Виды гриппа. 
Грипп: симптомы, лечение, профилактика

• — Птичий грипп
• — Свиной грипп
• — Козий грипп
• — Вирус гриппа H5N1
• — ОРВИ
• — Противовирусные препараты
• — Вакцина для профилактики гриппа

Для профилактики сезонных острых респираторных вирусных инфекций используются три основных подхода: вакцинация, использование индукторов интерферона и препаратов интерферона. Обсуждается эпидемиологическая эффективность различных методов профилактики.

Проблема профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в настоящее время представляется весьма актуальной в виду исключительно высокого уровня заболеваемости. Всплески числа инфицированных и заболевших ОРВИ обычно носят характер сезонных эпидемий, что приводит к значительным экономическим потерям. Высокий уровень заболеваемостью ОРВИ связан с исключительной легкостью распространения вирусов в скученных коллективах людей (на работе, в транспорте, внутри семьи и т. д.) и практически полным отсутствием возможностей профилактики распространения вирусов через воздух. В наибольшей степени подвержены сезонной заболеваемости ОРВИ лица из так называемых групп риска: дети, пожилые, больные с различными видами иммунодефицитов, бронхолегочными заболеваниями, болезнями почек, сахарным диабетом, раком, гемофилией и др. [18]. В настоящее время разработаны, в основном, симптоматические методы лечения ОРВИ; исключение составляют препараты интерферонов и ингибиторы включения вируса в клетку (римантадин, арбидол). В 1960;80 гг. наблюдалось тенденция к использованию антибиотиков (в первую очередь, макролидного ряда), для лечения ОРВИ, которая не только не увенчалась успехом, но и привела к появлению большого числа резистентных микроорганизмов. Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется профилактике ОРВИ.

Профилактика ОРВИ может вестись по трем основным направлениям:

1. Вакцинация. 2. Использование иммуномодуляторов и индукторов интерферонов. 3. Применение препаратов интерферонов. Заметим, что последнее направления профилактики также может быть использовано для патогенетически обоснованной терапии ОРВИ.

Вакцинация Вакцинация проводится только против определенных (заранее известных) штаммов возбудителей ОРВИ. Несмотря на то, что современные вакцины содержат несколько штаммов вирусов, она оказывается неэффективной вначале эпидемии, когда не установлены актуальные штаммы, вызвавшие эпидемию. Также она оказывается неэффективной в случае, если наблюдается мутация вируса. Кроме того, для того, чтобы вакцинация оказалась эффективной, необходимо ее проведение за 2−3 недели до начала эпидемии. Существенным ограничением для проведения вакцинации является детский возраст (обычно до 7 лет), беременность и лактация, гиперчувствительность к компонентам вакцин и иммунодефициты. Между тем, на сегодняшний день вакцинация считается наиболее эффективным и безопасным методом профилактики ОРВИ не только у людей, но и у животных. В настоящее время разработаны как инъекционные, так и интраназальные виды вакцин. Эффективность применения вакцин двух видов примерно равна и составляет более 90% [32]. Во многих странах мира вакцинация против сезонных эпидемий включено в государственные медицинские программы.

Интересно отметить, что вакцинация обладает не только пассивным действием на иммунитет, как это полагали раньше, но активно стимулирует выработку антител против вируса-возбудителя, по-видимому, оказывая праймирующее (подготовительное) действие. Причем этот эффект наблюдается не только у здоровых лиц, но и у людей из групп риска [18]. Показано, что профилактическая вакцинация против ОРВИ более оправдана с экономической точки зрения, чем последующее лечение. Так, в результате широкого эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, обнаружено, что стоимость вакцинации составляет 141 финскую марку (фм) на 1 человека. Заболеваемость среди вакцинированных составляет примерно 5%, не подвергшихся вакцинации — 47%. В случае, если после вакцинации человек заболевает, то его лечение обходится в среднем в 1183 фм. Если заболевает невакцинированный человек, то его лечение стоит примерно в 5,3 раз дороже (6270 фм). Разница в стоимости лечения лиц, подвергшихся и неподвергшихся вакцинации, вероятно, связана с отмеченной выше стимуляцией иммунитета под влиянием иммунизации. Показано, что проведение вакцинации позволяет снизить не только вероятность инфицирования в период эпидемии, но и вероятности возникновения сердечных осложнений в случае инфицирования [40], уменьшить число летальных исходов от ОРВИ [36].

ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ Средства для иммуномодуляции наиболее широко представлены на фармакологическом рынке РФ; существующие препараты можно разделить на три основные группы:

витамины и микроэлементы;

индукторы интерферона;

другие.

Препараты витаминов и микроэлементов обладают общестимулирующим и иммуномодулирующим действием. При этом могут быть использованы как монопрепараты витаминов и микроэлементов, так и их комплексы. Двойные слепые плацебо-контролируемые испытания показали что введение цинка (10 мг в день в виде сульфата, 6 дней в неделю в течение 6 мес) в структуру питания 100 детей в Эпиофии в возрасте от 6 до 12 мес уменьшало число эпизодов ОРDB. Многоцентровое исследование о возможном влиянии селена на число респираторных заболеваний у недоношенных детей проводилось в Новой Зеландии. Обследовано 534 девочки, рожденные с весом до 1,5 кг, с первой недели жизни до первой менструации. Селен назначали в дозе 7 мкг/кг/день парентерально в младенческом возрасте или 5 мг/кг/день орально в старшем возрасте. Описано увеличение содержания селена и глютатионпероксидазы в плазме крови в группе, принимавшей селен по сравнению с плацебо-группой. При этом в раннем возрасте низкое содержание селена было связано с повышенным риском смерти из-за вирусных респираторных заболеваний. В многоцентровом исследовании, проводившемся в США течение 2 лет, доказано, что ежедневное назначение даже половины рекомендуемой дозы цинка и селена пожилым людям существенно снижает заболеваемость ОРВИ. Многоцентровое исследование SU.VI.MAX (SUpplementation en Vitamines et Mineraux AntiOxidant Studi), проведенное во Франции, включало в себя наблюдение в течение 8 лет за 12 735 людьми. Обследованы женщины в возрасте 35−60 лет и мужчины — 45−60 лет. Исследуемые каждый день получали МЭ селен- 100 мкг, цинк-20мг и антиоксидантные витамины С-120 мг, Е-30 мг, b-каротин — 6 мг (100−300% от рекомендуемой дозы). Показано, что назначение микроэлементов с витаминами снижало риск развития ОРЗ и ОРВИ. Аналогичный результат был получен в многоцентровом исследовании MIN.VIT.AOX. Необходимо отметить, что для того, чтобы проявились иммуномодулирующие эффекты микроэлементов и витаминов, необходимо их длительное применение. Так, в исследовании SU.VI.MAX значимое снижение заболеваемости ОРВИ наблюдалось только через 6 мес. после приема витамино-минеральных комплексов.

Индукторы интерферона. В настоящее время двойные слепые плацебо-контролируемые испытания установили эффективность применения нескольких низкомолекулярных индукторов интерферона — амиксина, циклоферона, бендазола и дипиридамола. При этом последние два препарата изначально имели показания к применению в качестве вазодилатаров. Несмотря на то, что многие вазодилататоры потенциально являются индукторами интерферона, клиническая эффективность их применения не подтверждена. Индукторы интерферона представляются одними из наиболее перспективных препаратов для профилактики сезонных эпидемий ОРВИ. Это связано с тем, что они «включают» естественные механизмы противовирусной защиты, которые сохраняются даже после применения этих препаратов. Амиксин и циклоферон — сходные индукторы биосинтеза интерферона, при этом первый является преимущественным индуктором биосинтеза интерферона-alfa/betta Т-клетками, а второй — интерферона-alfa В-клетками. Двойные слепые плацебо-контролируемые испытания показали клиническую эффективность препаратов, которая в случае профилак-тики ОРВИ достигает 80%. Бендазол (дибазол, глиофен) потенцирует образование интерферона. Двойные слепые плацебо-контролируемые испытания показали, что профилактический прием бендазола оказывается эффективным в более чем в 80% случаев для профилактики сезонных эпидемий ОРВИ [10]. В настоящее время правительством г. Москвы всем школьникам города раздается бендалоз в период эпидемиологических вспышек ОРВИ для профилактики заболеваемости. Ограничения к применению бендазола: пожилой возраст, индивидуальная непереносимость препарата. Дипиридамол (курантил, персантил, парседил, аподипиридамол) является индуктором интерферона как in vitro, так in vivo. Плацебо-контролируемые испытания показали, что препарат эффективен в более, чем в 90% случаев для профилактики в период эпидемий ОРВИ. Несмотря на то, что эффективность профилактического применения дипиридамола выше, чем у бендазола, препарат имеет существенные ограничения к применению: детский возраст (до 12 лет), беременность, кормление грудью из-за отсутствия данных о безопасности применения в этих группах, индивидуальная непереносимость препарата. Длительное время полагали, что дипиридамол может вызывать синдром коронарного обкрадывания у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). В настоящее время доказано, что коронарное обкрадывание может развиваться только при внутривенном введении препарата, а не парентеральном, используемом для профилактики ОРВИ. Однако осторожность при назначении дипиридамола лицам с ИБС необходима.

Препараты интерферона Интерфероновая система является естественной защитной системой организма. Ее основная роль — ингибирование репликации вирусов. Тем самым интерфероновая система противостоит вирусным инфекциям. Однако помимо противовирусной функции, интерфероновая система имеет и целый ряд других: регуляторная, нейромодулирующая и др. Достаточно часто наблюдается супрессия выработки интерферона, приводящая к пониженной сопротивляемости вирусным инфекциям, к их частым рецидивам. Даже среди популяции условно здоровых жителей г. Москвы до 20% имеют продукцию интерферона ниже нормы. Существует несколько причин уменьшения биосинтеза интерферона: генетические (II группа крови, синдром Дауна), стресс, недостаток витаминов и/или микроэлементов и др. Назначение препаратов интерферонов в случае сниженной естественной продукции этого цитокина играет роль заместительной терапии, что может быть использовано как для профилактики, так и для лечения сезонных эпидемий ОРВИ вне зависимости от штамма вируса, вызвавшего эпидемию, что выгодно отличает препараты интерферонов от вакцин, которые эффективны только против конкретных штаммов. Изначально в клинической практике применялся человеческий лейкоцитарный интерферон. Однако использование интерферона, полученного в культуре клеток человека, даже при использовании самых совершенных систем контроля не может позволить со 100% вероятностью гарантировать, что полученный препарат не содержит вирусы иммунодефицита человека, гепатитов В, С, D и др. Кроме того, несмотря на высокоэффективные методы отчистки получаемого сырья, полностью избавиться от баластных белков невозможно. Поэтому препараты человеческого лейкоцитарного интерферона потенциально являются сильными аллергенами.

Между тем, сам интерферон не является аллергеном. Поэтому, в связи с развитием генной инженерии, в последние годы чрезвычайно широко используются препараты рекомбинантного интерферона. Строгим противопоказанием к применению этих препаратов являются аутоиммунные заболевания. При беременности и кормлении грудью рекомбинантные интерфероны применяют с осторожностью. Доказано, что при интраназальном применении интерфероны поступают в кровь и проходят через гематоэнцефалический барьер, то есть при интраназальном применении интерфероны оказывают как местное, так и центральное действие, что позволяет не только мобилизовать противовирусную защиту со стороны иммунной системы, но и активировать центральную нервную и эндокринную систему так, чтобы изменить метаболизм по пути, оптимальному для борьбы с вирусной инфекцией.

В качестве средства профилактики ОРВИ интерфероны относятся к мерам экстренного применения. Если для того, чтобы проявился эффект вакцинации или иммуномодуляторов, необходимо время, то препараты интерферонов могут быть использованы сразу же после контакта с больным ОРВИ или же при первых симптомах заболевания. Даже в случае, если появились первые симптомы ОРВИ, интраназальное применение интерферонов позволяет избежать манифестации заболевания более, чем в 80%случаев.

Выявлено, что у детей профилактическое применение интраназальное применение препаратов интерферонов оказалось более эффективным для профилактики гриппа, чем вакцинация. При этом многие дети имели противопоказания к проведению вакцинации. Обнаружено, что наибольшая вероятность заражения ОРВИ — внутри семьи, при постоянных бытовых контактах. Членам семьи, в которой был один человек с ОРВИ, рандомизированно (при первых признаках простуды) назначали интраназально интерферон или плацебо 2 раза в день в течение 2 дней. Показано, что в группе, получавшей плацебо, число лиц с клинической манифестацией ОРВИ оставило более 55%, тогда как среди принимавших интерферон — менее 13%. В аналогичном исследовании, проведенном Hayden F.G. и соавт. показано, что эффективность применения плацебо для предотвращения ОРВИ составляет 39%, интерферона — 79%. Здоровых добровольцев заражали риновирусом. Рандомизировано назначали интерферон или плацебо в течение 4 дней. Применение интерферона позволило предотвратить развитие заболевания в 90% случаев, плацебо не имело никакого эффекта. Четырехнедельное применение интерферона в период эпидемии позволило уменьшить заболеваемость ОРВИ более, чем на 75% по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Двухмесячное профилактическое интраназальное применение интерферона (с момента начала эпидемии ОРВИ) оказалось эффективным в 76% случаев. Однако следует заметить, что столь длительное применение препаратов интерферонов нежелательно, так как выработка интерферона в организме контролируется механизмом отрицательной обратной связи. Поэтому длительное введение экзогенного интерферона приводит к угнетению выработки эндогенного. Показано, что по окончании месячного интраназального применения интерферона ОРВИ у человека наблюдается еще более глубокий иммуноинтерферонодефицит, чем до ее начала, что сопровождается пониженной сопротивляемостью вирусным инфекциям. Поэтому оптимально использовать препараты интерферонов до 5 дней. При необходимости курс можно повторить. В последние годы на фармакологическом рынке РФ появились препараты рекомбинантного интерферона-alfa2. Их профилактическая эффективность составляет 87%, что существенно больше, чем у человеческого лейкоцитарного интерферона. Показано, что рекомбинантный интерферон-alfa2 также эффективен для лечения ОРВИ: сокращает сроки клинического выздоровления больных, уменьшает степень выраженности симптомов заболевания.