Медикаментозная терапия. 
Место Пантокальцина в комплексной терапии энуреза у детей

Один из наиболее известных принципов лекарственной терапии ночного энуреза основан на снижении глубины ночного сна, что облегчает формирование условного рефлекса пробуждения на наполнение мочевого пузыря. К препаратам, снижающим глубину ночного сна, относятся в первую очередь психостимуляторы (сиднокраб, сиднофен), а также тимолептические препараты из класса трициклических антидепрессантов (амит-риптилин, мелипрамин). Назначение начальных терапевтических или даже субтерапевтических дозировок этих препаратов в большинстве случаев оказывает быстрый положительный эффект. К сожалению, формирование желательных условно-рефлекторных взаимосвязей требует времени, и поэтому прием вышеуказанных препаратов должен быть достаточно длительным (не менее трех месяцев). В то же время побочные эффекты препаратов (у психостимуляторов — быстрое формирование зависимости, а у антидепрессантов — антихолинергические побочные эффекты в виде сухости слизистых, запоров, учащения сердцебиений и др.), особенно возникающие при повышении дозировок, могут ограничивать возможности их длительного применения вплоть до необходимости полной отмены или замены лекарственного средства.

Из психотропных препаратов, кроме психостимуляторов и трициклических антидепрессантов, можно использовать и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, хлордиазепоксид или элениум), снижающие уровень тревоги и напряженности. Препараты данной группы показаны в первую очередь при сопутствующих невротических расстройствах, формирующих длительное течение основного заболевания. Однако непрерывный прием транквилизаторов может продолжаться не более двух месяцев по причине вероятности формирования синдрома зависимости.

При гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря могут использоваться так называемые холинолитические препараты (атропин, оксибутинин и др.). Они снижают тонус детрузора и тем самым способствуют улучшению адаптационной или резервуарной функции мочевого пузыря. Оксибутинин (дриптан) обладает прямым антихолинергическим эффектом и оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Однако прием этих препаратов в сочетании с трициклическими антидепрессантами противопоказан из-за суммации холинолитического эффекта и появления соответствующей побочной симптоматики.

Такое явление, характерное для некоторых случаев ночного энуреза, как «нестабильный мочевой пузырь», является основанием для назначения ингибиторов синтеза простагландинов, каковыми являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): аспирин, индометацин, диклофенак. Однако необходимо учесть возрастные ограничения к назначению НПВП. С этой же целью могут использоваться ингибиторы серотонина и антагонисты ионов кальция (изоптин, верапамил), а также целый ряд других лекарственных препаратов.

Довольно популярны в рамках фармакотерапии энуреза гормональные препараты, способствующие уменьшению образования мочи. К ним относится адиурекрин — гормональный препарат, полученный из задней доли гипофиза, который вводится интраназально перед сном и уменьшает ночной диурез в течение 6−8 часов. Следует, однако, сказать, что длительное применение препарата может привести к атрофии нейрогипофиза и несахарному диабету. Другой препарат — десмопрессин — является синтетическим аналогом природного антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина. Он может восполнять низкий уровень вазопрессина, характерный для многих больных с первичным энурезом, тем самым уменьшая вероятность эпизодов недержания мочи.

Длительная терапия любых форм энуреза, на наш взгляд, не должна проводиться без ноотропных препаратов, учитывая огромную роль резидуально-органической церебральной недостаточности в патогенезе энуреза и общую функциональную незрелость центральной нервной системы таких детей, ноотропная терапия выступает здесь в качестве патогенетической.

Ноотропные средства известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов — ноотропил (пирацетам). В настоящее время этот класс препаратов включает в себя около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. Ноотропы в наибольшей степени укладываются в понятие «идеальные психотропные препараты» по причине весьма высокой как объективной, так и субъективной переносимости [1]. Их применение, в т. ч. и в режиме длительной терапии, не имеет каких-либо серьезных противопоказаний.

По клинической активности ноотропы можно условно разделить на препараты с прямым мнемотропным эффектом (ноотропил, фенотропил и др.) и так называемые нейропротекторы (аминалон, пикамилон, Пантокальцин).

Основные механизмы действия ноотропов следующие:

• — нейрометаболическое действие — улучшение энергетического статуса нервной клетки — активация обмена AT Ф, угнетение фосфодиэстеразы, усиление транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, усиление синтеза РНК и белков;
• — нейромедиаторные эффекты (непрямые) — усиление обмена биогенных аминов, торможение распада ацетилхолина, воздействие на глутаминовые рецепторы, влияние на ионную проницаемость клеточной мембраны;
• — антигипоксическое действие — улучшение энергетического состояния нейронов.

Параметры клинической активности ноотропов весьма разнообразны:

• — психостимулирующее действие;
• — антиастеническое;
• — седативное (транквилизирующее);
• — антидепрессивное;
• — повышение уровня бодрствования;
• — антиэпилептическое действие;
• — ноотропное (коррекция задержки развития и нарушения высших корковых функций);
• — мнемотропное;
• — адаптогенное;
• — вазовегетативное;
• — антипаркинсоническое и антидискинетическое;
• — геропротективное действие плюс коррекция побочных эффектов фармакотерапии.

В связи с этим ноотропы могут применяться при самом широком круге соматоневрологической и психической патологии. При ночном энурезе весьма показаны ноотропы-нейропротекторы, которые могут обеспечить в режиме длительной терапии наиболее благоприятные внутренние условия для нормального созревания функций центральной нервной системы и основных условно-рефлекторных механизмов.

Одним из ярких представителей этой подгруппы препаратов является Пантокальцин. По химической структуре Пантокальцин — это кальциевая соль гопантеновой кислоты — одного из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой в-аланин замещен на г-аминомасляную кислоту. Механизм действия Пантокальцина в основном связан с прямым воздействием на ГАМК (б) — рецепторканальный комплекс и усилением ГАМКергических тормозных процессов. Весьма вероятно влияние его и на другие ведущие нейромедиаторные системы мозга (дофаминовую, норадреналиновую, серотониновую, ацетилхолиновую), и в т. ч. на глутаматную систему, которой в последние годы отводятся основные модулирующие функции в ЦНС. Очень важным в механизме действия Пантокальцина® является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в ЦНС, такие как активация синтеза РНК и белка, повышение утилизации глюкозы и усиление синтеза AT Ф.

Пантокальцин® при приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер; максимальное его количество в мозге достигается через час после введения, однако он длительно присутствует в мозговой ткани. Наивысшая концентрация препарата достигается в хвостатом ядре, коре головного мозга и мозжечке. Препарат в организме не кумулируется, почти полностью выводится с мочой в течение 48 часов в неизмененном виде.

Очень многими авторами и практикующими врачами отмечается седативная направленность психофармакологического действия препарата, которая в экспериментальных условиях проявляется в снижении спонтанной двигательной активности, в уменьшении гиперактивности, в миорелаксации, в пролонгации действия барбитуратов. При этом седативный эффект Пантокальцина сочетается с мягким стимулирующим действием, создавая баланс стимуляции — седации.

Действующее вещество Пантокальцина® также оказывает достаточно отчетливое противосудорожное действие, подтвержденное на моделях коразоловых судорог и судорог, вызываемых электрошоком [3]. Кроме того, улучшая обменные процессы, Пантокальцин повышает устойчивость организма к гипоксии, уменьшает реакции на болевые раздражения, снижает уровень агрессивности.

Уникальность Пантокальцина, выделяющая его среди других ноотропов, состоит в том, что наряду с нейрометаболическими он обладает нейропротекторным и нейротрофическими эффектами [5].

В педиатрической практике очень важной областью применения Пантокальцина® является терапия психоорганического синдрома и задержек психического развития различного генеза. Препарат стимулирует психическое развитие ребенка, оказывает благотворное влияние на поведение и речевые функции. В процессе лечения Пантокальцином у детей в первую очередь улучшаются внимание, мнестические процессы, повышается психическая активность.

Помимо этого у Пантокальцина выявилась способность оказывать определенное влияние на детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройств акта мочеиспускания как днем, так и ночью. Пантокальцин также показан при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Одновременно он благоприятно влияет на сопутствующие этой патологии вторичные невротические реакции [4].

Пантокальцин выпускается в форме таблеток по 0,25 г. Препарат применяют внутрь через 15−30 минут после еды. При расстройствах мочеиспускания взрослым препарат назначают в дозе 0,5−1 г. два-три раза в сутки, а детям — по 0,25−0,5 г. Курс лечения составляет от одного до трех месяцев с перерывом в течение 30−90 дней. Повторные курсы лечения крайне необходимы.

Пантокальцин отличается далее среди других ноотропов высокой степенью переносимости. Препарат, как правило, не вызывает аллергических реакций и обладает минимальной токсичностью. Не оказывает отрицательного влияния на состояние крови, внутренних органов и местнораздражающего действия. В очень редких случаях на фоне его использования могут проявиться аллергический ринит, конъюнктивит или кожная сыпь.

энурез подросток пантокальцин терапия.