Комплексная оценка функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом с учетом многополюсного ЭКГ-картирования

Ревматоидный артрит (РА) являетсячастым ревматическим заболеванием в популяции. Его распространенность составляет в среднем 0:8 — 1,3%, а ежегодная заболеваемость сохраняется на высоком уровне — 0,02%, в том числе среди лиц трудоспособного возраста (Беневоленская Л.И., 1988, llochberg М.С., 1981, Spector T.D., 1990).

Эпидемиологические исследованияпоказывают повышение смертности у пациентов с РА, при этом главной причиной смерти больных являются сердечно-сосудистые осложнениякоторые составляют около 40% от общего числа летальных исходов- (Kaplan M.J., 2006, Turesson С et al., 2006, Nicholls M., 2006, Roman M.J. et al., 2006, Jurcut C. et al., 2005, del Rincon I. et al., 2005; Gerli R., 2005). У больных PA в 2 раза вышечисло нераспознанных инфарктов миокарда, по сравнению с пациентами без РА, а также внезапной смерти, что не может быть объяснено традиционными' для: ИБС факторами риска (Насонов Е.Л., 2004, 2003; Maradit-Kremers Hi, 2005). 1.

Описаны ревматоидный перикардит, миокардит, эндокардит с вовлечением клапанного аппарата, коронариит, амилоидоз сердца (Копьева Т.Н., 1976). Признаки текущего либо перенесенного миокардита (очаговый, диффузный миокардит и кардиосклероз) обнаруживаются на аутопсии у 73% больных РА (Копьева: Т.Н., 1976, Lebowitz W.B., 1963) — Несмотряна высокую частоту выявления миокардита по данным аутопсииу подавляющего большинства больных РА он протекает практически бессимптомно (Немчинов Е. Щ 1986, Hollingsworth J.W., 1978). Диагностика миокардита у больных РА затруднена. Изменения на ЭКГ покоя, как правило, незначительны и неспецефичны (Немчинов Е. Н, 1986). При Эхо-КГ различные признаки вовлечения сердца (анатомического изменения клапанов, перикардаизменение функции миокарда,), обнаруживаются в 5280% случаев (Немчинов Е.Н., 1986, Guedes С., 2001, Wislowska М., 1999). У больных РА наблюдаются изменения систолической функции' (Иткина И.В.,.

2001, Малюта Е. Б, 2001, Немчинов Е. Н., 1986, Тупикин Г. В., 1984, Dawson, 2000, Kaminski, 2003, Wislowska М., 1999) и нарушение диастолической функции ЛЖ (Барсукова Н.А., 2001, Немчинов Е. Н., 1997, Махнырь Е. Ф, 2004, Чинцов Р. И., 2004, Alpaslan-.2003; Di-Franco М., 2000, Kaminski, 2003; Montecucco С., 1999, Wislowska М., 1999). При* Холтеровском мониторировании сообщаетсяоб увеличении количестважелудочковых, экстрасистол (Махнырь Е. Ф-, 2002) и эпизодов безболевой ишемии миокарда, (Якушева В.А., 2002, Wislowska М., 1999).

Впоследнее время накоплено много наблюдений об ускорении атерогенезаш более частой? встречаемости ИБС у больных ревматическими-заболеваниями, в том числе и РА (Насонов Е.Л., 2003; Saravana"Sу. 2004; Bijl М., 2004; del-Rincon I., 2004; Seriolo В., 2003; Kitas G.D., 2003; Nurmohamed МЛ?., 2002; Van-Doornmn S., 2002; Bacon Р.А., 2002; Meyer O., 2001; Manzi S-, 2000).

Таким образом, поражение сердца, при РА может происходить под влиянием как непосредственно иммунного воспаления^- так и вследствие ускоренного атерогенеза. Выраженная" суставная патология при РА. часто? определяет трудовой прогноз больного, тогда как клинически менее выраженная патология! сердечно-сосудистой? системы* определяет жизненныйпрогноз. Это диктует необходимость более: тщательного изучения состояния сердца, при РА, поиска новых, ранее не применявшихся у этой категории больных методов диагностики состояния сердца.

Одним из методов диагностики, позволяющем получить, наиболее полную информацию об электрическом поле сердца (ЭПС), является ЭКГ-картирование (Струтынский А.В., 1999, Abildskov J.А., 1976, Watanabe Y., 1995). Использование ЭКГ-картирования сердца оказалось весьма полезным в. диагностике гипертрофии* миокарда желудочков, инфаркта миокарда, синдрома WPW, синдрома ранней реполяризации желудочков, блокад ножек пучка’Гиса, желудочковых нарушений ритмаа также при функциональных нагрузочных тестах у больных ИБС (Амиров Р.З., 1973; Полякова ИЛ.,. 1999; 7 i Рябыкина Г. В., 1988; Струтынский A. B, 1989; Wackers E. J, 1983; Wattson A.,.

1968). Несмотря на высокую информативность ЭКГ-картирования для.

I оценки? состояния сердца, о применении этого методау больных РА в.

I доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной^ сведений не найденоЭтопослужило предпосылкойдля? проведения настоящего исследования:

Цель работы.

Комплексное изучение поражения сердца? при РА с использованием параметров многополюсного j автоматического ЭКГ-картирования и сопоставление показателей ЭПС с результатамиклинического-' эхокардиографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ по> - Холтеру.

3 Задачи иследования.

1. Выявить частоту и характер поражения сердцаз .у/ больных РА? в* j зависимости от активности процесса и варианта течения заболевания;

2. Уточнить наличие традиционных факторов риска ИБС и степень коронарного риска в обследованной группе больных с учетом показателей?

• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру;

3. Сопоставить клинико-инструментальные параметры поражения сердца с изменением систолической и диастолической функции левого желудочка у больных РА;

I 4. Изучить особенности электрического поля? сердца у больных РА с.

I ' ' f помощью многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца.

I при различных вариантах заболевания;

5. Провести комплексную оценку кардиоваскулярных нарушений при РА и.

I сопоставить показатели электрического полясердца с функциональным состоянием' левого, желудочка порезультатам Эхо-КГ и результатами.

I суточного мониторирования ЭКГ. ••. * ¦¦ ¦ | Научная новизна.

I Впервые проведет анализ состояния* сердечно-сосудистой системы больных РА с помощью комплексного клинико-инструментального обследования, включающего подробное изучение особенностей и количественных характеристик распределения кардиосигнала на поверхности! i грудной клетки у больных РА.

В обследованной группе больных. РА, отличающейся* низким- * сердечнососудистым риском- (медиана составила 0%), отмеченымаркеры" поражения? сердца (диастолическая дисфункция у 29%, депрессия сегмента ST при-Холтеровском мониторировании у 30%, изменение картины ЭПС в виде мультипольного распределения сигнала у 73% и увеличения электрической активности), сочетающиеся? с активностью РА, что ставит вопрос о наличии! ревматоидного поражения! сердца, возможно на [ микроциркуляторном уровне.

Впервые прослежена динамика картины ЭПС, отмечено ухудшение.

I показателей* у серопозитивных больных PAi с высокой? активностью и наличием внесуставных проявлений. t.

Практическая значимость.

Проведен комплексный: анализ результатов современных инструментальных методов — обследованиям (суточное, мониторирование ЭКГ ' 1 по Холтеру, Эхо-КГ, многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование в- - покое и при физической нагрузке) у больных РА, что позволило выявить f диагностически значимые изменения? миокардаБольнымРА со средней и.

Ч •.

I высокой активностью заболевания рекомендуется проведение комплексного клинико-инструментального обследования для оценки: выраженности i поражениясердца и дальнейшее динамическое наблюдение лиц. с выявленными изменениями.

1 }.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и ревматологического отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, а также используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации и публикации.

Материалы диссертации доложены на Школе молодого ревматолога Ассоциации Ревматологов России (Звенигород, 2004), а также на юбилейной конференции Кафедры факультетской терапии, посвященной 95-летию кафедры и 110-летию со дня рождения академика А. И. Нестерова.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. Акад. А. И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (г.Москва, ноябрь 2005).

Выводы.

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование больных РА с применением эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ЭКГ-картирования позволяет выявить различные признаки вовлечения миокарда (диастолическая дисфункция, депрессия сегмента ST при Холтеровском мониторировании, мультипольное распределение электрического поля сердца и увеличение электрической активности, локальное возрастание электрической активности при физической нагрузке) у 89% больных РА.

2. У обследованных больных РА выявлен низкий общий сердечнососудистый риск (медиана составила 0%). Несмотря на это, при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру у 7 (23%) больных РА отмечена депрессия сегмента ST, соответствующая критериям ишемии миокарда. Показана достоверная связь указанных изменений сегмента ST с. признаками активности РА (у больных с депрессией ST величина СОЭ значимо выше (р = 0,022)).

3. У 29% больных РА по данным эхокардиографии выявлены признаки диастолической дисфункции I типа, наличие которых коррелировало с активностью PA (R= -0.54, р=0.013 для DAS4 и отношения Е/А), а также наличием внесуставных проявлений (р=0,001). Достоверных связей диастолической дисфункции с другими признаками поражения сердца не получено.

4. Изменения электрического поля сердца по данным многополюсного ЭКГ-картирования, зарегистрированные в покое, проявляются диффузным возрастанием электрической активности миокарда, а также мультипольным распределением электрического сигнала на поверхности грудной клетки у 27 (73%) больных РА.

5. У больных РА с мультипольным распределением электрического поля сердца, в отличие от больных с дипольным распределением, отмечается статистически значимое увеличение конечного систолического размера (р=0,017), увеличение конечного диастолического размера и ударного объема, снижение фракции выброса. Исследование динамики электрического поля сердца во время нагрузочного теста позволило выявить признаки недостаточности кровоснабжения у 13 (35%) больных РА, что подтверждалось выявлением при Холтеровском мониторировании у этих больных диагностически значимой депрессии сегмента ST.

Практические рекомендации.

1. Больным РА со средней и высокой активностью заболевания для уточнения характера и выраженности поражения сердца рекомендуется проведение комплексного клиникогинструментального обследования с применением суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, Эхо-КГ с оценкой диастолической функции и многополюсного автоматического ЭКГ-картирования.

2. Выявление на ЭКГ и при Холтеровском мониторировании депрессии сегмента ST при физической нагрузке, нарушения трансмитрального потока при Эхо-КГ у больных РА, а также мультипольного распределения электрического сигнала и повышенной электрической активности может свидетельствовать о поражении миокарда, ассоциированном с РА, что требует динамического наблюдения за состоянием сердца, а также может оптимизировать стратегию ведения больных и улучшить прогноз заболевания и жизни.