История болезни. 
Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения. 
Параноидная шизофрения. 
Галлюцинаторно-параноидный синдром

Основной диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения. Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Курировала студентка 5 курса.

6 группы лечебного факультета Ивашурина Е. А.

Время курации с 18.09.2010 по 28.09.2010.

Саратов 2010.

Наименование лечебного учреждения — 2 городская клиническая больница.

Группа крови — IV (AB).

Резус-принадлежность — Rh+.

Непереносимые лекарственные вещества — отсутствуют.

ФИО больного:

Пол: мужской Возраст: 32 года Профессия: не работает Образование: незаконченное среднее Адрес:

Дата поступления: 2.09.2010.

Жалобы

Больной 32 лет жалуется на раздражительность и нервозность. Со слов матери, больной стал конфликтовать с родственниками, легко аффектироваться, стал импульсивным, не мог сдерживать свои действия. Также, мать отмечает, что пациент слышит «голоса» внутри головы (часто голос матери), периодически видит «внутренним взором» картинки.

Наследственность Семейная легенда: I, 1- дедушка пробанда по отцовской линии. Умер в 72 года. Страдал от ИБС: нестабильная стенокардия.

I, 2- бабушка пробанда по отцовской линии. Умерла в 70 лет. Страдала шизофренией.

I, 3- дедушка пробанда по материнской линии, 80 лет. Информация о состоянии здоровья отсутствует.

I, 4- бабушка пробанда по материнской линии, 76 лет. Информации о состоянии здоровья нет.

II, 1- отец пробанда. Умер в 58 лет. Страдал ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

II, 2- мать пробанда, 55 лет. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.

III, 1- сестра пробанда, 33 года. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.

III, 2- пробанд, 32 года. Страдает шизофренией.

III, 3- брат пробанда, 29 лет. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.

Заключение

по клинико-генеалогическому обследованию:

• 1. Анализируя генеалогическое древо, можно сделать вывод о наличии в данной семье династии по ИБС, шизофрении.
• 2. Родоначальником династии по ИБС является дедушка пробанда по отцовской линии (I, 1). Родоначальником династии по шизофрении является бабушка пробанда по отцовской линии (I, 2).
• 3. Я считаю, что в ряду поколений можно проследить омоложение признака, т.к. дедушка пробанда (I, 1) страдал ИБС в 72 года, а отец пробанда (II, 1) страдал ИБС в возрасте 58 лет. Сам пробанд (III, 2) страдает шизофренией.
• 4. Я считаю, что шизофрения является для больного, как результатом воздействия наследственных факторов, так и результатом воздействия факторов внешней среды.

Anamnesis vitae.

параноидный шизофрения умственный отсталость Родился в Саратове, второй ребёнок в семье, возраст матери при его рождении 23 года, отца — 25 лет. Данные о течении беременности и родов неизвестны. С раннего возраста отставал в развитии от сверстников. Был послушным ребёнком. Пошёл в школу в 7 лет. С учёбой не справлялся, с огромным трудом окончил 8 классов, после чего бросил школу. В дальнейшем нигде не учился и не работал. Не мог найти общего языка со сверстниками. В общественной жизни класса и школы не участвовал. Увлекался физкультурой во время учёбы, однако после ухода из школы потерял к этому интерес. В юношеском возрасте бывал неопрятен, не следил за личной гигиеной. Иногда отмечалась раздражительность, в связи с чем был неоднократно госпитализирован в Саратовскую Областную Психическую Больницу (СОПБ). Всегда был эмоционально отгорожен. Выполнял работу по дому (мыл посуду, полы).

Пациент не курит, спиртные напитки, и наркотики не употребляет. В контакте с инфекционными больными не был. Туберкулёз, сифилис, венозные заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий не было. В районы, эндемичные по малярии не выезжал.

Аллергоанамнез не отягощен.

Anamnesis morbi.

Сбор анамнестических данных крайне затруднён из-за резко выраженной умственной отсталости. Со слов матери, пациент болен с 1991 года (13 лет), когда больной стал замкнутым, бросил школу, не мог найти общего языка со сверстниками. Однако к врачам не обращались. С 1992 года (14 лет) больной наблюдается у психиатра в связи с отставанием в развитии и нарушением поведения. В этом же году пациент получает инвалидность II группы. По рекомендации районного психиатра лечился в СОПБ в 1993 году (15 лет). Какие препараты принимал, пациент и мать затрудняются ответить. После выписки из стационара нелепо хихикал, разговаривал сам с собой, слышал «голоса» внутри головы, бывал часто неопрятен, не выходил из дома. В 1995 году (17 лет) был госпитализирован в ГПНД. Препараты, которые принимал, больной и мать не помнят. После выписки пациент также разговаривал сам с собой и слышал «голоса» внутри головы (чаще всего голос матери). В 2002 году (24 года) пациент вновь госпитализируется в СОПБ в связи с агрессивным поведением и возникновением конфликтов больного с родственниками. Название препаратов, которые пациент принимал в стационаре, назвать затрудняется. После выписки больной стал менее раздражителен и не конфликтовал с родственниками. Однако в 2006 году (28 лет) пациент вновь госпитализируется в СОПБ, т.к. стал более раздражительным, разговаривал сам с собой, слышал «голос своей матери» внутри головы и стал видеть «внутренним взором» картинки. Препараты, которые принимал в стационаре, пациент и его мать затрудняются назвать. После выписки больной стал более спокойным, уравновешенным, хотя по-прежнему слышал «голос своей матери» внутри головы. В январе-марте 2010 года (31 год) больной был госпитализирован в СОПБ в связи с агрессивным поведением, дома бил кулаком в стену; пациент стал более импульсивным и не мог сдерживать свои действия. Также больной по-прежнему слышал «голос матери» внутри головы и видел картинки «внутренним взором». Со слов матери, больной принимал «неогептил» и «тиорил». После выиски пациент стал более спокойным и сдержанным, менее конфликтным, но по-прежнему слышал «голоса» внутри головы. 2 сентября 2010 года пациент был госпитализирован в Городскую клиническую больницу № 2, в психиатрическое отделение с жалобами на раздражительность и нервозность. Со слов матери, больной стал конфликтовать с родственниками, легко аффектироваться, стал импульсивным, не мог сдерживать свои действия. Также, мать отмечает, что пациент слышит «голоса» внутри головы (часто голос матери), периодически видит «внутренним взором» картинки.

Status present universalis.

Телосложение астеническое, рост — 172 см, питание нормальное. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, тёплые, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек, высыпаний нет. Пальцы и ногти обычного цвета, форма их не изменена.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5-ом межреберье. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2,5 см². Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 82/мин, нормального наполнения и напряжения, равномерный, сосудистая стенка эластичная.

По данным перкуссии границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Поперечник относительной сердечной тупости = 12 см.

При аускультации — тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. Артериальное давление:

• — систолическое 130 мм.рт.ст.
• — диастолическое 80 мм.рт.ст.
• — пульсовое 50 мм.рт.ст.

Дыхательная система: При осмотре больного: носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Грудная клетка астенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, нади подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины, ЧД=26/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, регидна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких:

Подвижность нижнего края лёгкого:

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Система пищеварения: Аппетит снижен. При осмотре выявлено: слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, обложен белым налётом. Нёбные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зёв не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот не вздут, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, не напряжён, не вздут. Болезненности в эпигастральной области, в области проекции поджелудочной железы и зонах Захарьина — Геда не отмечается. Пальпация живота безболезненная. Нижний край печени пальпируется по краю рёберной дуги, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Симптом Менделя, Щёткина-Блюмберга отрицательны. Желчный пузырь не пальпируется. Нижний полюс селезёнки также не пальпируется.

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук.

При топографической перкуссии определяются нижние границы печени по Курлову по топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной — 9 см, по передней срединной — 9 см, по левой реберной дуге — 7 см).

Перкуторные размеры селезенки:

Поперечник — 4 см.

Длинник — 8 см.

Мочевыделительная система: Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии области мочевого пузыря выявляется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система: Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет живая, равномерная, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при движении глазных яблок. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет. Рефлексы: сухожильные, надкостничные, поверхностные несколько оживлены. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отсутствуют. Вазомоторные расстройства и нервные отёки отсутствуют. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофические расстройства отсутствуют.

Психическое состояние В отделении пациент держится обособленно, настороженно. На беседу приходит после первого приглашения. Лицо — амимичное; выражение — тоскливое. Порой нелепо улыбается, хихикает. Выглядит неряшливо. Контакт носит сугубо формальный характер. Фон настроения нестабильный, легко аффектируется, склонен к агрессии. К своему состоянию не критичен.

Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени). Признаков фрагментарности мышления не выявлено.

Симптомов выключения сознания не отмечено: пациент реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных или бессудорожных припадков в течение жизни не было. Эпизоды амнезий пациент отрицает.

Имеет место расстройство восприятия в виде вербальных слуховых галлюцинаций: из анамнеза известно, что пациент периодически «видит внутри головы картины», «слышит в голове голос матери». Однако, при попытке детализации ощущений пациент замыкается в себе. О времени первого появления «голосов», «картин» и каких-либо изменениях их в процессе существования пациент не сообщает. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах пациент не предъявлял.

В беседе часто отвлекается, не всегда понимает смысл заданного вопроса.

Мышление неясное, паралогичное. Имеет место неправильное толкование пословиц и метафор. Основной тип мышления у больного — конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после длительной паузы. Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом, сестрой. При беседе говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена Интеллект значительно ниже среднего уровня, словарный запас бедный, считает с трудом с ошибками. При сборе анамнеза пациент не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у пациента низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств. Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен.

Ночь спит с пробуждениями. Суицидальные мысли отрицает.

Установление синдромов по данным клинического обследования Учитывая, что у пациента имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что он периодически «видит внутри головы картины», «слышит в голове голос матери»), симптом открытости мыслей (о чем косвенно может свидетельствовать односложные ответы на вопросы, разговор тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена) данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром.

У пациента имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений).

Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами).

Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у пациента очень низкий).

Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности.

Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.

Диагноз и его обоснование Диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, обусловленная неуточненными причинами. Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (страдает умственной отсталостью с раннего возраста, является инвалидом 2 группы), психического состояния пациента (наличие у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений,), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия).

Лечение Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:

• · медикаментозная терапия,
• · формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,
• · психосоциальное воздействие
• · постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.