Медицинские страховые организации

Существует более 5 тыс. страховых компаний, имеющих отношение к МС. Специализированными страховщиками в этой системе выступают для промышленных рабочих, как правило, кооперативы или ассоциации по медицинскому страхованию (их по всей стране около 1800), для большинства остальной части населения — правительство в лице одного ведомства — управления социального страхования с его структурами на местах. Такая раздробленность приводит к финансовой неэффективности.

Медицинские страховые ассоциации являются самостоятельными юридическими лицами. Они не преследуют цели получения прибыли и потому освобождены от налогов. Их основная задача — ежегодное определение совместно с администрацией процента отчислений от фонда оплаты труда на МС (от 6 до 9%) в зависимости от затрат на медицину. Отсюда заинтересованность и работников и хозяев в сохранении здоровья работающих на предприятии, в санитарном просвещении. Проводятся ежегодные общие и стоматологические осмотры, пропаганда здорового образа жизни. На содержание таких ассоциаций тратится не более 3% от суммы страховых взносов.

Для обеспечения работы ассоциаций и упорядочения расходов на медицинские услуги еще в 1948 г. был создан в качестве самостоятельной структуры Фонд оплаты по федеральному медицинскому страхованию с филиалами во всех 47 префектурах. Основные его задачи — сбор финансовых средств от страховщиков, оплата счетов из больниц и поликлиник и контроль за качеством помощи. По существу, этот фонд выполняет функции федеральной страховой медицинской компании; сам же процесс страхования передан в медицинские страховые кооперативы (ассоциации). В фонде работают более 6,5 тыс. человек. Руководство им осуществляет совет директоров. Счета из лечебных учреждений поступают сюда к определенному числу каждого месяца, проверяются служащими фонда, а затем производится оплата медицинскому учреждению. В случае если медицинское учреждение выставило к оплате необоснованную медицинскую услугу, фонд отказывает в оплате. Откорректированные счета составляют около 40%. Таким образом, фонд является своеобразным финансовым ситом. Он же в случае необходимости привлекает независимых экспертов для решения конфликтов. Широко распространены возвратные иски страховых компаний к ЛПУ. За год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 1 млн. 900 тыс. случаев. При разработке финансирования больниц планы, бюджеты и контроль за их исполнением почти не используются.

Лица, работающие в небольших фирмах (до 300 человек), страхуются в системе ОМС, находящейся в ведении правительства. Если на предприятии более 300 работников, то можно создавать самостоятельные страховые общества. Поэтому чаще всего в крупных фирмах (1−3 тыс. человек) создаются свои страховые медицинские общества.