Местные анестетики. 
Группы сложных эфиров

Кокаин (Cocainum).

Кокаин — алкалоид из листьев кустарника Erythoxylon Coca, произрастающего в Южной Америке. В связи с высокой токсичностью используется только для поверхностной анестезии. Через неповрежденную кожу и ткани зуба он не проникает, но очень легко всасывается со слизистых оболочек и раневых поверхностей, оказывая местноанестезирующее и резорбтивное действие. Применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек в виде 2−5% растворов.

Метаболизируется в основном в печени с образованием нескольких метаболитов (норобразованием нескольких метаболитов (норкокаин, экгонин и их бензойные аналоги), некоторые из них могут оказывать стимулирующее действие на ЦНС.

Кроме угнетения чувствительных нервных окончаний и волокон и торможения в них проведения импульсов оказывает влияние на ЦНС. Эффекты развиваются в нисходящем порядке. Возникает эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьшается ощущение утомления, голода, учащается сердечный ритм, суживаются сосуды, повышается АД, угнетаются секреторная и моторная функции ЖКТ, расширяется зрачок. При увеличении дозы возбуждение сменяется угнетением — смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра.

Препарат повышает чувствительность тканей к медиатору симпатической нервной системы, оказывает симпатомиметический эффект (суживает сосуды, вызывает тахикардию, уменьшает секрецию и перистальтику кишечника, расширяет зрачок). При анестезии высоковаскуляризированных тканей полости рта кокаином возможно быстрое развитие побочных эффектов: сужение сосудов головного мозга и, как следствие, обморок; общее возбуждение; головокружение; сильные головные боли; усиление спинальных рефлексов; судороги; повышение АД и быстрое его падение; аллергические реакции.

При остром отравлении кокаином необходимо уменьшить его всасывание с места введения (смывание со слизистой оболочки или раневой поверхности изотоническим раствором Nad). Если кокаин введен в ткани, для уменьшения всасывания на них кладут пузырь со льдом. При приеме внутрь для уменьшения его всасывания из пищеварительного тракта промывают желудок 0,1% раствором перманганата калия. При тяжелой интоксикации проводят управляемую вентиляцию легких или переводят пациента на искусственное дыхание. Для купирования возбуждения внутривенно вводят сибазон (диазепам) или барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал-натрий).

Кокаин вызывает привыкание и лекарственную зависимость (кокаинизм): способность возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил, устранять неприятные ощущения оказалась причиной злоупотребления этим веществом.

При повторном применении может вызвать состояние эйфории, которое сохраняется в течение 1,5−2 часов после проведения анестезии, и стать причиной возникновения кокаинизма. Эйфория сменяется состоянием абстиненции (упадком сил и депрессией). Кокаиновая зависимость сопровождается прогрессирующим снижением трудоспособности и интеллектуальной деградацией. У кокаинистов развивается только психическая зависимость, что позволяет отменить препарат сразу. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности развития лекарственной зависимости кокаин не применяется в медицинской практике.

Дикаин (Dicainum).

Синоним: тетракаина гидрохлорид.

По химическому составу представляет собой 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид.

Значительно превосходит кокаин по активности и токсичности. Легко всасывается при нанесении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохо-линэстеразой крови и печени) медленнее, чем новокаин. Одним из метаболитов является ПАБК, в связи с чем при совместном применении он ослабляет действие сульфаниламидных препаратов. Период полураспада составляет 8 секунд.

В течение 2 часов после применения полностью разрушается. Местно-анестезирующий эффект наступает медленно (через 5−10 минут) и длится до 1,5−2 часов. Действует в 10 раз сильнее и в 2−3 раза дольше, чем новокаин, но токсичнее его в 5−10 раз. В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной анестезии, не рекомендуется его использование в детской практике и при тяжелой соматической патологии. В отличие от кокаина дикаин расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает токсичность. Добавление в раствор дикаина вазоконстрикторов (0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 капле на 1 мл анестезирующего раствора) удлиняет эффект и уменьшает опасность интоксикации.

Для анестезии слизистой оболочки полости рта применяют растворы 0,25−1% концентрации, так как препарат легко всасывается, а небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного исхода. Дикаин вводят в состав мышьяковистой пасты, жидкостей для обезболивания твердых тканей зуба. Максимальная рекомендуемая доза при местном применении — 0,02 г; высшая разовая дозаОД г (3 мл 3% раствора). Для анестезии слизистых оболочек используется не более 3 мл 1% раствора с адреналином (0,1% раствор по 1 капле на 1−2 мл раствора анестетика) или эфедрином (2−3% раствор по 1 каплена 1 мл раствора анестетика). После его применения следует внимательно следить за состоянием пациента.

При использовании дикаина для поверхностной анестезии возможно развитие аллергических реакций (кожная сыпь, крапивница и др.). При передозировке наблюдается возбуждение ЦНС (беспокойство, судороги), быстро сменяемое угнетением (расстройство дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия), тошнота, рвота. В случае отравления дикаином промывают слизистую оболочку на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната, подкожно вводят аналептики (кофеин и др.). Препарат противопоказан при гиперчувствительности и у пациентов, принимающих сульфаниламидные препараты.

Леокаин (Leocainum).

Химически представляет собой стереоизомер (метастабильная B-форма) дикаина с более высокой комплементарностью к рецепто-рам-" мишеням" афферентных нервов. Имеет высокую стабильность вещества в растворе, не содержит стабилизаторов и консервантов. Концентрация раствора леокаина, изоэффек-тивная по продолжительности действия 1% раствору дикаина, составляет 0,3%. Относительная активность леокаина в 2−2,5 раза выше, а токсичность ниже, чем у дикаина.

Леокаин не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, реже дикаина вызывает аллергические реакции. В стоматологической практике используется в виде 0,3% раствора. Побочные эффекты наблюдаются редко. Возможно появление неприятных ощущений в месте аппликации препарата. Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Анестезин (Anaesthesinum).

Синоним:бензокаин.

По химическому составу является этиловым эфиром парааминобензойной кислоты.

В отличие от других местных анестетиков плохо растворяется в воде и используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). Не оказывает системного токсического действия. При хирургических вмешательствах не применяется; может использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5−20% растворы в масле или глицерине, 5−10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилен-тетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50−70% пасту анестезина.

В обычно применяемых концентрациях (2−10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основномаллергические реакции. Нанесенный на большую поверхность может всасываться и вызывать метгемоглобинемию.

Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости и у пациентов, принимающих сульфаниламидные препараты, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, снижает их антибактериальное действие.

Новокаин (Novocainum).

Синоним:прокаин.

Химический состав: р-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. По активности и токсичности в 4−5 раз уступает кокаину, что дает возможность использовать его для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для поверхностной анестезии он не применяется, поскольку плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10−20%) раздражает их. Новокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также уменьшения капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин (в концентрации 1:100 000,1:80 000,1:50 000). Плохо проникает через слизистые оболочки.

Плохо связывается с белками плазмы крови. Быстро гидролизуется в организме эстераза-ми плазмы, тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты, обусловливающей развитие аллергических реакций на новокаин, и диэтиламиноэтанола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС. 2% введенной дозы новокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 часов, 90% — в виде ПАБК в свободной или в конъюгированной форме, 8% — в виде диэтиламиноэтанола. 33% образовавшегося диэтиламиноэтанола не изменяется в организме, остальное количество подвергается биотрансформации.

Новокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Имеет рКа 8,9, поэтому гидролиз препарата идет медленно, эффект развивается через 10−20 минут. Новокаин имеет низкую жирорастворимость, не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. 2% раствор новокаина не дает пульпарной анестезии; длительность анестезии мягких тканей — от 15 до 30 минут. Добавление вазоконстрикторов увеличивает длительность действия анестетика до 60 минут.

Прибавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 5−10 мл раствора анестетика. Кроме того, новокаин применяется для так называемых «блокад» при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т. д. При обкалывании раствором новокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5−2% раствор новокаина вводят при лечении невралгий, парестезии, заболеваний па-родонта.

После всасывания оказывает преимущественно угнетающее воздействие на нервную систему: снижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга и возбудимость миокарда; угнетает висцеральные и соматические полисинаптические спинальные рефлексы; оказывает ганглиоблокирующее действие, тормозит образование ацетилхолина; оказывает антиаритмическое, спазмолитическое, анальгезирующее (блокада интерорецепторов), противошоковое, противозудное действие, улучшает микроциркуляцию. При одной и той же общей дозе токсичность препарата повышается с увеличением концентрации его раствора. В больших дозах может вызывать судороги, нарушает нервно-мышечную передачу; уменьшает высвобождение ацетилхоли-на из окончаний двигательных нервов. Длительность анестезии зависит от типа и техники анестезии, концентрации анестетика и индивидуальных особенностей пациента. Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора —500 мг.

Сравнительно малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, ги-потензия, учащение пульса, коллапс, аллергические кожные реакции, стоматиты, отек Квинке и даже анафилактический шок. Поэтому при сборе анамнеза следует обратить внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков, близких к новокаину по структуре (анестезина, дикаи-на), поскольку к ним может быть перекрестная аллергия. Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, так как одним из его метаболитов является парааминобен-зойнаякислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкурентном антагонизме с парааминобензойной кислотой.

По мере увеличения концентрации токсичность возрастает, появляется головокружение, парестезии, двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги, одышка, коллапс, высыпания на коже, отеки. При отравлениях применяют искусственное дыхание, вдыхание карбогена, при судорогах вводят внутривенно барбитураты кратковременного действия, при коллапсе — внутривенно капельно кровезаме-няющие жидкости.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстера-зы, миастения, гипотензия, лечение сульфаниламидами, гнойный процесс в месте введения. С осторожностью — при тяжелых заболеваниях сердца, печени и почек. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: атропина сульфат и ингибиторы МАО усиливают анестезирующее действие новокаина, новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств, уменьшает бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов. Растворы новокаина имеют короткий срок хранения.