Проблемы заместительной инсулинотерапии

Проблемы заместительной инсулинотерапии

Открытие инсулина — гормона, снижающего сахар в крови, в конце прошлого века, первое применение его Бантингом и Бестом в 1921 г. на панкреатэктомированных собаках и начало промышленного выпуска буквально произвели переворот в медицине.

С тех пор структура используемого в клинической практике инсулина претерпела неоднократные изменения. Наиболее значимыми достижениями последних лет в сфере совершенствования качества инсулина явились следующие:

• 1) переход от кислых к нейтральным растворам;
• 2) получение человеческих инсулинов с помощью ДНК-рекомбинантной технологии;
• 3) получение аналогов человеческого инсулина с качественно новыми фармакокинетическими свойствами.

В результате совершенствования инсулина уменьшилась его иммуногенность и изменилась скорость абсорбции. А введение базисно-болюсного режима инсулинотерапии и доступных средств самоконтроля позволило у многих больных детей максимально приблизить состояние углеводного обмена к нормальному.

Разумеется, введение даже человеческого генно-инженерного инсулина в режиме интенсифицированной терапии не может полностью имитировать физиологическую, пульсирующую секрецию эндогенного инсулина.

В физиологических условиях секреция инсулина складывается в основном из двух составляющих (рис. 1) — базальная (постоянная) секреция инсулина для поддержания основного обмена и усиленная секреция инсулина в ответ на посталиментарную гипергликемию или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин.) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее — в печень — главный органмишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе по сравнению с периферической циркуляцией обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени по сравнению с другими инсулинзависимыми органами.

Введенный экзогенно инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у больных сахарным диабетом наблюдается более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Возникновение неизбежных стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген в первую очередь депонируется в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения в концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно — и это является одной из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии.

Таким образом, несмотря на современные достижения в области терапии СД 1 типа, инсулинотерапия у детей и подростков является наиболее сложной задачей практической диабетологии.

Доза инсулина

Как показывает клинический опыт, потребность в инсулине после панкреатэктомии у взрослых больных составляет около 40 ед, то есть 0,6−0,8 ед на кг массы тела. При СД 1 типа потребность в инсулине выше по следующим причинам:

• 1) наличие антител к инсулину, которые определяются нередко уже до манифестации заболевания и обусловлены, таким образом, не только качеством вводимого инсулина, но и аутоиммунным характером самого заболевания;
• 2) сохранная секреция контринсулярных гормонов (в первую очередь глюкагона) поджелудочной железой;
• 3) нарушение всасывания прологированного инсулина из подкожножировых депо.

В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоиммуных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

У детей и подростков выделяют несколько периодов, связанных с изменением потребности в инсулине, которое накладывается на колебание потребности изо дня в день.

В первые 1−2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5−0,6 ед/кг массы тела. В 30−50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1−0,2 ед/кг массы, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию.

Вероятность ремиссии тем выше, чем раньше установлен диагноз диабета и начата инсулинотерапия, лучше качество вводимого инсулина и чем лучше достигнута компенсация углеводного обмена.

Дискутируется вопрос о целесообразности продления инсулинотерапии в период клинико-лабораторной ремиссии. Часто родители стремятся отказаться от инсулинотерапии, иногда стараясь искусственно затянуть возвращение к инсулину ценой резкого ограничения углеводов в пище. Такая тактика абсолютно недопустима, поскольку несбалансированное питание замедляет физическое развитие ребенка, приводит к нарушению жирового обмена, развитию жирового гепатоза, кетоацидоза, увеличению потребности в инсулине, ухудшению течения заболевания. Но даже в случае хорошей компенсации углеводного обмена на фоне разумной, сбалансированной диеты целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более длительный срок. Ремиссия может продолжаться до 3−6 мес., редко до 1−2 лет.

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных ?-клетки полностью прекращают функционировать. При этом потребность в инсулине обычно повышается до 1 ед/кг массы. В период полового созревания она повышается еще больше, достигая у многих подростков 1,5, иногда 2 ед/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ед/кг. В период декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2−2,5, иногда 3 ед/кг с последующим снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной.

Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (табл. 1).

Таблица 1 Суточная доза и соотношение короткого и пролонгированного инсулина у детей в зависимости от возраста (Ziegler R. с соавт., 1997).

инсулин терапия диабетология Следует подчеркнуть, что это — лишь общие закономерности, у каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности имеет свои индивидуальные особенности.

Как и у взрослых, на 1 ХЕ (хлебная единица)* в утренние часы требуется несколько больше инсулина, чем в обед и в ужин.