Инсульт. 
Наиболее частые неотложные состояния

Геморрагический инсульт

К геморрагическим инсультам относят кровоизлияния в вещество мозга и в подоболочечные пространства (субарахноидальное, эпии субдуральное). Наблюдаются сочетанные формы кровоизлияний: субарахноидально-паренхиматозные, перенхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-вентрикулярные.

Этиология: при гипертонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся артериальной гипертензией и др.

Вероятность развития инсульта при АД выше 200 мм рт. ст. в 13 раз больше чем при АД до 140 мм рт. ст.

Локализация: чаще всего кровоизлияния развиваются в области подкорковых узлов (латерально от внутренней капсулы и медиального сплетения) — 66%, мозжечок — 10%, мост — 5%.

Патогенез: 1) кровоизлияние типа гематом (85%) сопровождается образование полости содержащей жидкую кровь или сгустки. Основной механизм — разрыв патологически измененного сосуда. Вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки возникает субэндотелиальная серозная инфильтрация, которая сопровождается транссудацией. Острый внутристеночный отек приводит к аневризматическому расширению сосуда и его разрыву — этот вариант развития кровоизлияния составляет 85% случаев развития геморрагического инсульта (рексисный механизм). Образование гематомы идет путем раздвигания кровью вещества мозга за счет резервных пространств (желудочки, подпаутинное пространство). В 85% случаев — кровь прорывается в желудочки.

• 2) Кровоизлияние типа геморрагического пропитывания (чаще в таламусе) — 15% случаев. Возникает в результате слияния мелких очагов кровоизлияний, появившихся путем диапедеза из мелких сосудов.
• 3) разрыв врожденных аневризм — субарахноидальное кровоизлияние — базальная поверхность мозга, латеральная борозда.

Клиника: развивается внезапно, чаще днем, в период активной деятельности (очень редко в покое, во время сна).

Патоморфология: очаги кровоизлияний чаще всего возникают в бассейне средней мозговой артерии. При кровоизлиянии типа гематомы в области капсулы, подкорковых узлов возникает полость заполненная кровью; в случае кровоизлияния типа диапедеза — очаг возникает вследствие слияния множественных мелких очагов.

Локализация кровоизлияний в области подкорковых узлов связана с особенностями кровоснабжения этой зоны: стриарные артерии отходят от средней мозговой артерии под прямым углом, не имеют анастомозов, коллатерального кровообращения — поэтому не обеспечивается амортизация внезапных повышений АД, из-за этого в этих сосудах чаще развиваются дегенеративные изменения стенок — разрыв. Есть и другая точка зрения — эта зона (подкорково-капсулярная) граница двух артериальных систем с разным давлением, которые не анастомозируют друг с другом (поверхностные корковые артерии и глубокие ветви средней мозговой артерии).

Различают латеральные (40%), медиальные кровоизлияния (в зрительный бугор — 10%), смешанные — 16%, белое вещество полушарий, мозжечок (6−10%), ствол — 5%.

При значительных кровоизлияниях возникает отек мозга, что приводит к дислокации с вклинением его в тенториальное отверстие, что сопровождается вторичным кровоизлиянием в ствол и чаще всего приводит к смерти.

Симптомы: общемозговые — головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, от оглушения до комы, при оглушении может быть двигательное возбуждение, гиперемия лица. Очаговые — наиболее частый очаговый симптом гемиплегия с центральным парезом лица и языка, гемигипестезия и гемианопсия.

возможно изменение тонуса приступообразного характера — горметония (короткие приступы тонических сокращений мышц парализованных конечностей) — особенно при прорыве в желудочки.

первые часы в мышцах развивается гипотония (которая сменяется гипертонией через несколько часов, а иногда дней), «рука падает как плеть» .

через несколько часов (или на следующий день) развивается менингеальные симптомы (Кернига на не парализованной стороне, отсутствие Кернига на стороне паралича — один из критериев определения стороны паралича) повышение температуры тела до 37−40 С, особенно при близости очага к гипоталамусу, лейкоцитоз, повышение сахара, гиперемия лица симптом паруса (надувание щеки на стороне паралича), плавающие движения глаз, расширение зрачков на стороне паралича, парез взора-смотрит на парализованные конечности расстройство дыхания (клокочущее), сердечной деятельности, стволовые расстройства гемморагии глазного дна, отек сетчатки.

Состояние больных при кровоизлиянии очень тяжелое, особенно при кровоизлиянии в ствол, мозжечок (больные с этой локализацией не выживают). Если больной выживает, то постепенно восстанавливается сознание, появляются корнеальные и сухожильные рефлексы. Общемозговые симптомы регрессируют и на первый план выступают очаговые.

Так как чаще всего кровоизлияние происходит в зоне внутренней капсулы, то очаговые складываются из капсуляр6ной гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии + VII, XII ЧМН. При повреждении левого полушария — афазии, правого — апракто-агностический синдром, нарушение схемы тела. Затем появляются движения, сначала в руке, затем в ноге. Резко повышается тонус — поза Вернике-Манна. Изменяется чувствительность от анестезии до гипестезии.

Течение: летальность от 75 до 95%. До 45% умирает в первые сутки, остальные в течение 1−2 недель.

Лечение: уложить в постель, придать голове возвышенное положение, приподнять головной конец кровати. Лечение направлено на нормализацию витальных функций, остановку кровотечения и отека мозга. После решения этих задач — по возможности удаление гематомы (противопоказание — злокачественная АГ, нарушение жизненно важных функций организма).

освободить дыхательные пути — отсосы, ротовые и носовые воздухоотводы, вдыхание кислорода с парами спирта охлаждение головы (пузырь со льдом), снижение температуры при t > 39 C, анальгин, лед на область крупных сосудов снижение АД — фуросемид, ганглиоблокаторы (при АД выше 200 мм рт. ст.).

препараты повышающие свертываемость крови — 5% раствор аминокапроновой кислоты, викасол — 2,0−1%.

отек мозга — фуросемид, маннит (1 г на 200 мл физраствора) восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия — 30 мл на 1 кг в сутки.

Хирургическое лечение: при латеральных гематомах в первые сутки (летальность при хирургическом лечении снижается с 80% до 45%).

Внутримозговые гематомы — в молодом возрасте (20 — 30 лет) — врожденные аневризмы (формируются на 5 неделе внутриутробного развития) или ангиомы. Возникают среди полного здоровья, чаще всего в белом веществе полушарий могза. Иногда могут предшествовать головные боли по мигренозному типу (у 15% процентов больных) или эпиприступы, чаще диксоновского типа, реже — генерализованные.

Клиника: внезапная потеря сознания, рвота, начинают появляться очаговые симптомы, которые постепенно нарастают, затем расстройство сознания.

Лечение — хирургическое.