Психологическая диагностика и коррекция гиперактивности и дефицита внимания в детском возрасте

Анализ литературы и экспериментальное изучение позволили выделить следующие факты, описывающие современное состояние проблемы синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.

Термин гиперактивное расстройство с дефицитом внимания отражает основные признаки данного расстройства: нарушения концентрации внимания, гиперактивность (двигательная расторможенность). В современной невропатологии синдром относится к неврозоподобным состояниям. Следует отличать от неврозов и психопатий.

Распространенность синдрома в 80-х годах в разных странах мира оценивалась в пределах 2−20% в популяции детей школьного возраста. Широкий разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием единых диагностических критериев (в США — DSM, в ЕвропеICD) и специфичных методов диагностирования. С введением комплексной медико-психологической системы при выявлении синдрома распространенность стала ограничиваться 3−5-ю процентами.

Основные симптомы — дефицит внимания, двигательная расторможенность, импульсивность — возникают в 3 года, хотя еще в период новорожденности может отмечаться повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Максимальные проявления синдрома совпадают с основными этапами развития мозга: 3−10 мес., 2−4 года, 6−8 лет, 10−12 лет, 14−16 лет [14]. Ухудшение отмечается в начале школьного обучения в связи с неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Переход в среднее звено и начало полового созревания также могут отмечаться «всплеском» заболевания.

Прогноз: по окончании пубертатного периода отмечается значительное снижение гиперактивности и импульсивности. Дефицит внимания остается. 50% детей «перерастают» этот синдром, у остальных остаются признаки импульсивности и невнимания, сказываясь на профессиональной карьере и личной жизни, у 6−8% развиваются патохарактерологические признаки и асоциальное поведение.

Этиология: три группы факторов — медико-биологические (преи перинатальная патология), психосоциальные (окружение ребенка в школе и дома, материально-бытовые условия), фактор наследственной предрасположенности. Этиология носит комбинированный характер.

Патогенез:

• а) генетическая концепция — нарушения гена дофаминового рецептора и гена, отвечающего за транспорт дофамина;
• б) нейропсихологическая — нарушения моторного контроля, саморегуляции, внутренней речи, внимания и оперативной памяти;
• в) нейрофизиологическая — нарушения в префронтальной коре и базальных ганглиях;
• г) биохимическая — нарушения обмена катехоламинов.

Диагностика — комплексная. Участвуют врачи (педиатр, психоневролог), психолог, социальный педагог, классный учитель.

• 1 этап — опрос родителей и учителей об особенностях поведения ребенка, сбор данных анамнеза (вопросники, анкета) и информации о социально-бытовых условиях.
• 2 этап — психологическое обследование: тестирование интеллекта; проверка уровня развития внимания, памяти; оценка эмоциональных особенностей, двигательных функций; по показаниям проведение нейропсихологического обследования.
• 3 этап — медицинское обследование: общее и специальное (неврологическое), снятие ЭЭГ, Эхо-Эг, РЭГ, по показаниям проведение и других исследований, необходимых для дифференциальной диагностики.

Лечение мультимодальное — с участием врачей, психологов и других специалистов; включает психолого-педагогическую коррекцию (поведенческая психотерапия с преобладанием методов поддержки и вознаграждения, занятия с психологом, психотерапевтом), релаксационные методики, ежедневную двигательную активность. При тяжелой форме заболевания применяется медикаментозная терапия (психостимуляторы, антидепрессанты, нейролептики). Постоянно проводятся консультации для родителей и ребенка, как во время, так и после лечения. Учебные программы должны соответствовать индивидуальным возможностям ребенка.

В ходе исследования распространенности, факторов риска, психоэмоциональных особенностей нами были получены следующие результаты: синдром гиперактивность дефицит внимание Распространенность синдрома гиперактивности с дефицитом внимания среди детей школьного возраста составляет 7%, среди детей дошкольного возраста — 20%.

Среди мальчиков симптомы расстройства выявляются в 3 раза чаще, чем среди девочек.

Симптомы расстройства наиболее выражены в дошкольном и младшем школьном возрасте (5−10 лет).

Медико-биологические факторы играют доминирующую роль в развитии синдрома. Риск развития синдрома выше у детей, матери которых имели отягощенный акушерский анамнез, хронические заболевания до рождения ребенка, психотравму в период беременности. Риск развития синдрома достоверно выше у детей из неполных семей или семей с неспокойной психологической обстановкой. Риск развития синдрома выше, если родители ребенка имели в детстве симптомы данного расстройства.

При ГРДВ выявлено отставание в развитии когнитивных психических функций: показатели внимания, памяти и мышления ниже возрастной нормы.

При ГРДВ выявлен высокий уровень тревожности; у гиперактивных детей повышен уровень агрессии, эмоциональная устойчивость ниже нормы.

Установлена положительная корреляционная связь между нарушениями сна и симптомами расстройства.

В ходе обследования были выявлены существенные различия группы детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, как с контролем, так и с группой СДВ (см. таблицу 1 и рисунок 1).

Из таблицы видно, что уровень развития когнитивных функций в группе ГРДВ так же, как и в СДВ, не соответствует возрастной норме. Концентрация, устойчивость и распределение внимания на уровне патологии.

Низкие показатели концентрации и устойчивости свидетельствуют о слабом развитии произвольного внимания у гиперактивных детей.

Память у детей с ГРДВ развита хуже, чем в контроле. Все виды памяти, за исключением слухоречевой, находятся на уровне патологии. Характерна повышенная тормозимость слуховых следов, вследствие высокого интерферирующего влияния предыдущей деятельности.

Психомоторный темп у всех детей с ГРДВ был выше нормы и не отличался от контроля.

Сравнение показателей концентрации и скорости выполнения корректурной пробы в группе ГРДВ позволило выявить закономерность: чем выше скорость, тем больше ошибок. У детей с СДВ и в контрольной группе появление ошибок тормозило деятельность.

Резкие перепады в скорости выполнения теста и нарастание ошибок (до 20−30% от общего числа стимулов в строке) свидетельствуют о повышенной утомляемости и истощаемости нервных процессов, недостаточном контроле. Это подтвердилось также при наблюдении за работой гиперактивных детей в классе. Они торопятся и начинают выполнять задание, часто не дослушав инструкцию учителя. Увидев, что выполняют его неправильно, но не в состоянии уже переделать, бросают и начинают заниматься «своими» делами: встают во время урока, смотрят, чем занимаются другие дети, разгуливают свободно по классу, разговаривают и отвлекают соседей.

Таким образом, из-за слабой произвольной регуляции внимания и недостаточного эмоционального контроля эти дети были не в состоянии хорошо учиться.

Таблица 1.

Уровень развития когнитивных функций у детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания.

Рис. 1 Частота нарушений когнитивных функций у детей с СДВ и ГРДВ

Результаты исследования двигательной сферы у детей с СДВ и ГРДВ в сравнении с контролем представлены на рисунке 2.

Рис. 2 Частота нарушений тонкой моторики, праксиса (проба Хэда) и реципрокной координации рук у детей с СДВ и ГРДВ

Таким образом, лишь в группе ГРДВ чаще встречались нарушения тонкой моторики по сравнению с контролем. Уровень развития динамического и пространственного праксиса и реципрокной координации рук не отличался в группах детей с синдромом и контроле.

В целом, исследование детей с ГРДВ показало, что главными причинами возникновения учебных трудностей у них являются повышенная реактивность, эмоциональная неустойчивость, неумение контролировать и анализировать свою деятельность, низкая произвольная регуляция внимания и слабая мотивация. Усиление последней (устное одобрение, вознаграждение и пр.) в ряде случаев позволяло компенсировать нарушения когнитивных функций. Спокойное и доверительное отношение к ребенку снижало его импульсивность.

Психологическое обследование показало, что на фоне нормального интеллекта как дети с нарушениями внимания и гиперактивностью, так и дети с дефицитом внимания без гиперактивности имели трудности в обучении, причинами которых были низкие показатели внимания, памяти и мышления. Слабое развитие психомоторики, повышенная утомляемость и истощаемость нервных процессов препятствовали своевременному развитию школьных навыков. 1/3 детей с расстройством была не в состоянии освоить учебную программу в необходимом объеме, остальные имели слабую успеваемость. Полученные результаты соответствуют литературным данным. Учебные трудности и неудовлетворительные оценки по основным предметам мешают детям с симптомами ГРДВ закончить школу.

Гиперактивные дети особенно часто обращали на себя внимание вызывающим поведением, излишней демонстративностью, безосновательной конфликтностью. Постоянное стремление показать себя и привлечь внимание окружающих.

Вышеперечисленные особенности поведения гиперактивных детей вместе со слабым развитием внимания и памяти — основные причины низкой успеваемости в школе и трудностей социальной адаптации.

Анализ специальной литературы позволяет предположить причину выявленных отклонений в развитии высших психических функций у детей с синдромом.

Функциональные нарушения мозга, имеющие место при данном расстройстве, приводят к отклонениям в психическом развитии ребенка. Формирование функциональных психических систем происходит специфическим образом, нехарактерным для данного возраста и базируется на стихийном включении компенсаторных механизмов. Поэтому при отсутствии выраженной патологии наблюдается дефицитарное развитие ряда психических функций.

Обследование детей на первом, втором и третьем годах обучения показало, что нарушения в 98% случаях выявляются уже через полгода после поступления в школу. Переход к освоению нового для ребенка вида деятельности создает сенсибилизированные условия для психики. Возникает дефицит психических функций, затрудняющий полноценное усвоение школьной программы. Помимо этого, при условии резкого увеличения умственной нагрузки на фоне недостаточной зрелости тех или иных функций могут развиться симптомы школьной дезадаптации, что будет служить препятствием для дальнейшего развития.

С этой точки зрения становится понятной важность полного нейропсихологического обследования детей с риском развития ГРДВ и своевременное оказание им медико-психолого-педагогической помощи для предотвращения перехода функциональных отклонений в клинические формы. Диагностику и реабилитацию симптомов расстройства необходимо проводить до окончания созревания функциональных мозговых структур (до 10−12 лет) пока еще возможно включение компенсаторных механизмов.

Коррекционная работа организуется с учетом индивидуальных особенностей. У детей с СДВ она должна быть, прежде всего, направлена на повышение психомоторного темпа, развитие внимания и памяти, а у детей с преобладанием гиперактивности/импульсивности — не только на развитие когнитивных функций, но также тонкой моторики и произвольных движений, эмоционального контроля и мотивации.

• 1. Брязгунов И. П., Касатикова Е. В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей./ И. П. Брязгунов, Е. В. Касатикова. М.: Медпрактика. М, 2002. 128 с. ISBN 5−901 654−09−9.
• 2. Гиперактивные дети: коррекция психомоторного развития: Учеб. пособие для студ.высш.учеб.заведений/П.Альтхерр, Л. Берг, А. Вёльфль и др.;Под ред. М. Пассольта; Пер. с нем. В. Т. Алтухова; Науч.ред.рус.текста Н. М. Назарова.-М.:Издательский центр «Академия», 2004. 160 с. ISBN 5−7695−1661−5.
• 3. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие для студ.высш.учеб.заведений/Н.Н.Заваденко.-М.: Издательский центр «Академия», 2005. 256 с. ISBN 5−7695−2417−0.