Эффективность метода эпидуральной анальгезии в лечении дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дисфункция матки) в современном акушерстве диагностируется реже, чем другие виды аномалий родовой деятельности, но встречается значительно чаще, чем диагностируется. Этот вид аномалий сократительной деятельности матки по сравнению с прочими, представляет большую опасность для роженицы и внутриутробного плода. Эта опасность обусловлена глубокими нарушениями в маточной гемоциркуляции, резистентностью миометрия к проводимой терапии и интранатальным дистрессом плода.

Дискоординированная родовая деятельность как самостоятельная форма аномалий родовой деятельности стала рассматриваться с 50-х гг. ХХ в. в работах Alvarez et Caldeyro-Barcia (3). В основе патогенеза дискоординированной родовой деятельности лежит нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. При этом может происходить снижение функции симпато-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической системы или перевозбуждение обоих отделов. В независимости от вида дискоординации, биомеханика сократительной деятельности матки обусловлена исходно высоким базальным тонусом миометрия и возникающими при этом нарушениями гемодинамики.

Клинические аспекты этих нарушений проявляются:

• 1. В замедлении (прекращении) раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части.
• 2. В развивающейся прогрессивной внутриутробной гипоксии плода.
• 3. В появлении условия для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Согласно литературным данным, во время патологической схватки объем крови, который поступает в сосудистые резервуары тела и шейки матки, очень мал. Этот малый объем крови не позволяет полноценно функционировать механизму превращения энергии напряжения мышцы во внешнюю работу, которая должна обеспечить раскрытие шейки матки и продвижение предлежащей части плода (4). Происходит это вследствие плохого венозного дренажа и уменьшения емкости сосудистого депо. Исходной причиной этого механизма является гипертонус миометрия. Этим же механизмом объясняется и угроза состоянию плода, так как возникает кислородное голодание.

Для того чтобы своевременно диагностировать, а также профилактировать дискоординированную родовую деятельность необходимо учитывать основные факторы, которые могут привести к развитию данной патологии.

К факторам, на которые следует обратить внимание, как на ассоциированные с риском развития дискоординированной родовой деятельности относятся:

• 1. «незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки к сроку родов
• 2. патологический прелиминарный период
• 3. дородовое или раннее излитие околоплодных вод

Однако основным звеном в патогенезе развития дискоординированной родовой деятельности является нарушение нервной регуляции родового акта, как ответа на болевую импульсацию. Доказано, что прерывание поступления болевых импульсов в центральной нервной системе является наиболее эффективным способом лечения дискоординации родовой деятельности. Оптимальным методом для достижения этого результата является эпидуральная анальгезия, по сравнению с введением больших доз седативных, спазмолитических и токолитических препаратов.

Эпидуральная анальгезия имеет ряд преимуществ:

• 1. Она блокирует патологическую болевую импульсацию и, что особенно важно для плода, это достигается минимальной медикаментозной нагрузкой.
• 2. Опосредованно улучшает маточно-плацентарный кровоток и, следовательно, состояние плода
• 3. Снимает гипертонус миометрия, что даёт возможность матке и нижнему сегменту полноценного расслабления, а шейке матки — раскрытия.

Метод эпидуральной анальгезии позволяет разорвать порочный круг в патогенезе дискоординации родовой деятельности, восстановить правильный автоматизм в работе мышцы матки. В течение последних трех лет мы активно и с успехом применяли метод эпидуральной анальгезии для лечения дискоординации родовой деятельности.

Целью нашего исследования является оценка эффективности использования метода эпидуральной анальгезии для лечения дискоординированной родовой деятельности.

Материалы: под наблюдением находились 150 рожениц, у которых в первом периоде родов была диагностирована дискоординация родовой деятельности и 50 рожениц, у которых течение родового акта не осложнилось дискоординированной родовой деятельностью. Диагноз дискоординации родовой деятельности был поставлен через 4−6 часов от начала регулярной родовой деятельности на основании отсутствия динамики в раскрытии шейки матки и продвижения головки плода на фоне интенсивной родовой деятельности, которая регистрировалась методом наружной гистерографии.

В зависимости от метода лечения дискоординации родовой деятельности роженицы были разделены на 3 группы:

• 1. Основная группа — включала в себя 100 рожениц, которым с целью лечения дискоординированной родовой деятельности была проведена эпидуральная анальгезия
• 2. Группа сравнения — включала 50 рожениц, которые с целью лечения дискоординированной родовой деятельности получали традиционные медикаментозные препараты: спазмолитики, токолитики, седативные и анальгезирующие средства:
• 3. Контрольная группа — включала 50 рожениц, у которых течение родового акта не осложнилось дискоординированной родовой деятельностью.

Методы:

• 1. клинико-статистический анализ индивидуальных карт беременных
• 2. клиническое наблюдение в родах
• 3. ведение партограммы
• 4. оценка новорожденного по шкале АПГАР
• 5. катамнестическое наблюдение новорожденных в раннем периоде адаптации в условиях родильного дома.

Средний возраст, отягощенность акушерского и гинекологического анамнезов у пациенток во всех группах достоверно не различались.

В таблице № 1 представлены характер и частота наблюдений грозных осложнений беременности у пациенток в обеих группах дискоординированный родовой аномалия диагностика Таблица № 1.

Анализируя данные таблицы видно, что характер и частота осложнений беременности у пациенток основной группы и группы сравнения достоверно не отличались.

При анализе соматического статуса установлена статистически достоверная связь между патологией мочевыделительной системы и частотой развития дискоординированной родовой деятельности. Частота патологии мочевыделительной системы в основной группе составила 31%, в контрольной группе — 10% (р? 0,01). Преобладали такие нозологии, как хронический пиелонефрит и хронический цистит. Частота эндокринной патологии (преимущественно патология щитовидной железы и нейро-эндокринный синдром) в основной группе составила 14%, в группе сравнения — 4% (р? 0,05).

Для оценки состояния плода использовался метод кардиотахографии. В основной группе в 95% случаев оценка составила не ниже 7 баллов, в группе сравнения этот показатель 92%, в контрольной группе — 100%. Следовательно, различия являются недостоверными, что указывает на исходно удовлетворительное состояние плода в группе сравнения и основной группе.

Анализируя факторы риска, предрасполагающие к развитию дискоординированной родовой деятельности, следует отметить:

• 1. патологический прелиминарный период, как показатель недостаточной подготовки матки к родам, который отмечался в 20% случаев в основной группе и в 30% случаев в группе сравнения, а в контрольной группе в 6% случаев (р? 0,01).
• 2. несвоевременное излитие околоплодных вод в основной группе составило 70% случаев, а в группе сравнения — 65% случаев, а в контрольной группе — 8% (р? 0,01).
• 3. в основной группе дискоординация родовой деятельности развилась на фоне «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки в 66% случаев, в группе сравнения — в 65% случаев, а в контрольной группе — 50% (р? 0,01).

Учитывая то, что одной из причин развития дискоординированной родовой деятельности является введение утеротонических средств, мы провели анализ и выяснили, что дискоординация родовой деятельности развилась на фоне проводимого медикаментозного родовозбуждения или родостимуляции энзапростом в основной группе в 56% случаев, а в группе сравнения — в 40% случаев, в контрольной группе — 0% (р? 0,01).

У всех пациенток основной группы была проведена эпидуральная анальгезия в первом периоде родов через 4−6 часов от начала регулярной родовой деятельности при раскрытии шейки матки 2−4 см. для проведения эпидуральной анальгезии применялись морфин, клофелин, маркаин, наропин. Дозы препаратов и их комбинация подбирались индивидуально.

Анальгезирующий эффект наблюдался через 20−30 минут, максимальный эффект отмечался через 40−45 минут. Оценка эффективности проводимой терапии производилась через 2 часа. У всех пациенток основной группы развилась полноценная анальгезия. Всем пациенткам проводилось биомониторное наблюдение за состоянием плода.

В 25% случаев (у 25 женщин) на фоне проводимой эпидуральной анальгезии развилась первичная слабость родовой деятельности. В связи с этим была проведена родостимуляция путем дозированного введения энзапроста в дозе 2,5 мг со скоростью12−15 капель в минуту. При этом постоянно проводился мониторный контроль за состоянием плода.

У 16 женщин (16%) роды завершились оперативным путем ввиду отсутствия эффекта от родостимуляции и развившейся прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода. У одной женщины роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности и были завершены оперативным путем.

У одной женщины из основной группы во втором периоде родов были наложены выходные акушерские щипцы, вследствие развившейся слабости потуг. У одной пациентки с поздним гестозом средней степени тяжести и хронической внутриутробной гипоксией плода, несмотря на проводимую эпидуральную анальгезию, отмечалось резкое ухудшение состояния плода, что явилось показанием к абдоминальному родоразрешению.

В основной группе оперативное родоразрешение было произведено у 18% женщин, а консервативное родоразрешение — у 82% женщин.

На фоне эпидуральной анальгезии отмечается укорочение первого периода родов в среднем до 7 часов ± 20 минут. Продолжительность родов в среднем составила 8 часов 10 минут ± 15 минут.

У пациенток группы сравнения лечение дискоординированной родовой деятельности проводилось традиционными препаратами, то есть применялись спазмолитики, наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты.

Эффективность от проводимого лечения оценивалась через 2 часа. Также проводилось динамическое мониторное наблюдение за состоянием плода. В данной группе абдоминальное родоразрешение составило 84% случаев, а родоразрешение через естественные родовые пути — 16% случаев.

Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились:

• 1. отсутствие эффекта от медикаментозного лечения дискоординированной родовой деятельности — 50% случаев.
• 2. прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода — 34% случаев.
• 3. сочетание этих причин составило 16% случаев.

Средняя продолжительность первого периода родов при консервативном родоразрешении составила 10 часов ± 45 минут, а продолжительность родов — 11 часов 15 минут ± 30 минут.

Как уже отмечалось выше, дискоординация родовой деятельности представляет серьезную угрозу как для матери, так и для жизни плода. Поэтому, анализ исходов для новорожденных при применении эпидуральной анальгезии является важным фактором.

Так, в основной группе процент новорожденных, рожденных с оценкой по шкале АПГАР шесть и более баллов составил 80%, с оценкой ниже шести баллов 20%. Переводу в детскую больницу подлежало 19% новорожденных.

В группе сравнения в 77% случаев оценка по АПГАР составляла шесть и более баллов, в 23% случаев менее шести баллов. В 17% случаев новорожденные были переведены на второй этап лечения в детский стационар.

Таким образом, на основе проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

• 1. Метод эпидуральной анальгезии, применяемый с целью лечения дискоординированной родовой деятельности, достоверно снижает частоту оперативного родоразрешения.
• 2. Проведение эпидуральной анальгезии не влияет отрицательно на состояние новорожденных.