для больных на 25 человек каждый, дом-особняк для врача и службы. Стоимость проекта составляла 244 тыс. р., ежегодное содержание — 14 192 р. 15] Такая больница была построена в губернском центре и к 1902 г. в ней находилось 685 больных. Они располагались в 6 зданиях, все отделения лечебницы имели ванны. В новых зданиях было центральное отопление, освещение везде керосиновое.

При больнице были организованы мастерские — сапожная, портняжная, столярная и швейная для женщин. Больные изготавливали для себя сами одежду, частично обувь. При лечебнице имелся огород (30 десятин), где больные выращивали овощи и картофель. Кроме того, было четыре теплицы и необходимое количество парников, где выращивали рассаду.

Для развлечения больных по воскресеньям и праздничным дням устраивались спектакли, чтения с туманными картинками, рождественские елки. На развлечения земство ежегодно выделяло 600 р. В зимнее время по вечерам с больными проводились школьные занятия. Для научного усовершенствования врачей предусматривались четырехмесячные командировки в университетские города, на что земством ежегодно отпускалось 500 р. Кроме того, при лечебнице была специальная библиотека и выписывалось 15 научных журналов. На это отпускалось ежегодно 300 р. 16].

90-е гг. XIX в. открывают собой новый этап в развитии земской психиатрии. Сокращение расходов на соматические больницы позволило земствам более тщательно заняться вопросами психиатрической помощи населению. В этот период времени в некоторых земствах получает распространение такая форма призрения душевнобольных, как патронаж. Неопасные хронические душевнобольные передавались в крестьянские семьи, где в домашних условиях происходил процесс социальной реабилитации, возвращения их к полноценной жизни. Семьям, осуществлявшим патронаж, земство выплачивало специальные пособия. Расходы подобного рода несли, как правило, уездные земства. Что же касается лечебно-психиатрических учреждений, то они по-прежнему находились на балансе губернских земств [17]. Ведущим типом психиатрических лечебниц стали загородные колонии, построенные по павильонной системе.

В 1899 г. земством и администрацией Воронежской губернии был введен патронаж психических больных в семьях крестьян с. Девица Воронежского уезда, находящегося в 4 верстах от с. Орловка. Фельдшер-надзиратель, живущий в с. Орловка, периодически приезжал для осмотра больных, остальное время надзор осуществлял служитель из местных крестьян, которому давались поручения. 1901 г. был отмечен переводом фельдшера-надзирателя из с. Орловка в с. Девица, где ему была выделена квартира и помещение для осмотра больных и аптеки.

Однако попрежнему не была решена важная задача — проблема скученности больных в доме умалишенных, хотя и шла подготовка к открытию новой психиатрической лечебницы [18]. Как писали во «Врачебно-санитарной хронике Воронежской губернии» за 1901 г., старая лечебница была переполнена сверх штата будущей больницы, которая планировалась на 240 человек, в мае 1901 г. на 12 больных, в июне 1901 г. на 22 больных, в июле — на 29 человек. В 1904 г. начался перевод больных в новую лечебницу в с. Орловка, в том же году земское собрание приняло решение о децентрализации психиатрического дела — создании второго центрального психиатрического учреждения в г. Острогожске [19].

Имелся ряд бесспорных положительных моментов в организации психиатрической службы. В до земский период душевнобольные практически не получали никакой лечебной помощи, все их призрение сводилось к физической изоляции. Земства же начали приглашать на службу врачей-психиатров, например первым в 1878 г. врача-психиатра пригласило Курское земство. В их рядах оказались и известные в будущем медики Российской империи. Так, в Тамбовской губернии психиатрическая лечебница была образована в 1883 г. Ведущим ее специалистом стал выдающийся ученый, врач В. П. Сербский, один из основоположников судебной психиатрии в России [20].

При строительстве психиатрических медицинских заведений земства учитывали возможность создания колоний указанного профиля, в которых бы больные могли заниматься физическим трудом, т. е. трудотерапией. Это также следует отнести к новшеству земства в рациональном обслуживании душевнобольных.

Таким образом, земствам Центрального Черноземья принадлежит несомненная заслуга в создании организованной психиатрической помощи населению. Это был результат многолетних усилий земских врачей, которые «всегда были воодушевлены самым искренним стремлением служить общему делу и с готовностью отзывались на все запросы, вытекающие из задач местного самоуправления…"[21].

Решение задач народного здравоохранения являлось одним из важнейших направлений практической деятельности земств во второй половине XIXначале XX столетий. Это было связано с необходимостью радикального изменения уровня организации медицинской помощи населению. Деятельность земств Центрально-Черноземных губерний носила прогрессивный характер, организация лечебных заведений строилась на основе лучших достижений отечественной медицины.

Таким образом, можно с полной уверенностью утверждать, что благодаря земским учреждениям, как уездным, так и губернским, были достигнуты высокие результаты в сфере медицины и психиатрии. Не случайно исследуемые губернии Центрального Черноземья занимали одни из ведущих мест среди земских губерний по уровню организации здравоохранения. Именно во второй половине XIX — начале XX вв. сложилась система лечебных учреждений, послужившая прочной основой для организации и проведения лечебно-медицинских мероприятий в последующие годы.

Истинные причины успехов земской психиатрии заключались в том, что, с одной стороны, немаловажное значение имело объединение усилий наиболее авторитетных и прогрессивных психиатров, понимающих необходимость проведения психиатрических реформ и активно реализующих их. Вместе с тем большое значение имели и те региональные условия, в которых психиатры земских губерний могли реализовывать прогрессивные идеи, используя значительно большие возможности органов местного самоуправления в сравнении с государственными методами управления лечебной деятельностью. Создание развитой системы амбулаторной психиатрической помощи, введение в психиатрическую практику психотропных средств привело к более активному обращению населения за помощью к психиатрам.