Бронхообструктивный синдром. 
Основные клинические синдромы при заболеваниях легких

Бронхообструктивный синдром (синдром бронхиальной обструкции) проявляется тяжелым продуктивным, реже непродуктивным кашлем, а также симптомами закономерно развивающихся последствий длительного его существования — признаками эмфиземы легких. В основе клинических проявлений бронхообструктивного синдрома лежат нарушение бронхиальной проходимости, связанные с ним затрудненная и неравномерная вентиляция (преимущественно за счет ограничения скорости выдоха) и увеличение остаточного объема легких. При истинном синдроме бронхиальной обструкции речь идет об изменении проходимости мелких бронхов (их называют в связи с этим «ахиллесовой пятой» бронхов). Нарушение проходимости мелких бронхов возникает чаще всего в связи с воспалением и отеком слизистой оболочки бронхов (хронический бронхит, аллергический компонент), бронхоспазмом, обычно с отеком слизистой оболочки (бронхиальная астма), реже — при диффузном перибронхиальном фиброзе, сдавливающем бронхи извне.

Хронический бронхит наиболее часто приводит к развитию необратимых воспалительно-рубцовых изменений мелких бронхов и представляет основу хронической обструктивной болезни легких, главными клиническими признаками которой являются следующие:

• 1. кашель с густой и вязкой мокротой;
• 2. клинические и функциональные признаки обструкции дыхательных путей;
• 3. нарастающая одышка;
• 4. развитие «легочного сердца» (cor pulmonale), терминальной дыхательной и сердечной недостаточности.

Курение сигарет — наиболее частый этиологический и поддерживающий прогрессирование болезни фактор. Благодаря частоте цианоза и сердечной недостаточности больных с хроническим обструктивным бронхитом описывают как «синих отечников». При этом варианте обструктивного синдрома вслед за воспалительным отеком слизистой оболочки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению парциального давления кислорода и повышению парциального давления углекислого газа — гипоксемии и гиперкапнии, возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия малого круга кровообращения. Формируется легочное сердце, декомпенсация которого проявляется периферическими отеками.

Другой распространенной причиной хронической обструктивной болезни легких является обструктивная эмфизема, при которой цианоз обычно не выражен, больных называют «розовыми пыхтельщиками». В этом случае также отмечается бронхиальная обструкция, но она особенно проявляется на выдохе, когда имеется спадение бронхиол при потере эластических свойств альвеол, с чем связаны увеличение объема альвеол, уменьшение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови (в отличие от первого варианта сохранение вентиляционно-перфузионных отношений) и нормальный ее газовый состав. Курение при эмфиземе легких является основным этиологическим фактором, хотя у некоторых больных причиной болезни могут быть вдыхание загрязнителей воздуха и дефицит a-1-антитрипсина.

Чаще всего хроническая обструктивная болезнь легких — это сочетание указанных состояний, что делает бронхообструктивный; синдром очень распространенным, а, учитывая серьезность последствий, своевременное выявление синдрома и обусловливающих его болезней, их лечение, а главное — профилактиа представляют чрезвычайную важность.

Поскольку при бронхообструктивном синдроме объективных симптомов значительно меньше, чем при других больших легочных синдромах, следует отметить чрезвычайное клиническое значение кашля не только как жалобы больного и признака поражения бронхов, но и как фактора, усугубляющего изменения легочной паренхимы при синдроме бронхиальной обструкции. Основные признаки данного синдрома — это симптомы его осложнения, рсимптомы эмфиземы легких, которые описываются ниже. Но все же имеются признаки нарушенной бронхиальной проходимости как таковой. К ним в первую очередь относятся выявляемые с ьпомощью аускультации — жесткое везикулярное дыхание с удлинением выдоха, хрипы, причем по особенностям хрипов можно судить не только о степени сужения бронхов, но и об уровне обструкции. Важный аускультативный показатель бронхиальной обструкции — нарушение соотношения вдоха и выдоха, появление удлиненного грубого выдоха. Наконец, большое клиническое значение для обнаружения нарушенной бронхиальной проходимости имеют показатели функции внешнего дыхания, особенно скоростные, в частности с использованием формированного выдоха (упомянутая выше проба Тиффно и др.).