Случайно выявленные опухоли надпочечников: диагностика и хирургическая тактика

Опухолевые поражения надпочечников длительное время считались относительно редко встречающимися заболеваниями. Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики (УЗИ, KT, MPT), и их совершенствование (появление УЗ-датчиков с высокой разрешающей способностью, цветного допплеровского картирования, спиральной и мультиспиральной KT и т. д.) значительно повысило частоту выявления заболеваний, которые ранее диагностировали на поздних стадиях или выявляли случайно на аутопсии. Наступление и расцвет эры лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников — так называемых инциденталом (Ветшев П.С., 1998, 1999; Калинин А. П., 2000, 2004; Майстренко H.A., 2001; Reinske М., 1992). Хорошо известно, что под «инциденталомой» (от лат. «incidens» или англ. «incident» — случай, случайность, побочное обстоятельство) понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно в основном при KT, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями (Ветшев П.С., 1998; Clark О.Н., 1997; Kloos R.T., 1995). По разным данным, при KT инциденталомы выявляют в 0,3−4,36% наблюдений (Clark 0: Н., 1997; Glazer H.S., 1982; Kloos R.T., 1995; Linos D.A., 1996; Rothmund M., 2000; Siren J., 1993), а при аутопсии — в 1,4−8,7% (Abecassis M., 1985; Bondanelli M., 1997; Caplan R.H., 1994; Copeland P.M., 1984; Hedeland H., 1968; Herrera M.F., 1991). До 1974 года в мировой литературе было описано всего 178 наблюдений клинически «немых» адренокортикальных опухолей, диагностированных прижизненно. С начала 80-х годов XX века, по образному выражению некоторых авторов (Grifin G.T., 1994), в мире развертывается настоящая «эндокринная эпидемия», обусловленная указанными выше причинами.

Постоянно увеличивающееся число пациентов с инциденталомами надпочечников ставит перед клиницистами все новые и новые вопросы, многие из которых остаются нерешенными до сих пор.

Вместе с тем, для самих пациентов, которые нередко считают себя практически здоровыми людьми, случайно выявленная опухоль надпочечника коренным образом меняет весь образ жизни, зачастую превращаясь в «трагическую случайность», влекущую за собой ряд диагностических (в т.ч. инвазивных) и лечебных мероприятий.

Тактика ведения таких пациентов представляет собой актуальную проблему для врачей различных специальностей, широко обсуждаемую на страницах медицинской печати. Несмотря на обилие публикаций, по-прежнему отсутствует единый общепринятый алгоритм обследования пациентов с инциденталомами, не определено место различных инструментальных методов диагностики (УЗИ, KT, MPT, ангиографии, сцинтиграфии, ТАБ) в топической и дифференциальной диагностике инциденталом, определении характера опухоли. Кроме того, в литературе отсутствуют работы, содержащие комплексную сравнительную оценку сочетанного применения диагностических методов исследования. В связи с этим весьма важной является задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера поражения надпочечников.

До сих пор отсутствует единое мнение о подходах к лечению пациентов с инциденталомами, четко не определены показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению. Некоторые авторы (Barry М.К., 1998; Hensen J., 1999; Siren J., 2000 и др.) больше склоняются к динамическому наблюдению за пациентами, объясняя это незначительной частотой обнаружения злокачественных опухолей среди инциденталом, их низкой тенденцией к росту и к появлению гормональной активности. Другие же (Linos D.A., 1996; Майстренко H.A. и соавт., 2001; Щетинин В. В. и соавт., 2002 и др.) призывают к более активной хирургической тактике. Всплеск оперативной активности по отношению к инциденталомам в последние годы связан прежде всего с развитием видеоэндоскопической и миниинвазивной хирургии надпочечников.

В литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные отдаленным результатам хирургического лечения инциденталом, а также результатам длительного (более 3-х лет) динамического наблюдения. Отсутствуют работы, посвященные сравнительной оценке результатов хирургического лечения и динамического наблюдения, что представляется особенно важным, учитывая неоднозначные подходы к лечению этой категории пациентов.

Именно такие исследования, основанные на принципах доказательной медицины, могли бы пролить свет на правильную тактику ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.

Таким образом, отсутствие единых подходов к лечению пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников, число которых постоянно возрастает, наличие единичных работ, посвященных отдаленным результатам хирургического лечения или динамического наблюдения, отсутствие единого оптимального диагностического алгоритма для этой категории пациентов обусловливают актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Цель исследования. На основании изучения информативности различных инструментальных методов исследования, отдаленных результатов хирургического лечения или динамического наблюдения больных с инциденталомами, выработать оптимальный диагностический алгоритм обследования и рациональную тактику лечения этой категории пациентов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) инциденталом.

2. Выработать рациональный диагностический алгоритм для пациентов с инциденталомами.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и динамического наблюдения пациентов с аденомами надпочечников.

4. Определить показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению этой категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе впервые произведена комплексная оценка информативности различных инструментальных методов (УЗИ, ЬСТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) в дифференциальной диагностике инциденталом, разработан оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм, способствующий максимально точному установлению клинического диагноза на дооперациониом этапе.

Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения гормонально-неактивных аденом надпочечников и длительного динамического наблюдения пациентов с этими опухолями. На основании этого уточнены и сформулированы показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению, что в целом позволило оптимизировать лечебно-диагностическую тактику у пациентов с инциденталомами.

ВНЕДРЕНИЕ.

Дифференциально-диагностический алгоритм внедрен в практику клиники Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры Факультетской хирургии № 1 ММА им. И. М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научной конференции кафедры Факультетской хирургии № 1 и клиники Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова 3 февраля 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 118 зарубежных.

выводы.

1. В дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников наиболее информативна КТ, ее чувствительность и специфичность для различных типов опухолей составляют 85,7−100% и 92,9−100% соответственно. МРТ демонстрирует наибольшую чувствительность и специфичность (достигающую 100%) при «немых» феохромоцитомах. Чувствительность и специфичность других методов диагностики (УЗИ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) уступают КТ и МРТ.

2. Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм позволяет на дооперационном этапе поставить диагноз, совпадающий с морфологическим в 93,8% наблюдений, и обоснованно формулировать показания и противопоказания к операции.

3. Оперативное лечение пациентов со светло клеточными аденомами надпочечников в большинстве наблюдений (97,4%) не приводит ни к клиническому улучшению течения артериальной гипертонии, сахарного диабета, ни к регрессу гормональных нарушений в отдаленные сроки после операции. Оперативное лечение пациентов с темнои смешанноклеточными аденомами приводит к улучшению течения артериальной гипертонии, устранению гормональных нарушений, являясь патогенетически оправданным.

4. Хирургическое лечение показано при выявлении признаков злокачественного роста, подозрении на «немую» феохромоцитому, миелолипомах и кистах более 4 см в диаметре, автономной секреции гормонов опухольюаденомах плотностью более 20 ед.Н. размером >3 см или <3 см, но при увеличении в размерах >1 см/год (0,5 см/полгода) — при аденомах плотностью менее 20 ед.Н. диаметром >4,5 см и при росте >1 см/год. В остальных клинических ситуациях показано динамическое наблюдение.

5. Многолетнее динамическое наблюдение пациентов со светлоклеточными аденомами (плотностью менее 20 ед.Н.) безопасно, поскольку они характеризуются отсутствием либо низкой тенденцией к росту (примерно 1 мм/год) и не меняют своих характеристик при длительном существовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. КТ при первичном специализированном обследовании необходимо проводить с внутривенным контрастированием. При невозможности провести внутривенное усиление, для более полной оценки внутренней структуры опухоли КТ целесообразно сочетать с УЗИ, которое наиболее информативно при кистозных поражениях и наличии жидкостного компонента в опухоли. При подозрении на «немую» феохромоцитому целесообразно проведение МРТ, чувствительность и специфичность которой для этих опухолей превосходят все остальные методы, в т. ч. сцинтиграфию.

2. Ключевую роль при первичном специализированном или повторном обследовании пациентов играют КТ и УЗИ. При подозрении на инвазию опухоли в сосуды целесообразно проведение ангиографии, информативность которой превосходит МСКТ и МРТ. Показания к проведению ТАБ ограничены дифференциальной диагностикой между первичными и вторичными (метастатическими) новообразованиями надпочечников.

3. Сочетание признаков, позволяющих с достаточной степенью точности диагностировать темноили смешанноклеточную аденому включает: короткий анамнез артериальной гипертонии (несколько лет), неоднородность структуры опухоли, плотность более 20 ед.Н. при КТ или высокое значение ОИС на МРТ, положительную дексаметазоновую пробу, а также — относительно быстрое увеличение размера опухоли (более 1 см/год).

4. К признакам злокачественного роста относятся: неровные нечеткие контуры опухоли, неоднородная структура, наличие кальцинатов, неравномерное накопление контрастного препарата.

5. Динамическое наблюдение целесообразно осуществлять по следующей схеме. КТ проводят через 6 и 12 месяцев после первичного обследования, при этом внутривенное контрастирование не обязательно. В дальнейшем, при отсутствии динамики и хорошо определяемой при УЗИ опухоли, наблюдение осуществляют с помощью этого метода. Исследование проводят через год после очередного обследования, затем 1 раз в 2−3 года. При незначительной динамике или неопределяемой при УЗИ опухоли целесообразно использовать КТ, осуществляя контрольные исследования по той же схеме. Гормональное исследование целесообразно проводить только в первый год динамического наблюдения. В дальнейшем, при отсутствии динамики показателей и новых жалоб, исследование можно не проводить.