Диабетическая стопа. 
Сахарный диабет

Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больных сахарным диабетом, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мелких тканей, костей, суставов и проявляются острыми и хроническим язвами, костно-суставными и гнойно-некротическим процессами.

Основные группы факторов риска:

А. Периферическая нейропатия (сенсорная, моторная, автономная);

Б. Периферическая ангиопатия (микроангиопатия, макроангиопатия);

В. Деформация стоп (использование неподходящей обуви; увеличение подошвенного давления);

Группы факторов риска, способствующих действию основных:

• 1. неадекватный уход за стопами;
• 2. избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение;
• 3. нарушения зрения, тяжелая ретинопатия;
• 4. диабетическая нефропатия;
• 5. инфекционные и грибковые поражения стоп;
• 6. плохо коррегируемая гипергликемия;
• 7. спортивные соревнования;
• 8. возраст старше 60 лет;
• 9. длительность сахарного диабета;
• 10. предшествующие язвы и ампутация стопы;
• 11. артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.

Выделяют 3 клинических формы диабетической стопы:

I. Нейропатическая поражение соматической и вегетативной нервной системы при достаточной сохранности артериального кровотока нижних конечностей:

Клинические варианты:

• 1. Нейропатический отек стопа и голень отечны, на отечной ткани остаются следы сдавливания. Кожа голени и стопы тёплая, окраска её не изменяется, болезненности нет.
• 2. Нейропатическая язва это язва безболевого характера в месте повышенного давления и механического раздражения, возникающие на фоне периферической нейропатии.

Факторы, провоцирующие развитие язвы: потертости обувью, вросшие ногти, травма кожи стопы, ожоги стоп и голени.

Клинические особенности:

* развивается в месте повышенного давления (чаще в области головок.

II-III метатарзальных костей);

• * сопровождается выраженным гиперкератозом;
• * наблюдается сухость кожи (атрофия потовых желез);
• * боли отсутствуют или незначительны.
• 3. Остеоартропатия стопы это синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов при сахарном диабете, проявляющийся клинической и рентгенологической симптоматикой, развивающейся на фоне периферической нейропатии (стопа Шарко).

В развитии диабетической остеоартропатии ведущее значение имеют нейропатия и микротравматизиация стопы. Наиболее часто страдают плюсне-предплюсневая часть стопы и голеностопный сустав.

Основные проявления:

• * покраснение и отечность стопы,
• * выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской,
• * часто возникают спонтанные переломы костей стопы,
• * отсутствие боли в пораженной стопе,
• * рентгенологически выявляют остеопороз, выраженная костная деструкция, образование остеофитов, внутрисуставные переломы.

Стадии:

• 1). — деструктивных и гиперемических изменений;
• 2). репаративно-склеротических изменений.

II — нейроишемическая форма. В развитии нейроишемической формы диабетической стопы имеет значение сочетанное взаимодействие диабетической макроангиопатии и нижних конечностей, микроангиопатии и нейропатии.

Клиника.

• 1. выраженные боли в области пораженной стопы. Боли беспокоят при ходьбе и в покое, но несколько уменьшаются при изменении положении ноги;
• 2. кожа стопы сухая, бледная или цианотичная. В отличие от нейропатической формы при ишемической форме пораженная стопа холодная;
• 3. при наступлении состояния критической ишемии развивается язва. Язвенные дефекты возникают в области кончиков пальцев, краевой поверхности пяток;
• 4. пульсация на
• 5. a.a. резко ослаблена или чаще отсутствует.

Особенности нейроишемической формы в отличие от нейропатической:

• 1. боли,
• 2. акральные некрозы (в области пальцев, пяток),
• 3. нет выраженного отека,
• 4. нет гиперемии кожи,
• 5. холодная сухая кожа,
• 6. отсутствие волос на голенях,
• 7. отсутствие пульсации на крупных артериях стоп,
• 8. не ускорение, а снижение кровотока в области пораженной стопы.

III. Смешанная форма сочетание нейропатической и нейроишемической форм.

Для диагностики (в том числе и дифференциальной) применяют пальпацию, УЗИ — допплер, ангиографию.

Принципы лечения диабетической нейропатии:

• 1. достижение компенсации сахарного диабета,
• 2. метаболическая терапия,
• 3. антиагреганты, ангиопротекторы;
• 4. прозерин для улучшения проводимости по нервным путям,
• 5. физиотерапевтические методы.

Принципы лечения диабетической стопы:

• 1. компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств,
• 2. категорический отказ от курения,
• 3. антиагреганты,
• 4. ангиопротекторы,
• 5. никотиновая кислота,
• 6. лечение нейро-и ангиопатий,
• 7. антиинфекционная терапия, деинтоксикация.

При наличии гангрены: местный туалет раны, длительная и интенсивная антибиотикотерапия, при ишемической форме (30%) — экономная резекция.

Трудовая экспертиза Прогноз сравнительно благоприятен при стабильном течении заболевания, стойкой компенсации и систематическом наблюдении. Прогноз в отношении выздоровления, как правило, неблагоприятный. Профессиональная ориентация: практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим напряжением. Запрещается работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, с химическими или механическими раздражающими воздействиями на кожу и слизистые.

Больным, получающим инсулин, противопоказаны профессии водителя, работа на высоте; профессии с ненормированным рабочим днем, командировками.

Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил.