Общий осмотр. 
Перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки с осложнением

Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное (не встает с постели), выражение лица спокойное. удовлетворительное. Телосложение правильное, конституционный тип-нормостенический. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Кожа:

Кожные покровы телесного цвета, кожа тёплая, гладкая. Патологических высыпаний, рубцов, местного окрашивания, локальной бледности нет. Кожные покровы нормальной влажности; чрезмерной потливости или сухости кожи не отмечено. Кожа имеет эластическую поверхность, тургор кожи сохранён. При осмотре нижних конечностей варикозно расширенных вен, изъявлений, сыпи, признаков кератоза не выявлено.

Ногти и волосы. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом; нарушения роста волос нет, оволосение по мужскому типу. Чрезмерной ломкости волос не наблюдается. Кожа волосистой части головы чистая. Форма и структура ногтей без изменений.

Отёки: Методами осмотра и пальпации отёки не выявляются; подкожно-жировая клетчатка однородной консистенции.

Лимфатические узлы: При осмотре затылочных, шейных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических областей следующих изменений: гиперемии кожных покровов, инфильтратов, опухолей не выявлено. Величина подчелюстных, подмышечных, паховых лимфатических узлов до 1 см, они подвижны, с окружающими тканями и кожей, а также между собой не спаяны, безболезнены.

Кости и суставы: Искривления костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей не наблюдается. Деформаций, выбуханий, а также чрезмерного разрастания периферических костей конечностей, скуловых костей, нижней челюсти не отмечается. Болезненности при пальпации нет. Плоскостопия, деформации пальцев и свода стопы не обнаружено.

Суставы нормальной конфигурации. Припухлости, изменения цвета кожи над суставами, болезненности при пальпации сустава и при движении в нём нет. Функция суставов сохранена. Контрактуры, анкилозы отсутствуют. Крепитации при движении, симптомов наличия жидкости в суставных полостях не выявлено.

Мышечная система. Степень развития мышечной системы удовлетворительная; болезненности мышц не наблюдается. Сила и тонус мышц соответствуют возрасту и полу. Местной атрофии мышц, судорог, параличей не наблюдается.

Специальный осмотр:

Осмотр головы и лица

Форма головы правильная; мозговая и лицевая части черепа пропорциональны, в размере не увеличены. Непроизвольных движений головы, её пульсации, покачивания не наблюдается.

Изменений черт лица не наблюдается. Ранняя седина, морщины отсутствуют. Выражение лица спокойное. Цианоза, одутловатости, гиперемии, изменения цвета лица не отмечается. Патологические высыпания отсутствуют.

Нос правильной формы, в размерах не изменён; изменения окраски кожи, деформации носа не отмечается.

Веки, глаза. Пигментации век, опущения верхнего века (птоза), петехиальных кровоизлияний на конъюнктивах и переходных складках век, наличия липидной дуги роговицы, ксантелазм не наблюдается. Глазные яблоки занимают правильное положение в глазницах. Экзофтальма, «металлического» блеска глаз, западения глазного яблока, изменения окраски склер не отмечено.

Зрачки. Форма зрачков круглая, одинакового диаметра. Реакция их на свет живая, содружественная. Аккомодация, конвергенция в норме. Миоза, мидриаза, нистагма, косоглазия нет.

Рот. Губы имеют чёткие контуры, углы рта симметричны. Трещин в углах рта нет. Губы обычного розового цвета, без патологических высыпаний. При осмотре слизистой оболочки ротовой полости пигментации, кровоизлияний не обнаружено. Состояние зубов хорошее, кариеса и др. заболеваний зубов нет. Воспаления, кровоточивости, изменения цвета десен не отмечается.

Язык. Форма языка правильная, размеры не изменены. Цвет языка розовый, налёта нет, умеренной увлажнённости. Сглаживания сосочков, локальных уплотнений эпителия, трещин, язв нет.

Осмотр шеи

Сосуды. Усиленной пульсации сонных артерий, ярёмных вен, набухлости шейных вен не наблюдается.

Щитовидная железа. Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Статический осмотр

Грудная клетка нормостенического типа — широкая и короткая, рёбра располагаются почти горизонтально, межрёберные промежутки узкие. Над — и подключичные ямки, лопатки не контурируются. Эпигастральный угол развёрнут не более 90. Мышцы плечевого пояса и межрёберные мышцы развиты хорошо. Деформации грудной клетки не наблюдается. Асимметрия грудной клетки за счёт выбухания или западения одной из её половин отсутствует.

Динамический осмотр Тип дыхания грудной. Частота дыхания 24 раза в минуту. Дыхание достаточной глубины, имеет правильный ритм. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки, приступов удушья, кашля не отмечено.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не определяется. Грудная клетка эластичная, умеренной резистентности. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково; умеренно выражено над всей поверхностью грудной клетки; в верхних участках грудной клетки несколько громче, чем в нижних.

Сравнительная перкуссия лёгких

При проведении сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочной ткани по всем топографическим линиям правого и левого лёгких определяется ясный лёгочный звук (громкий, продолжительный, низкий) с характерными физиологическими особенностями. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется над правой верхушкой по сравнению с левой, над верхними долями по сравнению с нижними, в правой подмышечной области, во 2-м и 3-м межреберьях слева. При перкуссии нижних отделов лёгкого имеет место усиление лёгочного звука, появление тимпанического оттенка за счёт прилегания слева к диафрагме полулунного пространства Траубе.

Топографическая перкуссия лёгких

Определение высоты стояния верхушек лёгких

Правое лёгкое: спереди на 4 см выше ключицы; сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;

Левое лёгкое: спереди на 4 см выше ключицы; сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка;

Определение ширины полей Кренига Ширина верхушек лёгких (полей Кренига) — 7 см с обеих сторон Определение нижней границы лёгких.

Определение экскурсии нижних лёгочных краёв

Экскурсия нижнего лёгочного края правого и левого легких по средней подмышечной линии — 6 см Аускультация лёгких При аускультации выслушивается везикулярное, бронхиальное и смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается по всей поверхности грудной клетки. Лучше всего оно выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, в подлопаточных и подмышечных областях.

Бронхиальное дыхание выслушивается спереди в области рукоятки грудины и места соединения ее с грудиной, сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III — IV грудных позвонков — места проекции бифуркации трахеи на грудную клетку.

Смешанное (бронхо-везикулярное или везикуло-бронхиальное) дыхание выслушивается над правой верхушкой легкого за счет лучшего проведения бронхиального компонента с правого, более короткого бронха.

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Бронхофония умеренной силы с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, сердечный толчок не выявлен. Пульсации во межреберьях слева и справа от грудины визуально не определяется; набухания и пульсации ярёмных вен нет; пульсация в эпигастральной области не определяется.

Осмотр периферических сосудов

Резко выступающих и извитых артерий не замечено. Выраженной пульсации сонных артерий — «пляска каротид» — не наблюдается. Симптом Мюссе отсутствует. Пульс на височной, общей сонной, лучевой, плечевой, подмышечной, подключичной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы ритмичный, хорошего наполнения и величины. Капиллярный пульс не определяется.

Пальпация области сердца

При пальпации в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см, не резистентный, совпадающий по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Пульсация аорты не определяется.

Пальпация магистральных сосудов и артериального пульса

При пальпации височных, общих сонных, лучевых, плечевых, подмышечных, подключичных, задних большеберцовых, подколенных, бедренных артерий и артерий тыла стопы их деформации не обнаружено, артерии проходимы и на симметричных участках тела выявляется их синхронная пульсация. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения и величины.

Пульс — 97 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный (pulsus regularis), удовлетворительного наполнения (pulsus plenus) и напряжения, достаточной величины, равномерный (pulsus aequalis). Дефицит пульса не выявлен. Артериальная стенка лучевой артерии эластичная и гладкая на протяжении всего участка пальпации.

Перкуссия сердца а) Определение границ относительной тупости сердца.

Правая граница относительной тупости сердца расположена на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 0,5 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

б) Определение абсолютной тупости сердца.

Правая граница проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Верхняя граница проходит по нижнему краю IV ребра.

Левая граница расположена на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, в V межреберье.

в) Определение границ сердечно-сосудистого пучка Правый контур сердечно-сосудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой и отстоит на 3 см от передней срединной линии. Во II межреберье он образован легочной артерией и отстоит от передней срединной линии на 3 см. В III межреберье он образован ушком левого предсердия и отстоит на 4,5 см от передней срединной линии. В IV и V межреберьях он образован ушком левого предсердия на 7 см и 8,5 см соответственно отстоит от передней срединной линии. Ширина сосудистого пучка, определенная во II межреберье составляет 6 см.

г) Определение конфигурации сердца Поперечник сердца — равен 11,5 см.

Длинник сердца — равен 13 см.

Ширина сердца — 10 см.

Высота сердца — 9,5 см.

Аускультация сердца При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Во всех пяти классических точках аускультации (в области верхушечного толчка — митральный клапан; в области нижнего края грудины, у основания мечевидного отростка — трехстворчатый клапан; во втором межреберье слева от грудины — клапан легочного ствола; во втором межреберье справа от грудины — клапан аорты; слева от грудины в месте прикрепления III — IV ребра — точка Боткина-Эрба) выслушиваются два тона и две паузы. Тоны ритмичные, приглушённые, соотношение тонов обычное, тембр тонов не изменен, расщепления и раздвоения нет (монолитные), шумов нет.

I тон возникает после длинной диастолической паузы. Лучше всего он слышен на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка. В точках выслушивания аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише. I тон более низкий и продолжительный, чем II. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

II тон возникает после короткой паузы. Лучше выслушивается во II межреберье справа и слева от грудины. Менее продолжительный и более высокий, чем I тон.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Жалобы на постоянные боли по всему животу, усиливающиеся при движении, на послеоперационную раную.

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без патологических высыпаний. Отсутствие зубов, кариозные зубы не наблюдаются. Зубы имеют правильную форму, величину, расположение. Десны не кровоточат, имеют розовый цвет, гладкую поверхность. Язык правильной формы, сухой, обложен беловатым налётом. Неприятного запаха изо рта не отмечено.

Осмотр живота Живот больного вздут, кожа натянута. Живот симметричен, участвует в акте дыхания. В верхней трети живота по срединной линии послеоперационная рана, стоит подпеченочный дренаж.

Поверхностная ориентировочная пальпация При поверхностной пальпации живот очень плотный, умеренно болезненный по всем областям, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.

Из-за плотности передней брюшноы стенки отделы кишечника не пальпируются.

Перкуссия живота: по всем областям определяется громкий тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика кишечника не выслушивается. После операции стула не было.

Исследование печени.

Жалоб нет. При осмотре ограниченного или диффузного выбухания, пульсаций в области правого подъреберья нет. Печень не пальпируется и не перкутируется.

Исследование желчного пузыря

При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря выраженной болезненности нет. Симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи отрицательны.

Исследование селезёнки: не пальпируется и не перкутируется.

Органы мочевыделения

Жалоб нет.

При осмотре припухлости поясничной области, покраснения, отечности кожи не наблюдается.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

После операции не мочился.

Нервно-психическая сфера

Больной находится в ясном сознании; речь не нарушена. Больной общителен. Координация движений не нарушена. Судорог, параличей, парезов, дрожания конечностей нет.

Рефлексы.

Реакция зрачков на свет содружественная, адекватная.

Корнеально-глоточные рефлексы в норме.

Ригидности затылочных мышц нет.

Нейрондокринная система.

Без патологии.

Предварительный диагноз

Перфоративная язва луковицы ДПК.