Особенности клиники остеохондрозов поясничного отдела позвоночника

«Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах поясничного отдела позвоночника следующий:

• 1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Болевые синдромы:
  • а) люмбалгия — интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах спины; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, кашле, чихании, смехе;
  • б) люмбокраниалгия — боль локализуется в ноге (например, в тазобедренном суставе, коленном суставе, голеностопном суставе, в пятке и так далее). Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 3 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом — боль в левом или в правом тазобедренном суставе. При наличии боли на передней поверхности бедра, которая иннервируется бедренным нервом, можно смело утверждать, что патологический процесс расположен ниже четвёртого поясничного позвонка L.4 — L.5, где берёт начало бедренный нерв.
  • в) При остеохондрозах и радикулитах поясничного отдела позвоночника в 9% случаях возникают вертеброгенные миалгии — боли чрезмерно спазмированных мышц (таза и ног), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.
• 2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза от сильных болей при движениях в поясничном отделе позвоночника, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц ноги.
• 3. Изменение тактильной чувствительности кожи на ноге: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).
• 4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (стопы ноги). Сразу после освобождения нерва от патологической компрессии по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.
• 5. Ухудшение функциональной деятельности органов малого таза: частое мочеиспускание, поносы и запоры, у женщин спазматические приступы боли в области матки и влагалища.
• 6. Нарушение трофики мышц и кожи ног: при длительности заболевания остеохондрозом на протяжении более 5 лет диагностируется сильная мышечная атрофия и потемнение кожи голени.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов поясничного остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней. Однако считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвоночных дисков в поясничном отделе.

1) Корешковые синдромы при поражении остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.

Синдром поражения корешка L.2встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по переднемедиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.

Синдром поражения корешка L.3проявляется болью и парестезиями по переднемедиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетается коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп. Особенностями поражения корешка L.3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.

Синдром поражения корешка L.4включает боли по передневнутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Особенностью поражения корешка L.4 является частое сочетание с патологией других корешков (L.3, L.5 и др.).

Синдром поражения корешка L.5развивается при остеохондрозе не только диска L.4 — L.5, но и L.3 — L.4. Боли и парестезии локализуются по наружнолатеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности и охлаждения конечности наблюдаются у 1/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.

Синдром поражения корешка S.1: боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4 — 5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S.1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.

Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L.3 — L.4; L.4 — L.5; L.5 — S.1.

• 2) Сосудисто-корешковые синдромы (радикулоишемии). У некоторых больных (17−18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развиваются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по корешковому и даже сегментарному типу; у части больных развивается нарушение функции тазовых органов. Для объяснения патогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о соучастии сосудистого фактора — нарушении кровообращения в радикуломедуллярных артериях или крупных корешковых венах при поясничном остеохондрозе. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких часов до 5−6 суток. Присоединение пареза мышц возникает остро или подостро. По преобладанию пораженных корешков можно выделить три синдрома:
• 1) синдром ишемии корешков конуса, характеризующийся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аногенитальной области;
• 2) синдром ишемии корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешковому типу в зоне дерматом L.4-S.2;
• 3) синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса, выражающийся глубоким парезом миотомов L.4-S.2 и анестезией в дерматомах L.4-S.5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.
• 3) Люмбаго (или люмбалгия)— остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, которые часто осложняются ишиасом — воспалением седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения, при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов. Количество обострений колеблется от 2 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3−5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбо-ишиалгическим или корешковым.
• 3) Ишиас или люмбо-ишиалгический синдром — воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Наблюдается у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Длительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 15 лет. Синдром может проявляться в мышечно-тонической, нейродистрофической и нейрососудистой формах. Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбо-ишиалгии имеют продолжительность от 4 до 7 месяцев. Началу заболевания предшествуют резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комбинированные нагрузки. Оно встречается у людей с превалированием в их профессиональной деятельности однообразных движений, вынужденного положения тела, мышечного напряжения (работа на конвейере, машинистки и др.). Кроме того, у 21% больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание на уроках физкультуры, наличие в семье лиц с мышечной слабостью. Болевой синдром характеризуется поясничной локализацией с распространением на одну или обе нижние конечности. Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы). Наиболее часто встречаются синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
• 4) Осложнение пояснично-крестцового радикулита в виде синдрома грушевидной мышцы. Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва). У некоторых больных при синдроме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавливания седалищного нерва, но и главным образом в связи с нарушением кровообращения нерва, вследствие чего возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях воспаление диска L.4 — L.5 или L.5 — S.1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. Возникает синдром грушевидной мышцы, который проявляется сильной болью в ягодице при ходьбе. При остеохондрозе межпозвоночного диска L5 — S1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии. Клиническое проявление «симптома грушевидной мышцы» выражается сильной болью в ягодице, при этом боль многократно усиливается при надавливании в область подгрушевидного отверстия. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне).

Эта патология часто вылечивается с применением только мануальной терапии и мышечной миорелаксации. Смотрите рисунок 97. Сначала проводят сеансы по ликвидации патологического «сжатия» межпозвоночного диска L.5 — S.1 под действием медикаментозного противовоспалительного лечения. После этого проводят сеансы по перерастяжению грушевидной мышцы. Сильное болевое перерастяжение спазмированной грушевидной мышцы приводит к ее длительному параличу, расслаблению. Методика «мануального перерастяжения» грушевидной мышцы состоит из простого приема. Больной ложится на спину, желательно на пол. Врач сгибает у пациента больную ногу в тазобедренном суставе под 90 градусов к туловищу, полностью сгибает ногу в коленном суставе, и далее под действием своего веса медленно наклоняет ногу в сторону, надавливая на колено сверху вниз. Правую ногу врач наклоняет влево, левую ногу — вправо. При этом движении бедра вбок происходит сильное растяжение патологически спазмированной грушевидной мышцы, возникает «болевой шок у мышцы», она расслабляется, после чего наступает выздоровление. (Растяжение грушевидной мышцы можно усилить, если к наклону ноги к противоположному боку добавить круговое вращение ноги в тазобедренном суставе. Для этого врач берет ногу за стопу, и перемещает стопу вправо и влево).

Расслабление грушевидной мышцы можно добиться и при воздействии на нее длинной иглой (10 — 15 сантиметров длины), которую вводят в ягодицу точно в болевую точку, которая, как правило, совпадает с точкой VB.30. Процедуру надо проводить с пониманием того, что есть опасность проникновения длинной иглы в малый таз. После введения иглы в точку наивысшей боли в ягодице при надавливании (в грушевидную мышцу), ее сильно седатируют на протяжении 30 минут (вращают и прогревают). Грушевидная мышца от запредельной боли релаксируется, и происходит излечение. Если эти мероприятия не помогают, то делается инъекция дипроспана непосредственно в спазмированную грушевидную мышцу.

• 5) Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего в области подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не связанные с наличием очага нейроостеофиброза — длительные судороги, возникающие в ночное время и в покое. У значительного количества больных судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе и голени. У большинства пациентов возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависит от позы и положения тела.
• 6) Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
• 7) Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонической формы, являясь ее продолжением, либо наряду с очагами нейромиофиброза с неравномерной бугристой структурой. Среди больных этой формой люмбоишиалгии выявляются страдающие крестцово-подвздошным периартрозом, тазобедренным периартрозом и периартрозом коленного сустава.
• 8) Крестцово-подвздошный периартроз характеризуется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
• 9) Периартроз коленного сустава— наиболее часто встречаемый синдром. Пациенты жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2−3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли. Кроме того, у части больных выявляется кокцигодиния— глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика. Им трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяются резкая болезненность при пальпации и гиперестезия в зоне копчика, у больных — нарушение трофики в области крестца. У незначительного количества больных обнаруживаются нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии.
• 10) Трофические (дистрофические, нейро-сосудистые) проявления люмбо-ишиалгического синдрома. Основной клинической чертой люмбо-ишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или в сочетании, без четких симптомов выпадения функции спинномозговых корешков. Главными же отличительными чертами во всех случаях дистрофических проявлений являются:
  • а) выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;
  • б) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях.
  • в) особенностям течения нейродистрофической формы люмбо-ишиалгического синдрома можно отнести то, что боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;
  • г) односторонность поражения выражена на стороне люмбалгии;
  • д) дистрофическим измерениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
  • ж) имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
  • з) нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.

Нейрососудистая форма люмбоишиалгии встречается у 1/3больных в виде трех вариантов: вазодилататорный тип, вазоспастический и смешанный. У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.

• а) При вазодилататорном варианте наблюдаются множественные симптомы нарушения трофика: побледнение голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, изменения в окраске кожи и ногтей, боли при изменении положения тела. Все больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях, часто отмечается симптом «мокрой тряпки» (уменьшение боли и парестезии при охлаждении стоп). У таких больных нередко первоначально определяли ангиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенностью течения этих форм заболевания является отсутствие четких ремиссий. У большинства больных указанные выше симптомы и жалобы сохраняются на протяжении длительного времени, лечебные мероприятия при этом малоэффективны. Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период времени и в помещениях с повышенной температурой.
• б) При вазоспастической форме больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощущение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.
• в) Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомплексов: объединяет симптомы нарушения трофики и последствий снижения кровообращения. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыльной стороне одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндартериита в отличие от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице. Главная особенность псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза — возникновение его на фоне или после поясничных болей (обязательное их сочетание во времени) и односторонность процесса (вовлечение одной ноги).