Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода:

• * отсутствуют отрицательные последствий наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;
• * снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;
• * плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;
• * меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах — 150—200 мл).

Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

Основные положения о роли простагландинов

в развитии родов и координированной родовой деятельности Для нормального развития родовой деятельности и сохранения координированного характера схваток важное значение имеет достаточная «зрелость» шейки матки, которая в определенной степени отражает готовность фетоплацентарной системы к процессу родов, а точнее синхронную готовность организмов матери и плода.

По современным представлениям, основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду. Эпифиз плода выделяет так называемый плодовый фактор, формула которого расшифрована, но сам фактор не синтезирован. Плодовый фактор проникает в фетальную зону коркового вещества надпочечников, которое в свою очередь синтезирует кортизол и дигидроэпиандростерон. Гормоны фетальной зоны коркового вещества надпочечников с мочой плода поступают в околоплодные воды и фиксируются на рецепторах зоны контакта тканей плода (водные и хориальные оболочки) и матери (де-цидуальная оболочка, миометрий). По паракринному механизму на уровне контакта тканей матери и плода происходит каскадный синтез простагландинов плодового происхождения (простагландины Е₂) и в несколько меньшей степени — простагландинов, которые синтезируются материнскими тканями (простагландины F). Одновременно образуются в матке аи (3-адренорецепторы, происходят биохимические процессы разрушения элементов экстрацеллюлярного матрикса в шейке матки и в области ее внутреннего зева, в результате чего разрушается коллаген. Ткани шейки матки и внутреннего зева становятся гигроскопичными, впитывают воду и размягчаются. Плодовый фактор поступает в гипоталамус, где происходят блокада меланотонина и освобождение рилизинг-факторов, синтез фолитропина, лютропина, дискретный синтез и периодическое поступление в кровь гормона задней доли гипофиза — окситоцина. При этом по строению и механизму действия ок-ситоцин матери и плода идентичны. Окситоцин присоединяется к действию простагландинов, происходит разрушение ли-зосом и постепенное усиление синтеза простагландинов Е₂ и F_2a. При этом простагландины стимулируют действие окситоцина.

В матке в ответ на синтез простагландинов F_2a и окситоцина образуются биологически активные вещества — гистамин, серотонин, а также активизируется вегетативная нервная система, продуцирующая медиаторы симпатической (адреналин, норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) нервной системы.

Следует подчеркнуть, что автоматизм регулярных схваток (сокращение и расслабление матки) запускается на фоне одновременной и синхронной готовности матери и плода, а также определенного соотношения простагландинов и окситоцина.

В начале родов (латентная фаза первого периода родов, когда происходит укорочение, сглаживание шейки матки и открытие маточного зева до 5 см) преобладают синтез и действие простагландинов Е₂. В активную фазу первого периода родов (открытие маточного зева 6—9 см) превалирует активизация простагландинов F_2a и окситоцина; в периоде изгнания возрастает определяющее влияние окситоцина.

Очень важно понимать, что такое координированная родовая деятельность, так как именно обеспечение этой функции позволяет сохранить маточно-плацентарный кровоток, не нарушить состояние плода, предупредить затяжное течение родов и разрывы родовых путей.

Под понятием координированной родовой деятельности мы понимаем следующее.

• ^ Синхронное сокращение продольно расположенных мышечных пучков дна и тела матки с одновременным расслаблением циркулярно и поперечно ориентированных мышц перешейка, нижнего сегмента и маточного зева, в результате чего с каждой схваткой происходят структурные изменения шейки матки и открытие маточного зева.
• ^ Синхронное взаимодействие двух одновременных процессов — открытия маточного зева и продвижения головки плода. Так, при координированной родовой деятельности, независимо от паритета родов (при условии полной соразмерности головки плода и таза матери), с началом родовой деятельности головка плотно фиксирована во входе в малый таз. При открытии маточного зева на 6 см головка находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз, 8 см — большим сегментом, и при полном открытии — головка плода опускается в полость малого таза.
• ^ Потуги начинаются тогда, когда головка плода находится на дне малого таза.
• ^ Сокращение всех слоев и отделов матки после изгнания плода обеспечивает процесс отделения и выделения последа при небольшой (200—250 мл) кровопотере.
• ^ Самопроизвольное излитие околоплодных вод происходит в активную фазу родов (при открытии маточного зева 6— 8 см). Нами доказано [Сидорова И. С., 1992], что несвоевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) свидетельствует о патологии сократительной деятельности матки (чаще всего это дискоординация), при которой повышение и снижение внугриамниотического давления несинхронно с систолой и диастолой схватки, а имеет стремительный «пиковый» характер. Не подготовленные к постепенному повышению и снижению внугриамниотического давления оболочки быстро разрываются, и околоплодные воды изливаются слишком рано.

Запоздалый разрыв плодных оболочек может вызвать отслойку плаценты в родах. Понятие о счастливом ребенке, родившемся в «сорочке, рубашке», т. е. в оболочках, означает высокий риск его смерти, которой плод избежал.

^ При координированной родовой деятельности отсутствуют разрывы шейки матки.

Длительность течения первого периода родов у первородящих составляет в среднем 10 ч, второго периода — 30— 60 мин, третьего периода — 5—30 мин. Итого общая продолжительность родов составляет 11,5—12 ч. У повторнородящих роды протекают в 2 раза короче. С применением в современном акушерстве эпидуральной анестезии, спазмолитиков, то-колитиков, простагландинов роды протекают в течение 6—8 ч.

Правда, такое идеальное течение процесса родов наблюдается нечасто (по нашим данным, 20—25%). Чаще всего возникают те или иные нарушения в регуляции сократительной деятельности матки эндокринного, нейрогенного или миоген-ного генеза [Сидорова И. С., 2000]. В связи с этим у беременных с гестозом очень важно подготовить шейку матки (организм матери) и фетоплацентарную систему (организм плода) к синхронному взаимодействию, обеспечивающему координированный характер родовой деятельности, т. е. быстрое и неосложненное течение родов.