Эффективность применения экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении гнойного перитонита

Лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, в первую очередь, тем, что за последние годы значительно увеличилось количество больных, поступающих в отделение экстренной хирургии с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, а также ростом числа гнойных послеоперационных осложнений, достигающих 10−30%, несмотря на появление целого ряда новых антибактериальных и антисептических средств. Летальность при гнойной инфекции брюшной полости остается достаточно высокой 15−45% и не имеет заметной тенденции к снижению [1,2,3,4].

Антибактериальная терапия (АБТ) у больных с хирургическим сепсисом является основным методом, после хирургического вмешательства, в комплексном лечении этого тяжелого заболевания, и должна проводиться с учетом чувствительности бактериального агента к препарату.

Уменьшить выраженность и частоту токсических влияний АБТ на организм, одновременно повысив ее эффективность, удалось при внедрении в клиническую практику методов экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ). ЭКФТ основана на использовании клеток аутокрови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) для направленного транспорта лекарства.

Метод введения антибиотиков в составе собственных клеток крови (инкубация клеточной массы крови с антибиотиком — ИКМ) впервые был предложен в 1984 году профессором J.P. Senford. Впервые он с успехом применен у людей для лечения гнойных заболеваний легких в 1992 году профессором С. В. Лохвицким.

Обследовано 130 больных с острым гнойным разлитым перитонитом (ОГРП) в возрасте от 18 до 49 (33,2±0,4) лет, находившихся на лечении в Алматинской многопрофильной клинической больнице (АМКБ). Больные были разделены на 2 группы: основную (72) и контрольную группу (58 больных) Этиология ОГРП больных обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этиология ОГРП основной и контрольной групп.

антибактериальный хирургический сепсис экстракорпоральный Все больные были оперированы. В таблице 2 представлен объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП.

Устранение основного очага перитонита заключалось у 71 (52,6%) больных с деструктивной формой аппендицита, у 26 (19,3%) больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 6 случаях была произведена резекция желудка, в 17 случаях выполнена холецистэктомия, из них у 5 операция закончилась наружным дренированием холедоха, ушивание ран органов (печень, желудок, кишечник, брыжейка, сальник) брюшной полости при травме живота у 8 больных.

Таблица 2. Объем хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп с ОГРП.

Общее количество выполненных операций (135) в обеих группах превысило абсолютное количество (130) оперированных больных, так как некоторым больным выполнялась две-три операции, например ушивание ран кишечника и дренирование забрюшинной гематомы, или холецистэктомия и наружное дренирование холедоха.

Комплексное лечение этой группы больных включало после проведения хирургической санации гнойного очага инфекции дальнейшее ведение послеоперационной раны в виде наложения лапаростомии или открытым методом, с последующими поэтапными санациями брюшной полости Программированные санации брюшной полости сочетались с озонотерапией, проведением сеансов ГБО, АУФОК, интестинальным дренированием и введением /орошением/ барбатированных растворов в полость кишечника через назоинтенстинальный зонд Шалькова, медикаментозная коррегирующая и антибактериальная терапия, иммунотерапия. Степень выраженности эндотоксикоза в послеоперационном периоде определяла выбор и кратность проведения эфферентной терапии. В качестве детоксикации мы использовали: АУФОК., плазмаферез, гемосорбцию и гипербарическую оксигенацию. Данные методы детоксикации проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), под контролем клинико-биохимических показателей в динамике.

В основной группы в комплексной терапии послеоперационного периода был применен способ ЭФТ в комплексном лечении больных этой категории:

Способ осуществляется следующим образом:

В стерильных условиях берется кровь из вены пациента, в количестве 20 мл., добавляется 5000 ед гепарина (для профилактики свертываемости). Кровь в пробирке центрифугируется, в результате чего жидкая часть крови (плазма) отделяется от форменных элементов (эритроцитов). Плазма крови представляет собой лейкоцитарную взвесь, содержащая большое количество лимфоцитов. Плазма крови переносится в отдельную стерильную пробирку. Затем, с целью оксигенации и стерилизации плазмы, содержимое пробирки обрабатывают в течение 10−15 минут озоно-воздушной смесью, с помощью озонотара «ОТРИ», после чего в пробирку добавляют суточную дозу антибиотика (выбор антибиотика в зависимости от чувствительности микрофлоры) и полиоксидоний 6,0 мг. Пробирку герметично закрывают и ставят в термостат. Инкубируют при температуре 37 °C в течение двух часов.

После чего, проверяется индивидуальная совместимость полученной сыворотки с кровью пациента. При совместимости клеточная масса разбавляется изотоническим раствором и переливается больному.

Сеансы выполнялись ежедневно 1 раз в день. Осложнений во время проведения лечения не отмечено.

Пациентам контрольной группы проводилось комплексное традиционное лечение, включающие антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунокорригирующую терапию, хирургическую санацию очага инфекции.

Изучались общеклинические показатели, биохимические анализы крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, билирубин), показатели гемостаза (двухэтапная коагулограмма, количество тромбоцитов, время свертывания), данные бактериологического исследования, иммунологические показатели — клеточный иммунитет (Т-клетки, Т-хелперы, В-клетки, Т-супрессоры).

У больных обеих групп, как при поступлении, так в послеоперационном периоде, были отмечены проявления эндогенной интоксикации: общая слабость, тахикардия (пульс 100−120 ударов в мин), анемия (гемоглобин — 95,0±3,25 г./л), лейкоцитоз (16,0±0,8 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня креатинина (132,0±6,2 ммоль/л), мочевины (8,4±1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (56,5±1,5 г/л), изменения в развернутой коагулограмме в сторону гиперкоагуляции (частично активированное тромбопластиновое время — 21,6±2,4, растворимые фибринмономерные комплексы — 10,0±1,5 мг%).

При исследовании иммунного статуса у больных с наличием ОГРП мы наблюдали снижение Т-хелперов и Т-супрессоров. Длительное персистирование микроорганизмов в брюшной полости влияет на некоторые механизмы, стимулирующие выработку В-лимфоцитов.

Оценивая показатели гуморального иммунитета (Ig A, M, G). IgG в основной и контрольной группах нами выявлено достоверное снижение этих показателей, что свидетельствовало об истощении гуморального иммунитета у больных с ОГРП. Выявленный повышенный уровень Ig M на фоне сниженных показателей Ig G характеризует ответ В-системы иммунитета на воспалительный процесс. Выявленное нами повышение Ig M на фоне сниженного Ig, А также свидетельствовало об иммунодепрессии у больных с гнойным перитонитом.

Показатели гуморального иммунитета в обеих группах после проведенного комплексного лечения достоверно изменились (Ig A, Ig G) за исключением Ig М, который оставался повышенным по сравнению с контрольной группой (1,19±0,07 г./л и 1,61±0,13 Г. Л, соответственно). Этот показатель характеризует обострение воспалительного процесса. Можно делать заключение о том, что наша комплексная программа с включением в нее ЭФТ быстрее купировала воспалительный процесс.

Результаты наших исследований показали, что применение экстракорпоральной антибактериальной иммунофармакотерапи, в комплексном лечении интраабдоминальной инфекции, в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,6 раза (с 61%, в контрольной группе, до 39%, в основной), и снизить летальность в 2,5 раза (16,5% в контрольной и 6,5% в основной).

У пациентов І группы в 2 раза быстрее, чем во ІІ групп, удалось купировать проявления эндогенной интоксикации: уже в1−2 сутки после ЭФТ отмечалась нормализация температуры тела, гемодинамических показателей, на 2−3 сутки пришли к норме данные коагулограммы и биохимические показатели крови. У больных ІІ группы была необходимость назначения повторных курсов антибактериальной терапии. Применение данной методики способствовало сокращению объема медикаментозного лечения и пребывания в стационаре в 1,3 раза.

Предлагаемый метод экстракорпоральной фармакотерапии в комплексном лечении гнойного перитонита и синдромом эндогенной интоксикации позволяет повысить эффективность терапии и сократить продолжительность лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

• 1. Савельева Г. М., Антонова Л. В. и др. // Вестник РАМП. — 1997. — № 2. — С. 12−16.
• 2. Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов /В.И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина и др. // Рос. вестн. акуш.-гинеколога. — 2005. — № 2. — С. 77−82.
• 3. Генинг Т. П., Колкер И. И., Жумадилов Ж. Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия. — 1988. — № 11. — С. 867−871.
• 4. Костюченко А. Л. Эфферентная терапия. — СПб: Фолиант, 2000. — 432 с.